Лечение коронавирусной инфекции, в частности вызванной вариантом «омикрон», у детей зависит не от возраста, а от клиники, тяжести течения и наличия сопутствующих заболеваний.
О клинических особенностях, отличиях и совпадениях с другими вирусными инфекциями, а также о нюансах лечения COVID-19 у детей в амбулаторных условиях и в стационаре корреспонденту «Медвестника» рассказала заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор Оксана Романова.
Оксана Николаевна, протекает ли коронавирусная инфекция у детей по-разному в зависимости от возраста?
Симптомы COVID-19 у детей и взрослых схожи, наиболее часто это лихорадка и кашель. Фиксируются также миалгия, ринорея, головная боль, тошнота/рвота, боли в животе, диарея, потеря обоняния и/или вкуса, одышка. По сравнению со взрослыми у детей чаще регистрируются желудочно-кишечные симптомы (могут проявляться без наличия респираторных проблем), конъюнктивит, ларингит и фебрильные судороги. Возможны неспецифические кожные высыпания.
У большинства детей заболевание протекает бессимптомно либо в легкой или среднетяжелой форме. Выздоровление наступает в течение 1–2 недель. Тем не менее возможно и тяжелое течение инфекции (тяжесть зависит от возраста и наличия факторов риска).
У детей первого года жизни обычно наблюдаются только вялость, отказ от еды и повышение температуры с легкими респираторными симптомами, характерными и для других ОРВИ, включая грипп.
Для пациентов младше 9 лет характерны более легкие клинические проявления. Одышка, потеря обоняния и/или вкуса регистрируются редко.
У детей 10 лет и старше проявления могут быть более выраженными и продолжительными.
В первую очередь врач должен оценить тяжесть состояния ребенка по внешнему виду, наличию температуры, одышки и ряду других признаков.
Что касается нового штамма «омикрон», то он имеет очевидное преимущество репликации перед «дельтой» и более низкий риск развития тяжелых заболеваний. Инкубационный период при «омикроне» составляет в среднем 2–3 суток. Не исключено появление первых признаков недомогания на следующий день после контакта с больным COVID-19.
Текущие данные позволяют называть «омикрон» более легким вариантом болезни, приближенным к известным видам ОРВИ, которые десятилетиями циркулируют в разных странах мира.
Типичное течение COVID-19, вызванного «омикроном», приближено к классической ОРВИ. Обоняние и вкус в этом случае меняются гораздо реже, чем при «дельта»-варианте, а на первый план выходят стандартные симптомы — слабость, головная боль, повышение температуры до 38 °С (иногда и выше), ломота в суставах и боли в мышцах, заложенность носа, насморк, першение в горле, чихание, кашель, снижение аппетита. Температура держится в среднем 2–5 дней.
Более 70 % случаев инфекции сопровождаются насморком, заложенностью носа и чиханием, способность ощущать запахи и вкусы частично или полностью сохранена. До 60 % пациентов испытывают першение и боли в горле.
Заболевшие в основном переносят инфекцию в легкой форме. Однако особенности нового варианта вируса способствуют не только более быстрому распространению его среди людей, но и дают возможность быстрее и активнее поражать бронхи и легкие, что подтверждает необходимость не менее серьезного отношения к «омикрону», чем к предыдущим вариантам.
Сухой кашель беспокоит около 40–45 % больных с новым вариантом коронавирусной инфекции. В случае проникновения патогенов в легочную ткань присоединяется одышка, усиливается кашель, возникает чувство стеснения и боли в грудной клетке.
Показатель летальности в европейских странах на 75 % ниже, чем при заражении «дельтой». Интенсивная терапия требуется 1 % пациентов, что в 4,3 раза меньше, чем при заболевании, вызванном другими штаммами. При этом в высказываниях ведущих инфекционистов мира сохраняются большие опасения по поводу ситуации с «омикроном». Еще в ноябре 2021 года эксперты ВОЗ назвали новый тип «вариантом, вызывающим беспокойство».
Короткий инкубационный период, высокая заразность и тотальное распространение среди населения могут стать причиной коллапса системы здравоохранения. Удвоение числа зараженных происходит за 1,5–2 дня, риск реинфекции составляет 13 %.
После выздоровления сохраняется риск постковидного синдрома, который диагностируется в среднем спустя 3 месяца. В механизме его развития участвуют эндотелиальная дисфункция, аутоиммунный и неврологический компоненты; женщины более подвержены тяжелым остаточным явлениям после коронавируса.
Как отличить ОРВИ, грипп и COVID-19?
Чтобы дифференцировать ОРВИ, грипп и коронавирусную инфекцию, необходимо провести исследование назофарингеального содержимого в мазке методом ПЦР.
Клинические проявления гриппа и COVID-19 у детей могут быть сходны; кроме того, у несовершеннолетних часто развивается коинфекция сразу несколькими респираторными патогенами, в т. ч. возможно сочетание гриппа и COVID-19.
ОРВИ — наиболее частое заболевание в детском возрасте. Грипп — высоко контагиозная ОРВИ с острым началом, подъемом температуры до высоких значений (39–40 °С), ознобом, общей слабостью, разбитостью, мышечными и суставными болями. К концу первых, реже на вторые сутки болезни лихорадка достигает максимума. Дети жалуются на головную боль (обычно в области висков, лба, надбровных дуг, глазных яблок), возможны тошнота, рвота.
Катаральные явления обычно выражены слабо и представлены покашливанием, заложенностью и скудным отделяемым из носа, болями в горле, особенно при глотании. При осмотре можно наблюдать легкую гиперемию лица, выраженную инъекцию склер, умеренную гиперемию и отечность небных миндалин и дужек. Возможны точечные кровоизлияния или мелкая пятнисто-папулезная энантема либо мелкая зернистость на мягком небе.
Рекомендации по противовирусному лечению гриппа у детей во время пандемии COVID-19 остаются неизменными. При наличии показаний (развитие гриппоподобного заболевания, особенно при наличии тяжелого течения или факторов риска тяжелого и осложненного течения) противовирусное лечение гриппа следует начать до получения результатов лабораторных исследований. Терапия может быть прекращена после установления отрицательного результата определения РНК гриппа в назофарингеальном мазке (методом ПЦР).
На чем базируется амбулаторное лечение при COVID-19?
Учитывая, что наиболее распространенные зарегистрированные симптомы коронавирусной инфекции у детей — лихорадка или озноб и кашель, то лечение проводится симптоматическое.
Терапия включает:
- купирование лихорадки с использованием жаропонижающих препаратов (например, парацетамола или ибупрофена);
- обеспечение баланса жидкости и электролитов, включая восполнение перспирационных потерь при лихорадке;
- комплексное лечение ринита или ринофарингита (увлажняющие препараты, назальные деконгестанты);
- комплексное лечение бронхита (мукоактивные средства, при бронхообструктивном синдроме — небулизация бронхолитиков).
При наличии проявлений бронхита, выраженного кашля с вязкой, трудноотделяемой мокротой возможно назначение муколитиков (ацетилцистеин).
Антибактериальная терапия детям с COVID-19, находящимся на амбулаторном лечении, назначается только при наличии клинико-лабораторных признаков бактериальной инфекции.
Жаропонижающие препараты показаны при повышении температуры тела до 38–38,5 °С и выше. Возможно использование жаропонижающих и при более низких значениях температуры: при плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма).
В качестве стартовых лекарственных средств используют парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг (внутрь или ректально) или ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг детям старше 6 месяцев (внутрь или ректально). Допускается повторное использование парацетамола не ранее чем через 4–6 часов после первого приема, ибупрофена — не ранее чем через 8 часов.
Что касается НПВП, то избегать их не стоит. Изначальные опасения о том, что прием ибупрофена может утяжелить течение инфекции COVID-19 у детей, не подтвердились исследованиями.
При стойко сохраняющемся гипертермическом синдроме на пятые сутки проводится контроль ОАК, по результатам которого принимается решение о целесообразности назначения антибактериальных препаратов.
В амбулаторных условиях детям с COVID-19 не следует назначать препараты, подавляющие иммунный ответ (в т. ч. системные стероиды), кроме ситуаций, когда имеются специальные показания.
Дети с COVID-19 и тяжелыми или крайне тяжелыми заболеваниями нижних дыхательных путей, если они подвержены риску тяжелого течения из-за сопутствующих заболеваний (например, нарушения иммунитета, неврологические расстройства, нарушения обмена веществ, врожденный порок сердца), и младенцы в возрасте до 30 дней с лихорадкой нуждаются в госпитализации.
Что нужно знать о признаках тяжелой коронавирусной инфекции у детей?
Основные признаки тяжести инфекции COVID-19, на которые следует обращать внимание в динамике наблюдения за ребенком:
- сохранение повышенной температуры тела;
- сохранение и нарастание одышки;
- падение насыщения капиллярной крови кислородом (SpO2);
- нарастание уровней острофазовых маркеров (С-реактивного белка, прокальцитонина, интерлейкина-6, фибриногена, ферритина);
- повышение уровня D-димеров, активности лактатдегидрогеназы;
- абсолютная лимфопения;
- снижение уровня альбумина;
- наличие типичных изменений на рентгенограмме или компьютерной томограмме легких в пользу вирусной пневмонии (билатеральные инфильтраты, матовостекловидные затемнения).
Немедленной госпитализации требуют дети, лихорадящие более 3 дней, при обнаружении у них хейлита, склерита и других кожно-слизистых проявлений. В этом случае следует заподозрить Кавасаки-подобную форму мультисистемного воспалительного синдрома (MIS-C).
Клиническими проявлениями шока являются признаки снижения периферической перфузии: бледная либо мраморная холодная липкая кожа, резкая слабость, угнетение ответа на внешние раздражители, впервые возникшее угнетение сознания, значительное снижение диуреза. Развитие шока и синдрома полиорганной недостаточности характерно для неспецифического фенотипа MIS-C либо для системной бактериальной инфекции, осложнившей течение COVID-19.
Каковы особенности фармакотерапии COVID-19?
При поступлении ребенка в стационар, кроме вышеперечисленного лечения, принимается решение о назначении противовирусных лекарственных средств — таких как ремдесивир, который активен в отношении «омикрона». Решение о применении противовирусной терапии должно быть индивидуальным и соответствовать тяжести заболевания, клинической симптоматике, существующим доказательствам эффективности и основным условиям, которые могут увеличить риск прогрессирования.
Дозирование ремдесивира детям с массой тела 3,5–40 кг: нагрузочная доза 5 мг/кг в 1-й день, в последующие дни — по 2,5 мг/кг. Детям с массой тела >40 кг: нагрузочная доза 200 мг в 1-й день, затем 100 мг в последующие дни.
Ремдесивир вводят внутривенно капельно однократно в сутки. Стандартный курс лечения 5 дней, но может быть продлен до 10 дней у пациентов с иммуносупрессией или с сохраняющейся дыхательной недостаточностью (находящихся на высокопоточной оксигенотерапии, неинвазивной или инвазивной ИВЛ, ЭКМО).
Противовирусная терапия также может быть оправдана для детей с легким или умеренным течением болезни и сопутствующим диагнозом, который увеличивает или может увеличить риск тяжелого течения (например, неврологические, генетические заболевания, врожденные пороки сердца и другие).
Бамланивимаб/этесевимаб и казиривимаб/имдевимаб активны в отношении «дельта»-варианта, но вряд ли будут эффективны в отношении варианта «омикрон» на основе данных in vitro. Может быть активным сотровимаб.
Несмотря на показания FDA (Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) для применения барицитиниба у пациентов в возрасте 2 лет и младше, госпитализированных с COVID-19 и нуждающихся в кислородной или вентиляционной поддержке или ЭКМО, имеется ограниченная информация о преимуществах и рисках барицитиниба у детей с SARS-CoV-2. В идеале его следует использовать в контексте клинических испытаний.
Барицитиниб — ингибитор янус-киназы, используемый для лечения ревматоидного артрита. В дополнение к иммуномодулирующим эффектам считается, что он оказывает противовирусное действие, препятствуя проникновению вирусов. Барицитиниб может обеспечить снижение летальности для отдельных пациентов, в т. ч. тех, кто уже получает глюкокортикоиды.
В исследованиях у пациентов до 18 лет барицитиниб, по-видимому, снижал смертность, а комбинация барицитиниба и ремдесивира, очевидно, незначительно увеличивала время до выздоровления без повышения частоты инфекций, венозной тромбоэмболии или других нежелательных явлений.
Допустимо ли применение глюкокортикоидов у детей?
Хотя специалисты ВОЗ настоятельно рекомендуют применять системные глюкокортикоиды у пациентов с тяжелым или критическим COVID-19, они признают, что дети были недостаточно представлены в клинических испытаниях, подтверждающих пользу.
Тем не менее для некоторых детей с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19, нуждающихся в ИВЛ либо в дополнительном кислороде и имеющих факторы риска прогрессирования заболевания, применение низких доз глюкокортикоидов может быть оправданно. Продолжительность терапии — до 10 дней.
Предпочтителен дексаметазон, если он доступен. Но режимы приема глюкокортикоидов в низких дозах могут включать и метилпреднизолон, преднизолон, гидрокортизон.
Каковы риски применения иммунодепрессоров?
FDA выпустило показания для тоцилизумаба у госпитализированных пациентов в возрасте ≥2 лет, которые получают системные глюкокортикоиды и нуждаются в дополнительной оксигенации, ИВЛ (неинвазивной или инвазивной) или ЭКМО. Тем не менее информации о преимуществах и рисках этой терапии у детей с COVID-19 недостаточно.
Согласно рекомендациям, тоцилизумаб дозируется в соответствии с весом пациента:
- <30 кг — 12 мг/кг в/в однократно в течение одночасовой инфузии;
- ≥30 кг — 8 мг/кг внутривенно за одну 60-минутную инфузию (максимум 800 мг на инфузию).
Тоцилизумаб может быть повторен еще один раз спустя ≥8 часов после начальной инфузии, если клинические признаки или симптомы ухудшаются либо не улучшаются после первой дозы.
Использования этого препарата следует избегать:
- у лиц с повышенной чувствительностью к нему;
- при неконтролируемых тяжелых инфекциях (не COVID-19);
- абсолютном количестве нейтрофилов <1 000 клеток/мкл, тромбоцитов < 50 000 клеток/мкл, уровне аланинаминотрансферазы в 5 раз и более выше верхней границы нормы;
- при повышенном риске желудочно-кишечной перфорации.
Тоцилизумаб следует применять с осторожностью у лиц с ослабленным иммунитетом, поскольку в рандомизированные исследования было включено очень мало пациентов.
Введение живых вакцин (например, против кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы) следует отложить после окончательной инфузии тоцилизумаба по крайней мере на 2 недели. Некоторые эксперты рекомендуют ждать 4 недели до введения живых вакцин.
Все вопросы лечения подробно отражены в приказе МЗ РБ № 36 от 14.01.2022 «Об утверждении рекомендаций (временных) об особенностях оказания медицинской помощи пациентам в возрасте до 18 лет с инфекцией COVID-19».