С заместителем главного врача по хирургии РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь, кандидатом мед. наук Юрием Слободиным мы поговорили о принципах сокращения периоперационной кровопотери. С докладом на эту тему он выступал на 1-м Белорусско-российском междисциплинарном конгрессе «Менеджмент крови пациента в клинической медицине, перспективы и возможности».
Юрий Валерьевич, раскройте, пожалуйста, для начала понятие «периоперационная кровопотеря». Какие основные риски и осложнения могут возникнуть в связи с ней?
Периоперационная кровопотеря — это потеря крови, происходящая на всех этапах хирургического лечения: до операции (преоперационно) — травма, желудочно-кишечное кровотечение и т. д., во время операции (интраоперационно), после операции (постоперационно) — в течение нескольких часов или суток после окончания операции, часто связанная с недостаточным гемостазом. При этом периоперационная кровопотеря — комплексное понятие, которое включает не только видимую кровь, впитанную в салфетки или излившуюся в рану, но и скрытую кровопотерю, например, в ткани, на хирургическое белье, в полости тела.
Что касается ключевых рисков и осложнений периоперационной кровопотери, то это прежде всего повышенный риск инфекционных осложнений, ведь такая кровопотеря способствует развитию инфекций и послеоперационному снижению иммунитета, что значительно ухудшает прогноз и увеличивает необходимость в интенсивной терапии. Также существует риск тромбоэмболических осложнений, а неадекватная коррекция кровопотери повышает вероятность тромбоэмболии, что требует дополнительных мер мониторинга и лечения. Конечно же, рост кровопотери напрямую влияет на продолжительность пребывания пациента в стационаре и увеличивает финансовую нагрузку на систему здравоохранения.
Долгосрочные негативные последствия для восстановления не менее важны. Так, периоперационная кровопотеря ухудшает качество жизни и замедляет реабилитацию, влияя на функциональные результаты пациентов в отдаленной перспективе. Поэтому необходимы превентивные меры, реализация эффективных профилактических стратегий для уменьшения летальности и улучшения клинических исходов у оперированных пациентов.
А насколько масштабна проблема кровопотери при крупных операциях?
Средняя кровопотеря при крупных операциях достигает в среднем 500–1 500 мл, понятно, что в ряде случаев она может быть значительно выше, например, если мы возьмем хирургию печени, особенно сложных ее сегментов. В ходе значимых хирургических вмешательств потери крови могут достигать критических объемов, что требует тщательного мониторинга и контроля.
Кроме того, частота трансфузий крови до 30 % связана с риском осложнений. Трансфузии широко применяются, однако сопровождаются риском иммунных реакций и инфекционных осложнений, что снижает безопасность пациентов. Недостаточное применение современных методов снижения кровопотери тоже усугубляет проблему, поскольку во многих учреждениях отсутствуют передовые технологии и протоколы, направленные на минимизацию кровопотери во время операции. То же можно сказать и об ограниченном доступе к кровезаменителям и оборудованию для мониторинга, недостаточной оснащенности клиник современными кровезаменителями и аппаратурой для точного контроля кровопотери.
Что кроме переоснащения учреждений, улучшения доступа к кровезаменителям может помочь в снижении периоперационной кровопотери?
Для эффективного снижения кровопотери требуется комплексное обучение специалистов и внедрение стандартизированных протоколов. Необходимы мультидисциплинарный подход (стратегии управления кровопотерей — blood management), а также сотрудничество специалистов: взаимодействие хирургов, анестезиологов и трансфузиологов обеспечивает комплексный контроль и своевременное принятие решений для минимизации кровопотери.
Предоперационная оценка риска предполагает использование шкалы HAS-BLED и других инструментов, что позволяет определить риск кровопотери и принять меры профилактики до операции. Оптимизация гемостаза — это коррекция коагулопатий и подготовка системы гемостаза до операции, которая снижает вероятность значительной кровопотери в процессе вмешательства. Еще одно условие — мониторинг в реальном времени, то есть постоянный контроль показателей гемодинамики и свертываемости крови во время операции, это позволяет оперативно реагировать на изменения и предотвращать осложнения. Разумеется, к таким мерам относится постоперационный контроль, включающий поддержку гемодинамики и наблюдение в послеоперационном периоде, что обеспечивает стабильность состояния пациента и предупреждает повторную кровопотерю. Современный подход направлен на минимизацию кровопотери и отказ от аллогенных (донорских) трансфузий там, где это возможно.
Юрий Валерьевич, расскажите, пожалуйста, подробнее об этапе предоперационной подготовки для минимизации кровопотери.
Эта часть включает анализ свертывающей системы и коррекцию дефицитов (обязательное проведение лабораторных тестов для выявления нарушений гемостаза и своевременная коррекция дефицитов коагуляционных факторов), применение препаратов для улучшения гемостаза (использование транексамовой кислоты и других средств для повышения эффективности свертывания и снижения кровотечения во время операции).
Оптимизация анемии до операции подразумевает назначение железотерапии или эритропоэтина для повышения уровня гемоглобина и улучшения кислородной емкости крови, планирование объема операции и рисков — совместное обсуждение с хирургической командой объема вмешательства с учетом потенциальных кровотечений и способов их предотвращения.
И вновь напомню об обучении персонала и пациента мерам профилактики, их информировании о важности соблюдения рекомендаций для снижения кровопотери и осложнений.
Какие современные технологии и методы используются для интраоперационного контроля кровопотери?
Прежде всего минимально инвазивные хирургические техники. Так, использование лапароскопии, роботизированная хирургия снижают травматизацию тканей и значительно уменьшают кровопотерю во время операций. Гемостатики местного действия — коллагеновые губки и фибриновые клеи — обеспечивают быструю и эффективную остановку кровотечения в операционном поле.
Всегда важны контроль артериального давления и температуры тела пациента, целенаправленная трансфузионная терапия — применение современных устройств мониторинга, которые позволяют точно регулировать объем и состав переливаемых препаратов, снижая осложнения.
Другая современная технология — клеточная терапия и аутологичная трансфузия, то есть использование собственных клеток пациента в трансфузии, минимизирующее риски иммунизации и улучшающее восстановление после операции.
Не забудем и о современных фармакологических методах снижения кровопотери. К примеру, транексамовая кислота уменьшает необходимость трансфузий на 30–40 %.
По данным исследовательского центра Mayo Clinic, у транексамовой кислоты доказанная эффективность и безопасность, подтверждается значительное уменьшение кровопотери и риска переливаний при ее применении. десмопрессин используется для коррекции нарушений функции тромбоцитов, улучшения гемостаза у пациентов с дефектами тромбоцитарной активности. А включение антифибринолитических препаратов в протоколы операций на сердце позволяет контролировать кровотечение и снижать осложнения.
Конечно, для достижения максимального гемостатического эффекта и минимизации рисков необходимы точная дозировка и своевременное введение препаратов, а также контроль побочных эффектов и противопоказаний для безопасного применения фармакологических средств.
В чем заключаются контроль и профилактика послеоперационных кровотечений?
Во-первых, это регулярный контроль гемодинамических показателей — постоянный мониторинг кровяного давления, частоты пульса и лабораторных тестов, что позволяет своевременно выявлять признаки кровотечения и корректировать терапию. Во-вторых, фармакологическая поддержка гемостаза, использование препаратов, поддерживающих свертываемость крови, согласно показаниям для предотвращения повторных кровотечений. В-третьих, раннее выявление и коррекция коагулопатий. Следующее требование — обучение медицинского персонала методам ведения пациентов в условиях высокого риска кровотечений. И всегда помогает внедрение протоколов быстрого реагирования на кровотечения, поскольку стандартизированные алгоритмы действий позволяют своевременно и эффективно устранять кровотечения, снижая негативные исходы.
Если обобщить все, о чем я уже рассказал, то итог такой: системный подход и современные методы безопасного и эффективного лечения на всех этапах включают в себя внедрение протоколов с транексамовой кислотой, снижение потребности в трансфузиях, работу мультидисциплинарных команд и регулярное обучение. Совместная работа специалистов разных профилей и постоянное повышение квалификации обеспечивают качественное выполнение протоколов и улучшение результатов, сокращаются количество осложнений и сроки госпитализации. Так интеграция инновационных методов и организационных усилий существенно повышает качество периоперационного ведения и безопасность пациента.
В ходе действий по снижению кровопотери, насколько я понимаю, также возникают определенные риски. Что нужно делать для их профилактики?
Для эффективного управления рисками сначала необходимо определить возможные осложнения, а это выявление и контроль таких факторов, как тромбоз, аллергические реакции и неправильное дозирование. Нужно применять строгие критерии, четкие медицинские протоколы для выбора подходящих пациентов при применении фармакологических методов снижения кровопотери. Постоянные мониторинг и аудит, регулярное наблюдение и анализ результатов лечения нужны для своевременной корректировки терапии и повышения качества медицинской помощи.
Ни в коем случае не забываем о внедрении протоколов безопасности — создании и применении стандартных процедур и планов экстренного реагирования, а также о повышении квалификации медицинского персонала через специализированные тренинги для обеспечения грамотного применения новых методов снижения кровопотери.
При соблюдении всех необходимых условий безопасности каковы самые важные преимущества внедрения современных методов сокращения кровопотери?
Преимущества огромны. Это снижение осложнений и летальных исходов, оптимизация использования донорской крови, поскольку рациональное применение ресурсов снижает потребность в ней, уменьшая затраты и минимизируя возможные риски, связанные с трансфузиями. Повышается удовлетворенность пациентов и персонала, применение передовых методов обеспечивает соответствие международным требованиям по безопасности хирургии. Кроме того, внедрение инновационных технологий повышает престиж учреждения за счет подтвержденного качества и надежности, укрепляет его репутацию.
Главное — поддерживать достигнутый высокий уровень, то есть необходимы постоянный контроль ключевых показателей для снижения кровопотери в хирургии, мониторинг эффективности через объективные медицинские данные и современные технологии. А это мониторинг объема средней кровопотери на операцию в миллилитрах, контроль среднего объема кровопотери, что позволяет оценить успешность гемостатических методов и снизить частоту и объем трансфузий крови и компонентов. Отслеживание осложнений повышает качество лечения и способствует адаптации протоколов для снижения рисков.
Осложнений не надо бояться, их не надо скрывать, их следует анализировать.
Об успешном контроле кровопотери и быстром восстановлении свидетельствует также сокращение срока госпитализации, как и высокий процент операций с применением современных гемостатических технологий.
Юрий Валерьевич, а как менеджмент крови при хирургических вмешательствах организован в Республиканском клиническом медицинском центре Управления делами Президента Республики Беларусь?
Стационар нашего центра включает хирургический отдел, урологический, отделения гинекологии, кардиохирургии, рентгенэндоваскулярной хирургии, кардиологии, терапии с неврологическими койками. Операционный блок состоит из восьми операционных и двух отделений реанимации: общей и кардиохирургической. Работа хирургических подразделений центра построена на принципах современных лечебно-диагностических методов и методов быстрого выздоровления.
В центре всего 60 хирургических коек, за 2024 год наши хирурги провели 5 236 операций, из них 1 537 сложных и высокотехнологичных. С применением малоинвазивных методов выполнены 72 % операций, в том числе кардиохирургических. Несмотря на стабильность числа хирургических вмешательств, возрастает их сложность — мы проводим все больше сложных и высокотехнологичных операций, в том числе кардиохирургических.
В РКМЦ организован кабинет трансфузиологии, функции которого — контроль за качеством оказания трансфузиологической помощи, менеджмент крови пациента, организация обеспечения центра продуктами крови.
Врач-трансфузиолог активно участвует в лечебно-диагностическом процессе, междисциплинарном взаимодействии и образовательном процессе по вопросам клинической трансфузиологии.
Трансфузиологическая помощь организована и оказывается круглосуточно, в плановом и экстренном порядке.
Объем потребления продуктов крови у нас растет, сопоставим с объемом оказания медицинской помощи.
Предпочтение отдается нетрансфузионным методам коррекции состава, свойств и функций крови и кровесберегающим технологиям с использованием аппаратной интраоперационной и дренажной реинфузии аутологичной крови, ее компонентов (отмытых эритроцитов). Эти технологии демонстрируют высокие показатели применения (около 50 % от общего объема переливания эритроцитов), а это профилактика сенсибилизации.
Так, за 6 месяцев 2025 года доля потребления для экстракорпорального кровообращения аутологичных препаратов крови, реинфузии от общего объема ЭКК составила 57 % (в 2024 году эта доля — 31 %).
В то же время в РКМЦ сохраняется потребность в продуктах крови, формировании и поддержании неснижаемого резервного запаса в объеме и структуре, что обеспечивает возможность оказания экстренной/неотложной трансфузиологической помощи, в том числе при хирургических вмешательствах. Организовано рациональное использование крови, ее компонентов (неизбежное клинико-лабораторное обоснование медицинского применения с контролем, возврат невостребованных пригодных для применения компонентов крови).
Что касается трансфузиологической активности, то хочу еще заметить, что увеличен объем реинфузий (87 за 6 месяцев этого года), а не их количество (количество пациентов), что подтверждает тяжесть и длительность проводимых хирургических вмешательств. Но это могли быть и донорские эритроциты, конечно. Добавлю, что в РКМЦ используется наиболее безопасный метод — аппаратная реинфузия. В этом году было всего два случая неблагоприятных последствий при трансфузиях, причем легких. И в первый, и во второй раз это была крапивница.
Пошаговое внедрение методов сокращения периоперационной кровопотери
- анализ — выявление узких мест в управлении кровопотерей для определения направлений улучшения и оптимизации процессов.
- создание междисциплинарной команды и обучение для повышения компетентности специалистов в новых методах.
- диагностика — использование современных инструментов для раннего выявления и управления кровопотерей в периоперационный период.
- протоколы — разработка и утверждение стандартных процедур, обеспечивающих системный подход к снижению кровопотери.
- мониторинг — постоянный контроль и анализ результатов с корректировкой действий для повышения эффективности применяемых методов.