67 798 — столько белорусов обратились в 2019 году в амбулаторные организации здравоохранения, оказывающие психиатрическую помощь, в связи с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (F40-F48). Из них 20 069 впервые. В стационаре пролечены 6 999 пациентов, в т. ч. в РНПЦ психического здоровья — 1 412 (в минувшем году — 1 326).
Как отмечает заведующий отделом психических и поведенческих расстройств РНПЦ психического здоровья, кандидат мед. наук, доцент Михаил Важенин, треть всех его тревожных пациентов страдала паническими атаками. Специалист рассказал «Медвестнику» о проблемах в диагностике и лечении расстройства и поделился эффективной схемой терапии.
Как гром среди ясного неба
Внезапный и беспричинный страх смерти, бешеное сердцебиение, учащенное дыхание, чувство нехватки воздуха, ватные ноги, головокружение, онемение, боли в разных частях тела, потливость, ком в горле, ощущение, что сходишь с ума. Так люди, преимущественно молодые, описывают на форумах приступы панических атак.
По ночам начинался самый ад. Однажды я пролежала до утра, просто пытаясь не сойти с ума. Мне кажется, когда Джоан Роулинг писала в книгах о Гарри Поттере о дементоре, высасывающем душу, — она имела в виду именно такое состояние. Хотелось кричать, плакать, умереть прямо сейчас, чтобы только это прекратилось».
Это случилось, когда мне было лет восемнадцать. Я посмотрела на себя в зеркало, и мне показалось, что сейчас умру: было ужасно страшно, трясло, как осину. Больше всего я испугалась ощущения смерти: казалось, вот сейчас, через пару секунд упаду замертво, но не падала, а ужасное ощущение не проходило.
Среди ситуаций, предшествующих паническим атакам, называют усердную работу над дипломом, расставание с любимым человеком, проблемы со здоровьем, декретный отпуск.
Паническими атаками люди страдают годами. Они шерстят интернет и специализированную литературу в надежде найти способ, как справляться с приступами. Одни спасаются корвалолом. Другие, когда чувствуют подступающий страх и тревогу, переключаются на уборку, вспоминают приятные моменты, строят планы.
Страдающие паническими атаками начинают вести здоровый образ жизни: правильно питаться, больше двигаться, отдыхать. Они стремятся максимально себя занять — работой, хобби, медитируют, пьют меньше чая, кофе и больше чистой воды, отказываются от алкоголя и сигарет. Люди уходят с работы, которая не нравится, перестают общаться с теми, кто постоянно жалуется или злится. Некоторым во время приступа помогает резинка: нужно надеть ее на запястье, натянуть и отпустить. Кто-то ищет воду, чтобы ополоснуть руки и таким образом снять напряжение. Много положительных отзывов о дыхании — коротких вдохах и продолжительных выдохах.
К сожалению, до психотерапевтов доходят немногие, а самолечение не приносит значимых результатов. Люди начинают избегать мест и ситуаций, в которых произошла паническая атака. Чаще это транспорт, душное помещение, общественное место, толпа.
Обращение к терапевту также не решает проблему. Врачи, не обнаружив соматической патологии, ставят диагноз «вегетососудистая дистония», назначают препараты от повышенного давления, валериану, советуют вести здоровый образ жизни и не нервничать. Действительно, симптоматика схожа, однако при паническом расстройстве более выражена. В случае с вегетососудистой дистонией человек не пугается симптоматики. В то время как паническая атака происходит из-за ее боязни. К сожалению, не всегда компетентными оказывались и психотерапевты. Назначенные ими антидепрессанты не облегчали состояния.
Руки, ноги, голова, живот ощущали прикосновения, но в голове что-то сломалось. Я была уверена, что тело отказало. Кружилась голова, не хватало воздуха, бешено колотилось сердце, а в голове бились мысли: это инсульт, сейчас ты умрешь. Приехал врач, уколол успокоительное и посоветовал полечить нервы.
Вскоре начался мой личный ад. Приступы страха настигали на работе, в транспорте, кино, кафе. Я обследовалась, чтобы исключить эндокринные или сердечные патологии. Родители отправили меня к психотерапевту, которая поставила паническое расстройство и клиническую депрессию, прописала антидепрессанты. Приступов не было год, однако я чувствовала себя спокойным… овощем. Сил хватало только на базовые потребности.
Переполненная чаша
Михаил Важенин признается: он и сам однажды пережил паническую атаку:
В 1975 году готовился к экзамену по научному коммунизму. За ночь выпил полбанки растворимого кофе, а утром меня как тряхануло. Кофеиновая интоксикация, как и никотиновая, алкогольная, тоже может вызвать приступ.
Специалист уверен: каждый человек, даже самый здоровый, спортсмен, хотя бы раз в жизни перенес паническую атаку.
Паническое расстройство относится к категории тревожных — наиболее распространенной группе психических расстройств.В чем его проблема? Во внезапных приступах паники и их последствиях. Человеку кажется, что он умирает, сходит с ума либо падает, он оказывается в беспомощном состоянии. Это сопровождается повышением артериального давления, потливостью, учащенным пульсом, затрудненным дыханием, головокружением, спутанностью мыслей. Длится такое состояние в среднем 2 минуты. Впоследствии человек не может выполнять свои обычные жизненные функции — ходить на работу, учиться, заниматься домашними делами. Он боится, что приступ повторится.
Пациенты с паническими атаками, которые обращаются к Михаилу Михайловичу, типичны. Как правило, приступы у них случаются вечером или ночью, в транспорте или душном помещении. У мужчин нередко как следствие алкогольной интоксикации. У женщин в силу их большей эмоциональности в 2–3 раза чаще.
Обычно пациенты говорят: у меня была паника. Но, обращает внимание эксперт, это мог быть и приступ тревоги. Ведь во время паники состояние настолько пугающее и тяжелое, что люди вызывают скорую помощь.
Для выставления диагноза «Паническое расстройство» необходимы описанные приступы паники — как минимум 4 в месяц. Симптоматика не объясняется наличием соматического заболевания или другого психического расстройства.
Специалист выделяет три главных фактора, подкрепляющих и характеризующих паническое расстройство:
- межприступная тревога — беспокойное ожидание повторного приступа;
- вторичная депрессия — чувство подавленности, ощущение, что жизнь закончилась;
- избегающее поведение — человек не выходит из дома, не пользуется транспортом, не посещает места, в которых случился приступ.
В отношении причин возникновения панических атак существует несколько теорий: серотониновая, респираторная, генетическая, вегетативная, условно-рефлекторная, когнитивная.
Михаил Важенин:
Любое тревожное расстройство выглядит как чаша, которая наполняется, наполняется, а потом проливается. Одна из причин панических расстройств, согласно нейромедиаторной теории, связана с дисбалансом норадреналиновой системы. В какой-то момент происходит неконтролируемый выброс норадреналина — как в ситуации, когда нужно бежать и спасаться.
Норадреналин является главным медиатором симпатической нервной системы, которая управляет внутренними органами во время стресса, физической и эмоциональной нагрузки, энергетических затрат. Норадреналин усиливает работу сердца, сужает сосуды.
Эффективная терапия
Паническое расстройство, по мнению Михаила Важенина, диагностируется просто. Любой врач может оценить психическое состояние пациента в т. ч. с помощью простейшего метода — госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS.
Вопрос в правильном лечении — современной комбинации лекарственных препаратов и применении психотерапии.
Михаил Важенин:
Назначаются антидепрессанты с седативным эффектом в комплексе с нейролептиками в небольших дозах, а также с нормотимиками, которые стабилизируют настроение, усиливают действие противотревожных препаратов и снимают их побочные проявления.
Одно средство не поможет. У моих пациентов на четвертой неделе лечения остается 5–20 % стертой симптоматики, с которой приходится долго бороться — выдергивать своеобразные тревожные занозы. Долечивание длится 6–12 месяцев.
В случае панического расстройства с агорафобией, когда развивается избегающее поведение, применяется техника систематической десенсибилизации (форма поведенческой психотерапии). Пациент заводит дневник и описывает ситуации, которых избегает. Затем эти ситуации (начиная с имеющих уровень тревоги 3–4 балла) вместе с психотерапевтом проигрываются в состоянии мышечной релаксации — противоположном при эмоции страха.
Михаил Важенин:
Техника систематической десенсибилизации проста, при этом очень эффективна для постепенного купирования симптомов.
Вот что пишет на одном из форумов девушка, пережившая панические атаки: «Узнала, что одним из эффективных способов лечения является когнитивно-поведенческая терапия, которая учит думать заново. Спустя два месяца занятий у меня прекратились спонтанные панические атаки. Через четыре месяца я осмелилась прекратить пить транквилизаторы, прописанные кардиологом. Через шесть месяцев я спокойно ездила на общественном транспорте, ходила в кино… Фоновая тревога исчезла, расслабилось тело. Через восемь месяцев я не боялась заболеть, даже коронавирусом. Энергия, которая уходила на тревогу и негативные мысли, перенаправилась на учебу, общение с близкими. Я впервые почувствовала, что мне нестрашно жить».
Сейчас многие подвержены огромному стрессу — пандемия COVID-19, политические события.
Михаил Важенин:
Во время сложной жизненной ситуации у людей идет тревожная или депрессивная реакция. Они самостоятельно как-то справляются с беспокойством, чувством безнадежности, но живут на грани фола. Такое состояние может перерасти в тревожное расстройство, а может и не перерасти.
Метод бумажного пакета
Во время панической атаки Михаил Важенин советует использовать метод бумажного пакета, эффективность которого подтверждена клинически. Нужно взять бумажный пакет (если не нашлось, сложить ладони лодочкой) и медленно дышать в него в течение нескольких минут. Легкая гипоксия выключает всплеск норадреналина.
Во время приступа люди в надежде облегчить состояние стремятся на воздух. Но делать этого нельзя: дополнительный кислород, наоборот, может усугубить ситуацию.
Михаил Важенин:
Быстро снимают паническую атаку бензодиазепины, например, диазепам внутривенно или внутримышечно. Но они хороши для разового применения. При длительном использовании (более 2 недель) возникает привыкание.
Психика и COVID-19
Исследователи говорят об учащении случаев тревожных, панических расстройств среди переболевших COVID-19. Одно из осложнений коронавирусной инфекции — легочный фиброз — также может стать причиной панических симптомов, уверены специалисты.
Михаил Важенин:
Во время пандемии повысился уровень социальной тревоги. Действительно, случаются панические расстройства, инфекция COVID-19 затрагивает в том числе нервную систему. Но в большей степени у переболевших проявляется астено-невротический синдром — слабость, раздражительность.
Наблюдаются смешанные тревожно-депрессивные реакции, которые непонятно к чему приведут — то ли к повторяющейся тревоге, то ли к повторяющейся депрессии. Их можно разделить на в основном тревожные с вторичной депрессией и в основном депрессивные с тревожным компонентом, — рассказывает Михаил Важенин. — Неврологи ставят постковидный синдром, которого в официальной медицине пока нет. Но с такими последствиями нужно бороться.
Пациента, перенесшего COVID-19, при наличии вышеописанных симптомов необходимо направить к психотерапевту, который назначит лечение.
Михаил Важенин:
Если это несильно выраженное состояние, прием препаратов, противотревожных или антидепрессивных, либо и тех, и других одновременно (в зависимости от того, в каком виде проявляются последствия) займет полгода. Работающим людям, перенесшим COVID-19, рекомендуем по возможности взять отпуск.
Проблема диагностики и терапии
По зарубежной статистике, 15 % населения в той или иной мере страдает тревожными расстройствами. У нас, по словам Михаила Важенина, выявляются 3–5 % таких пациентов.
Михаил Важенин:
Многие находятся у терапевтов с диагнозом «нейроциркуляторная дистония». Человеку 20 лет, ему ставят артериальную гипертензию, назначают препараты, но лечение не помогает. Молодые люди редко страдают гипертонической болезнью. Часто это проявление тревожного расстройства. Как только такому пациенту назначается противотревожное лечение, давление приходит в норму.
В США, приводит пример эксперт, паническими расстройствами занимаются врачи общей практики. Назначают курс препаратов в течение полугода-года. Но уже через несколько недель пациенту становится лучше.
Когда наших врачей общей практики начали обучать психиатрии, лучше выявлять и лечить психические расстройства стали и у нас. Тем не менее в РНПЦ психического здоровья часто поступают пациенты с осложненными случаями, когда приходится разбираться всем коллективом.
Михаил Важенин:
Амбулаторная служба стала работать лучше, но не справляется с такого рода пациентами. Во-первых, потому что психические расстройства иногда сложно дифференцировать. Во-вторых, не выдерживаются стандарты, не назначается комплексная терапия. Притом что есть протоколы, в которых подробно описано, как и сколько лечить. Пока пациенты попадут к специалисту нужного профиля, проходит несколько лет.
Все чаще встречаются такие сложные расстройства, как смешанные тревожные и депрессивные. На фоне тревоги наблюдается много невротических симптомов, поэтому такие состояния трудно диагностировать и лечить. А, например, биполярное аффективное расстройство второго типа может быть поставлено только через десять лет. Оно не лечится ни антидепрессантами, ни противотревожными препаратами. Эффективны только нормотимики. Представляете, сколько денег на лечение было потрачено до того, как поставили правильный диагноз? Биполярное аффективное расстройство — белое пятно во всем мире.
Памятка для пациента
Техника для снижения тревожности во время пандемии:
«Человек, чихнувший рядом, может как болеть, так и не болеть — я не знаю наверняка. Когда я приду домой, то помою руки и промою нос: это в моей зоне ответственности. Если заболею, скажу об этом родителям, друзьям, работодателю, чтобы они были в курсе, вызову врача. Буду действовать по ситуации, сейчас причин для беспокойства нет, я только себя накручиваю. Паника мне не поможет, нужно осознавать происходящее, чтобы не упустить начало настоящей болезни».