На базе ГомГМУ состоялась первая Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы онкодерматологии». Ведущие дерматовенерологи и онкологи обсудили вопросы, связанные с ранней диагностикой и лечением новообразований кожи, поделились клиническими случаями, провели мастер-классы.
Дерматоскопия как ключевой метод диагностики
Гомельский областной клинический кожно-венерологический диспансер (ГОККВД) совместно с Гомельским областным клиническим онкодиспансером (ГОКОД) по собственной инициативе реализуют уникальный пилотный проект по ранней диагностике меланомы и рака кожи. Подробнее рассказала главный врач ГОККВД Екатерина Рублевская.
Екатерина Рублевская:
Вопросами онкодерматологии совместно с Гомельским областным клиническим онкодиспансером мы занимаемся с 2017 года. А благодаря ГомГМУ к проекту смогли привлечь еще большее количество специалистов. Проблема рака кожи становится все актуальнее, и в некоторых странах достаточно успешно проводится скрининг данной патологии.
В Беларуси внедрены скрининговые программы по раку шейки матки, молочных желез, предстательной железы, колоректальному раку. При этом в структуре злокачественных новообразований меланома составляет 1–4 %, по темпам прироста за последние 10 лет занимает 2-е место. В 2000 году в стране впервые выявлены 420 случаев, в 2019-м — 1 049, в 2021-м — 846.
В период пандемии эти цифры уменьшились, но это не означает, что заболеваемость снизилась — снизилась обращаемость. Для сравнения: распространенность сифилиса примерно такая же. Статистика говорит о важности скрининга меланомы и других новообразований кожи и участия в этом дерматовенерологов.
В мае 2018-го проводились мероприятия, посвященные Республиканскому дню профилактики меланомы. В ГОККВД на тот момент имелся один дерматоскоп и работал один врач-дерматоскопист — Геннадий Драгун. К слову, именно он поднял вопрос скрининга меланомы.
За неделю удалось осмотреть 447 человек, 6 % из которых были направлены в ГОКОД с дерматоскопическими маркерами недоброкачественных образований кожи. После был организован областной научно-образовательный семинар «Онконастороженность в дерматовенерологической практике» для 130 смежных специалистов. В том же году с целью предупреждения развития поздних форм меланомы и рака кожи ГОККВД совместно с ГОКОД разработал дорожную карту.
Екатерина Рублевская:
Врач-дерматовенеролог при помощи дерматоскопа выполняет обследование и, исходя из дерматоскопических маркеров, направляет пациента к онкологу либо хирургу или наблюдает в динамике 3–6–12 месяцев. Иногда, конечно, сталкиваемся с гипердиагностикой (дерматоскопия все же визуальный метод), когда, к примеру, предполагаем меланому, а это оказывается крайняя степень дисплазии. Тем не менее лишнего иссечения новообразований кожи никогда не было.
Служба дерматовенерологов, отмечает эксперт, невелика. В ГОККВД 41 врач-дерматовенеролог, из которых 15 % пенсионного возраста. 97 % убеждены в необходимости изучения дерматоскопии как рутинного метода в своей практике.
За последние 5 лет подготовлено 11 дерматоскопистов, в т. ч. 4 врача-косметолога, которые занимаются удалением доброкачественных новообразований кожи. К слову, на обучение специалистов и приобретение оборудования диспансер выделяет внебюджетные средства.
Так, закуплено 5 портативных дерматоскопических систем, подключаемых к телефонам с видеокамерами высокого разрешения с доступом к интернету, что позволяет проводить дистанционное консультирование в сложных клинических случаях, а также архивирование и передачу пациенту дерматоскопических изображений.
Екатерина Рублевская:
В нашем диспансере выстроена система непрерывного обучения дерматовенерологов, которая включает не только семинары, но и еженедельный разбор тех или иных нозологических форм на совещаниях. Кроме того, раздел онкологической грамотности необходимо внедрять в программы подготовки врачей всех специальностей.
На вопрос, где можно посмотреть родинку, все должны знать ответ: в кожвендиспансере как первоначальном звене.
Отдельное направление — информирование населения и популяризация дерматоскопического осмотра.
Екатерина Рублевская:
Большое количество времени мы разрабатывали листовки, наружную рекламу касательно диагностики меланомы, но люди совершенно не понимают важности таких обследований. Самым эффективным оказался дерматоскопический осмотр.
Еще в 2018 году мы внедрили выездную форму работы. Сегодня у нас есть определенная очередь и график посещения предприятий (2 врачами-дерматоскопистами дважды в неделю). Еженедельно в рамках скрининга обследуются порядка 200 человек. Причем во время пандемии эта работа не остановилась. К слову, после таких выездов отмечаем увеличение самостоятельной обращаемости в кожвендиспансер, т. е. срабатывает принцип «равный информирует равного».
С прошлого года в рамках акции Белорусского союза женщин «Вместе за здоровое будущее» дерматовенерологи в составе врачебных бригад выезжают и в районы. В ходе таких мероприятий специалисты осматривают около 100 пациентов, однако информация распространяется по региону, и о дерматоскопии узнает еще больше людей. Кроме того, организован ежегодный дерматоскопический осмотр всех сотрудников ГОККВД, потому что начинать нужно с себя, считает главврач.
С 2018 по 2022 год методом дерматоскопии в рамках дней профилактики меланомы, выездов дерматовенерологов на 28 предприятий Гомеля и в 5 районов области осмотрены 3 165 человек, из которых 1,2 % (до 6 % — на отдельных предприятиях, сотрудники которых, согласно опросам, чаще отдыхают на море зимой) направлены на хирургическое вмешательство в ГОКОД, около 8,5 % — к врачу-хирургу по месту жительства.
В этом году в ГОККВД организована ежедневная 2-часовая работа кабинета профилактики злокачественных новообразований кожи на бюджетной основе в диспансерном отделении. Это позволяет выполнить дерматоскопию в день приема в ГОККВД и своевременно направить пациента к онкологу либо хирургу. Также организован внебюджетный прием в объеме возникающей потребности населения.
Вместе с тем специалисты столкнулись с проблемой низкой личной ответственности пациентов за собственное здоровье: некоторые из них с выявленными дерматоскопическими признаками злокачественных новообразований кожи затягивают с обращением к онкологам.
Причина проста — страх. Отслеживание визитов также взял на себя ГОККВД. Здесь намечено еще одно направление работы — мотивирование пациентов обратиться к специалисту для удаления новообразования. Только в этом случае скрининг обретает смысл.
Дерматоскопия позволяет на дооперационном этапе дифференцировать природу пигментного новообразования. Эффективность метода достигает 94–96 %.
Непрерывное качественное обучение врача-дерматоскописта — залог выполнения своевременного хирургического вмешательства с последующим гистологическим исследованием.
Рост осведомленности населения с дальнейшим увеличением онконастороженности и обращаемости — важный фактор раннего выявления меланомы.
Решение проблемы ранней диагностики меланомы и других заболеваний кожи лежит в организации всеобщего скрининга в виде плановой ежегодной дерматоскопии — клинически обоснованного, высокоспецифичного, экономически доступного метода.
Скрининг: главные принципы
Взглядом на проблемы и перспективы скрининга злокачественных новообразований кожи поделился главный врач ГОКОД Дмитрий Лось.
В период пандемии COVID-19 в Гомельской области произошло резкое уменьшение онкозаболеваемости — с 585,1 на 100 тысяч населения в 2019 году до 488 в 2021-м, что в первую очередь говорит о снижении выявляемости.
У женщин рак кожи, который до этого находился на первом месте, сместился на второе, уступив более сложному в диагностике раку молочной железы (2021 год, Гомельская область).
У мужчин рак кожи в структуре онкозаболеваемости занимает 3-е место (после рака простаты и легких), что еще раз подчеркивает важность проведения скрининговых мероприятий по ранней диагностике названной патологии.
В последнее десятилетие отмечается рост уровня заболеваемости раком кожи во всем мире (ежегодный прирост 3–8 %), ожидается, что тенденция сохранится. Патология занимает одну из лидирующих позиций в структуре онкозаболеваний.
В динамике за последние 10 лет в Беларуси заметный прирост заболеваемости произошел за счет рака кожи на 46,7 % и меланомы на 51,4 %. У женщин трудоспособного возраста меланома по темпам прироста вышла на первое место.
Острой проблемой визуальных опухолей остается низкая доля активно выявленных пациентов, а также невыявление заболевания на ранних стадиях. Несмотря на визуальную локализацию, наблюдается позднее обращение в лечебные учреждения — на 3–4-й стадии при меланоме.
По медико-социальному ущербу, влиянию на уровень здоровья трудоспособного населения рак кожи занимает одно из ведущих мест.
Дмитрий Лось:
Чтобы эффективно лечить патологию, нужно добиться ее раннего выявления. К мероприятиям по раннему выявлению относится скрининг. На мой взгляд, скрининг — это не метод диагностики, а государственная программа системы общественного здравоохранения, проводимая среди субъективно здорового населения независимо от его социального статуса.
Кроме того, обращает внимание специалист, мало участия только врачей. Необходима широкая информационная кампания среди населения, которой у нас, к сожалению, пока нет.
Дмитрий Лось:
Вот задача, которую нужно решить, чтобы вызвать онконастороженность у людей. Активное обучение ведется в Австралии. Описан случай, когда болельщик во время соревнований по плаванию заметил у атлета меланому кожи, связался с ним, в итоге спортсмен был прооперирован.
Основополагающие принципы скрининга:
1. Изучаемое состояние должно быть важной проблемой общественного здоровья.
2. Естественное течение болезни хорошо известно.
3. Болезнь может быть выявлена на ранней стадии.
4. Для этой стадии существуют эффективные методы лечения.
5. Имеются недорогие, чувствительные и специфичные тесты для определения ранней стадии.
6. Скрининговые тесты должны повторяться через определенные временные интервалы.
7. Риск вреда от используемого диагностического теста должен быть меньше, чем вероятность пользы.
8. Стоимость программы должна быть оправдана ее пользой.
Мировой опыт
S. Lieberherr и соавторы в 2017 году представили результаты оценки скрининга рака кожи, проведенного в Швейцарии в 2016 году. В ходе кампании были проверены 2 795 человек, из которых 157 (средний возраст — 58,8 года, 58 % — женщины) прошли дальнейшее обследование. Были обнаружены 6 случаев кожных меланом, 21 — базальноклеточного рака, 2 — плоскоклеточного рака. Частота выявления меланомы кожи составила 0,21 %, базальноклеточной карциномы — 0,75 %, плоскоклеточной — 0,07 %. Результаты соответствуют данным других европейских исследований.
В рамках программы по борьбе с раком кожи во Франции среди обследованных 3 745 пациентов с различной патологией кожи после консультации специалиста и гистологического исследования диагностировано 2,3 % меланом, 1,8 % плоскоклеточного и 5,7 % базальноклеточного рака кожи.
В Германии взрослые в возрасте 35 лет (при условии обязательного медстрахования) имеют право на скрининг рака кожи каждые 2 года.
Основным скрининговым тестом для обнаружения рака кожи является визуальный осмотр — самый простой и доступный способ. При этом чувствительность и специфичность метода зависят от навыков врача.
Поскольку базально- и плоскоклеточный рак отличаются медленным ростом, хорошо поддаются лечению и редко метастазируют, скрининг этих форм рака, вероятно, мало будет влиять на прогноз. Потенциальная польза периодического осмотра кожи существует прежде всего в отношении меланомы. Несмотря на то что меланома встречается менее чем в 5 % всех случаев рака кожи, большинство смертей от рака кожи обусловлены именно этой опухолью.
Дмитрий Лось:
Маленькая родинка дает большие проблемы. На 1–2-й стадии меланома лечится хирургически, что приносит хороший результат. При метастатических вариантах терапия меланомы одна из самых дорогостоящих.
В Гомельской области лечение одного пациента с метастатической меланомой в месяц стоит более 8 тысяч долларов (это таргетная терапия, иммунная еще дороже). А если бы новообразование выявили на ранней стадии и иссекли, экономический эффект был бы колоссальный.
Таким образом, принимая во внимание заболеваемость, смертность, финансовые и социальные последствия рака кожи, можно отметить эффективность скрининговых программ, что подтверждает опыт европейских стран. Профилактика, нацеленная на осведомленность о факторах риска, просвещение населения, имеет решающее значение для здравоохранения.
И другие вопросы
Необходимость внедрения дерматоскопии в раннюю диагностику меланомы кожи также подчеркнул главный научный сотрудник лаборатории реконструктивно-восстановительной хирургии и онкомаммологии РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, доктор мед. наук, профессор Александр Лукьянов.
В ходе собственных исследований специалисты центра пришли к выводу, что клиническое правило ABCD+E на современном этапе не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью и может рассматриваться лишь как описательная характеристика локального статуса пигментного новообразования. Дерматоскопия повышает чувствительность диагностики меланомы без снижения специфичности в сравнении с исследованием невооруженным глазом.
В рамках пленарного заседания с докладами также выступили заведующий кафедрой онкологии БелМАПО, кандидат мед. наук Александр Жуковец, ведущий научный сотрудник РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, кандидат мед. наук Дмитрий Церковский и др. Доцент кафедры онкологии ГомГМУ, кандидат мед. наук Сергей Иванов подробно остановился на возможностях реконструктивной хирургии в устранении дефектов после удаления карциномы кожи лица.
Запись конференции можно посмотреть на Youtube.