SARS-CoV-2-ассоциированная пневмония

 

Пациент В., мужчина, 52 года, без сопутствующей патологии. Заболел остро: недомогание, озноб, повышение температуры до 38,5 °С, покашливание. В течение трех дней лихорадка до 38,5 °С, беспокоили сухой болезненный кашель, миалгии, артралгии. В связи с отсутствием улучшения самочувствия обратился к терапевту. Выполнены общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ. По результатам обследования выставлен диагноз: внебольничная пневмония в нижней доле справа, ДН0-1, среднетяжелое течение. Рекомендованы антибиотики (амоксициллин/клавуланат 1 000 мг каждые 12 ч внутрь, кларитромицин 500 мг каждые 12 ч внутрь), назначены муколитическая терапия, НПВС. 

 

В последующие дни продолжал лихорадить до фебрильных значений, отмечал некоторое уменьшение сухого кашля. Через 2 дня после обращения в поликлинику в связи с сохранением температуры и кашля на фоне проводимого лечения вызвал скорую медицинскую помощь. Бригадой СМП собран детальный эпидемиологический анамнез пациента, в том числе информация о выездах за пределы страны в течение последнего месяца. Выяснилось, что за неделю до начала заболевания пациент в течение 5 дней находился в Германии. В связи с подозрением на SARS-CoV-2- ассоциированную пневмонию доставлен в Городскую клиническую инфекционную больницу Минска. Госпитализирован в боксированное инфекционное отделение.

 

 

При поступлении в ГКИБ предъявлял жалобы на повышение температуры до 39,5 °С, общую слабость, потливость, сухой кашель. Общее состояние средней тяжести. Температура при осмотре 38,5 °С. Ориентирован всесторонне, на вопросы отвечает по существу, команды выполняет. Менингеальных знаков, очаговой неврологической симптоматики, координаторных нарушений нет. Кожные покровы бледно-розовые, без сыпи. Зев гиперемирован, налетов на миндалинах нет. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, ниже угла лопатки справа — фокус мелкопузырчатых хрипов, ЧД 20 в минуту, SpO2 96–97 % без вспомогательной респираторной поддержки кислородом. 

 

Ритм сердца правильный, тоны ясные, ЧСС 60 в минуту. Язык сухой, обложен на спинке грязно-серым налетом. Печень, селезенка не увеличены. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул один раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспуcкание свободное, безболезненное. Диурез, со слов, достаточный. 

 

На следующий день появилась речевая одышка до 22–24 в минуту, сатурация кислорода периферической крови снизилась до 92–94 % при дыхании атмосферным воздухом. Пациент переведен в ОРИТ для обеспечения вспомогательной респираторной поддержки кислородом. Пребывание в отделении интенсивной терапии и реанимации CоViD-19 подтвержден методом ПЦР респираторных смывов из носо- и ротоглотки на РНК SARS-CoV-2. Выставлен диагноз: внебольничная двусторонняя первично-вирусная полисегментарная пневмония, вызванная SARS-CoV-2, тяжелое течение, ДН 1.

 

Клиническая динамика: в последующие 7 дней от начала госпитализации у пациента сохранялась лихорадка до 38,0–39,5 °С, малопродуктивный кашель с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты, слабость, головокружение при попытке быстро изменить положение тела на вертикальное. 

 

При объективном осмотре дыхание в легких везикулярное, с мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах с обеих сторон, частота дыхания 18–20 в минуту, до 22 в минуту при речевой нагрузке, SpO2 92– 94 % без вспомогательной респираторной поддержки, до 98–99 % при респираторной поддержке интраназальным кислородом с потоком 3,0–5,0 л/минуту. Постепенно лихорадочно-интоксикационный синдром, явления дыхательной недостаточности разрешились, и пациент после 12 дней пребывания в ОРИТ переведен в боксированное инфекционное отделение. 

  

Р-графия ОГК от 10.03.2020. Легкие расправлены. В проекции средней, нижней долей правого легкого определяется массивная инфильтрация по типу матового стекла. В среднем легочном поле левого легкого локально обогащен легочной рисунок. Правый корень расширен. Купола диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободны. Средостение не расширено, не смещено. Заключение: Р-картина правосторонней полисегментарной пневмонии (интерстициальная?) с отрицательной динамикой от 07.03.2020. Левосторонняя нижнедолевая пневмония?

 

Р-графия ОГК от 12.03.2020. Легкие расправлены. Определяется выраженная отрицательная динамика изменений в обоих легких. Инфильтрация увеличилась в размерах, в правом легком определяется субтотально, в левом — в среднем легочном поле, а также в латеральных отделах. Корни расширены, неструктурны. Купола диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободны. Средостение не расширено, не смещено. Тень ЦВК определяется в проекции устья верхней полой вены. Заключение: Р-картина двусторонней пневмонии. Респираторный дистресс-синдром?

 

Р-графия ОГК от 18.03.2020. Легкие расправлены. Сохраняется инфильтрация в обоих легких без существенной динамики в правом легком, с отрицательной динамикой в левом легком. Корни расширены. Купола диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободны. Средостение не расширено, не смещено. Заключение: Р-картина двусторонней пневмонии с положительной динамикой от 12.03.2020.

 

Р-графия ОГК от 23.03.2020. Легкие расправлены. Пневматизация легких повысилась, инфильтрация уменьшилась в размерах и интенсивности (более выражена положительная динамика в правом легком). Корни не расширены. Купола диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободны. Средостение не расширено, не смещено. Заключение: Р-картина двусторонней пневмонии с положительной динамикой от 18.03.2020.

 

КТ ОГК от 18.03.2020. По всем легочным полям на фоне усиления рисунка определяются сливные участки интерстициальной инфильтрации с утолщением внутридольковых и междольковых перегородок, с неровными нечеткими контурами. Бронхи 1–3-го порядка проходимы. Трахея без особенностей. Лимфоузлы не увеличены. Плевральные полости: жидкость по дорсальным поверхностям с обеих сторон до 10 мм. Жидкость в полости перикарда до 4,5 мм. 

 

Заключение: КТ-картина двустороннего интерстициального воспалительного процесса в легких. Двусторонний малый гидроторакс, гидроперикард. 

 

 

В течение 7 дней в реанимационном отделении пациент получал потенциально эффективное в отношении SARS-CoV-2 лекарственное средство гидроксихлорохин 400 мг/сут перорально, антибактериальную терапию: эртапенем 1,0 г каждые 24 ч внутривенно капельно + левофлоксацин 750 мг каждые 24 ч внутривенно капельно, муколитики, жаропонижающие, инфузионную терапию кристаллоидными растворами. 

 

Повторный тест ПЦР респираторных смывов из рото- и носоглотки на РНК SARS-CoV-2 на 10-й день госпитализации оставался положительным. На 16-й день результат ПЦР стал отрицательным, однако на 21-й и 24-й дни вновь положительным. Учитывая существующие критерии выписки лиц с подтвержденной CоViD-19 инфекцией, пациент был выписан из стационара только на 30-й день госпитализации после получения двух отрицательных результатов ПЦР на РНК SARS-CoV-2 на 28-й и 29-й дни, взятых с интервалом в 24 часа, и клиническим выздоровлением. 

 

Описанный нами клинический случай является вполне типичным для CoViD-19, если проанализировать многочисленные опубликованные данные, и заставляет сделать ряд выводов.

• Учитывая распространение инфекции CоViD-19 в мире в период заболевания пациента, крайне важно было уточнить эпидемиологический анамнез (выезд в регионы с высокой распространенностью коронавирусной инфекции, контакт с лицами, прибывшими из других стран, и т. д.) при наличии респираторной симптоматики. Это не было сделано при первом контакте врача-терапевта с пациентом, что послужило причиной его отсроченной госпитализации и, соответственно, расширило перечень контактных с ним лиц. В настоящее время, учитывая локальную трансмиссию CоViD-19 на территории Беларуси, любая респираторная инфекция, особенно с развитием интерстициальной пневмонии, двусторонней полисегментарной пневмонии, пневмонии, требующей госпитализации в реанимационные отделения, должна рассматриваться как вероятная инфекция CoViD-19 с соответствующим лабораторным обследованием пациентов. 
• Следует обратить внимание на быстрое развитие отрицательной динамики с нарастанием дыхательной недостаточности, несмотря на кажущееся одностороннее поражение легких по данным рентгенограммы органов грудной клетки на момент госпитализации пациента и объективных аускультативных данных. При CoViD-19-ассоциированной пневмонии превалирует поражение интерстиция легких, которое плохо визуализируется на рентгенограмме, соответственно, клинически может быть картина выраженной дыхательной недостаточности при минимальных патологических отклонениях на снимке. Гораздо более информативным методом диагностики является компьютерная томография органов грудной клетки. Она полноценно визуализирует вирусный воспалительный процесс в легких, однако не всегда доступна в некоторых учреждениях здравоохранения, в том числе ГКИБ (для выполнения данного исследования пациент после стабилизации состояния с соблюдением мер инфекционной безопасности транспортировался в другой стационар). Известно, что отклонения при КТ органов грудной клетки выявляется практически у 100 % пациентов, у 98 % в виде двустороннего поражения (Huang C. et al., 2020). У пациентов в критическом состоянии типичны билатеральные мультилобальные и субсегментарные зоны консолидации легочной ткани, у менее тяжелых — изменения легочной ткани по типу матового стекла и субсегментарные зоны консолидации. Хорошей альтернативой КТ для ранней диагностики инфекции служит УЗИ легких. 
• У большинства пациентов с CoViD-19 клинически характерно сочетание лихорадки до фебрильных значений, проявлений интоксикационного синдрома (слабость, миалгии, головная  боль), сухого кашля и одышки. В описании 41 случая CoViD-19 из КНР лихорадка отмечалась у 98 %, кашель у 76 %, миалгии у 44 %, одышка у 55 % пациентов (Huang C. et al., 2020). Все вышеуказанные симптомы имелись и у нашего пациента. Однако впоследствии было показано, что лихорадка и другие проявления CoViD-19 могут встречаться в меньшем проценте случаев. Так, согласно мета-анализу 10 исследований, лихорадка отмечалась в 89,1 % (95 %, ДИ 81,8–94,5 %) подтвержденных случаев коронавирусной инфекции, кашель — только в 72,2 % (95 %, ДИ 65,7–78,2 %) (Sun P. et al., 2020). Учитывая, что у части пациентов инфицирование возбудителем может вовсе не сопровождаться клиническими проявлениями или они будут стертыми, следует сохранять настороженность при осмотре пациентов с отягощенным эпидемиологическим анамнезом и даже минимальной респираторной симптоматикой. 
• Описан ряд лабораторных отклонений в общеклиническом и биохимическом анализе крови при CoViD-19: лейкопения и лимфопения, тромбоцитопения, повышение уровня трансаминаз, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, D-димеров, повышение С-реактивного белка при нормальных значениях прокальцитонина. У нашего пациента имелся нормальный и повышенный уровень лейкоцитов при явной лимфопении (4–11 %) в первую неделю заболевания, нормальный уровень тромбоцитов, выраженное повышение уровней креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы, высокие значения С-реактивного белка при стойко нормальном уровне прокальцитонина. Прокальцитонин является высокоспецифичным маркером бактериальной инфекции и может быть использован для дифференциации между первично-вирусной и вирусно-бактериальной, вторично-бактериальной пневмониями, а также для ранней диагностики бактериальных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Стойко сохраняющаяся лимфопения  и высокий/ нарастающий уровень D-димеров могут являться прогностически неблагоприятными маркерами CoViD-19 и должны настораживать клинициста в плане более агрессивной тактики ведения пациентов.    
• Несмотря на отрицательную динамику по данным рентгенографии органов грудной клетки в первую неделю заболевания, пациент оставался относительно стабильным, не требовал увеличения респираторной поддержки, не имел существенных отклонений в кислотно-щелочном анализе крови, клинически постепенно демонстрировал улучшение состояния. Следовательно, возможен диссонанс между визуализируемыми патологическими отклонениями на рентгенограммах и клиническими проявлениями заболевания. Данный случай в очередной раз показывает первичность клиники над параклиническими методами исследования. В настоящий момент в арсенале авторов уже до двух десятков примеров явного диссонанса между выраженными изменениями на рентгенограммах и минимальными клиническими проявлениями у пациентов с верифицированной CoViD-19 инфекцией. 
• Исследование методом ПЦР респираторных смывов на РНК SARS-CoV-2 продемонстрировало отрицательный результат на 16-й день госпитализации, однако на 21-й и 24-й дни результат тестов вновь стал положительным. Данный сценарий может быть достаточно распространенным в клинической практике и уже описан коллегами из других стран. Так, у 4 медицинских работников с подтвержденным CoViD-19, у которых на момент выздоровления отмечалось 2 отрицательных результата ПЦР с интервалом забора материала не менее 24 ч, впоследствии через 5–13 дней повторные результаты ПЦР были вновь положительными (Lan et al., 2020). Пациенты не имели каких-либо признаков заболевания и патологических отклонений по данным КТ ОГК. При этом ни один из членов семьи, контактировавших с ними после реконвалесценции, не развил инфекцию. Возможно, это связано с длительной персистенцией генетического материала нежизнеспособного возбудителя в респираторном эпителии. Также описаны случаи длительной детекции РНК SARS-CoV-2 в мокроте (вплоть до 39 дней от момента заболевания) даже при неопределяемой РНК возбудителя в ротоглоточных смывах (Chen et al., 2020). Возможную контагиозность пациентов с длительно детектируемой РНК вируса в респираторных образцах, а также надежные критерии выписки реконвалесцентов еще предстоит определить. 
• Пациенту назначено лекарственное средство гидроксихлорохин, потенциально обладающее противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2. На настоящий момент инициировано несколько клинических исследований, которые в будущем позволят оценить эффективность ряда препаратов при CoViD-19, а также определить оптимальный режим их дозирования. Первые эксперименты in vitro и исследования на малых выборках пациентов демонстрируют вирусологическую и клиническую эффективность хлорохина и гидроксихлорохина, особенно при их раннем назначении (Wang M. et al., 2020, Gautret P. et al., 2020). 

Гидроксихлорохин, являющийся аналогом хлорохина, обладает более высокой активностью в отношении SARS-CoV-2, лучшим профилем безопасности, меньшим числом лекарственных взаимодействий и может быть использован в более высоких дозах, в том числе при длительных курсах терапии (Marmor et al., 2016, Yao et al., 2020). Исследовательская группа D. Raoult во Франции провела оценку применения гидроксихлорохина и комбинации гидроксихлорохина и азитромицина для лечения пациентов с подтвержденной CoViD-19 инфекцией (Gautret et al., 2020).  70 % пациентов, получивших гидроксихлорохин, продемонстрировали вирусологическое излечение по сравнению с 12,5 % пациентов контрольной группы на 6-й день лечения (р = 0,001). При сопоставлении комбинации гидроксихлорохина с азитромицином и монотерапии гидроксихлорохином 100 % пациентов в группе комбинированной терапии достигли вирусологического излечения по сравнению с 57,1 % в группе монотерапии (р<0,001). Результаты данного исследования внедрены в настоящее время в клиническую практику лечения CoViD-19 в Беларуси.  И аминохинолины, и азитромицин способны удлинять интервал QT, увеличивая риск потенциально фатальных желудочковых аритмий. Кроме того, при длительном применении аминохинолинов возможно развитие ретинопатии и кардиомиопатии. Соответственно, при использовании хлорохина и гидроксихлорохина, особенно в комбинации с азитромицином, следует тщательно мониторировать ЭКГ и отменять данные лекарственные средства при появлении признаков кардиотоксичности.