О действиях медперсонала на каждом этапе умирания пациента и о его невербальных сигналах рассказала директор ФНПЦ паллиативной медицинской помощи Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (РФ), кандидат мед. наук, доцент Диана Невзорова.
Диана НевзороваЧто говорить пациенту, доживающему последние дни, как отвечать на вопросы? Правда настолько многолика… Уходить от разговора не вариант. Куда лучше объяснить происходящее и сказать, что состояние, похоже, тяжелое, но мы будем делать все, что в наших силах, чтобы вы не страдали.
Или кто-то из членов семьи спрашивает после посещения паллиативной палаты: «Папа (брат, муж) спит. Я могу идти, наверное?» Можно ответить: «Да, конечно, идите. Мы со всем справимся»... Ведь если рядом с умирающим пациентом не будет родственника, то медработнику проще: не надо взаимодействовать с рыдающим от горя человеком, не придется его успокаивать, когда все произойдет.
Но есть и другой вариант.
Если родственник спросил, может ли он сейчас уйти, а врач видит признаки активного умирания, то лучше сказать: «Не хочу ничего советовать. Но если можете остаться, то побудьте еще, так как, возможно, все случится в ближайшие часы. Мы будем рядом. Поговорите с ним — возможно, он вас слышит, и есть вероятность, что придет в сознание в конце своей жизни». Тем самым вы снимете с себя ответственность, потому что родственник потом будет сожалеть, что ушел. Вряд ли он станет открыто обвинять медработников, но в любом случае у этого человека останется в памяти, как его отправили домой в такой важный момент.
Госпитализировать ли терминальных больных?
Когда доктор на визите или бригада скорой помощи видят признаки терминального состояния, то логично, что летального исхода в стационаре, приемном покое или даже в автомобиле хочется избежать. Но поинтересуйтесь, чего хотел бы сам пациент. А если он без сознания, то заявлял ли он о своем желании ранее. Многие пожилые люди неоднократно говорят близким, что категорически не хотят в больницу, что бы ни происходило.
Уточните, на что ориентированы родственники, это тоже важно.
С другой стороны, медработник опирается на свой опыт, знание заболевания, прогноз и понимает, чего ожидать дальше. Возможно, усилится болевой синдром (значит, понадобятся наркотические средства), появится тяжелая одышка, терминальный делирий, рвота или активное кровотечение.
И тут важно уточнить, кто в этой семье осуществляет уход за умирающим. Даже если высока вероятность не довезти человека до больницы, но дома с ним, к примеру, только пожилой родственник-гипертоник, то очевидно, что он не справится. Бригада скорой помощи не может остаться в этом доме. Но и оставить человека в критической, небезопасной ситуации нельзя — значит, лучше забрать пациента, чтобы доставить в учреждение здравоохранения.
Ключевые принципы концепции «легкой смерти»
Термин «легкая смерть» подразумевает нестрадание, отсутствие тягостных симптомов или минимальное проявление тех, которые можно снять, контролировать.
Необходимы эффективный контроль тягостных симптомов на всем протяжении периода умирания, открытость в принятии решений (совместное обсуждение), грамотные подготовка к смерти и все манипуляции, процессы, которые происходят после ухода больного из жизни.
Отсутствие подготовки медицинских работников, как и скоординированности действий, нередко становится серьезными барьерами на этом пути (а есть и другие). К примеру, там, где одна бригада скорой помощи будет настаивать на срочной госпитализации, другая лишь разведет руками. Или ситуация в стационаре: лечащий врач назначил определенную терапию. Дежурный врач решил назначить инфузию, так как пациент не ест и не пьет, и перевел в реанимацию. Спустя сутки в реанимации новая смена решила, что это не реанимационный больной, настаивает на переводе его обратно в отделение… Отсутствие единого подхода порождает множество сложностей, отмечает эксперт.
Симптомы приближающейся смерти
Среди знаков приближающейся смерти выделяются два этапа:
- предактивная фаза (когда процесс умирания уже идет и прогностически пациенту осталось жить менее 2 недель);
- активная фаза умирания (когда осталось около 3 дней).
Есть разница между тем, как уходят из жизни онкологические и неонкологические больные. Вторая категория — это новые пациенты для службы паллиативной помощи, которые в активной фазе могут находиться неделю.
Возможно, они менее истощены, чем онкобольные, а возможно, более компенсированы. Потому что ухудшение их отрицательного хронического заболевания нарастало долго, и компенсация у них существует даже с выраженной гипоксией, чего нет у онкобольных. Поэтому прогнозы для неонкобольных делать нежелательно.
В неонкологической практике следует говорить: «Мы не знаем, сколько осталось, но будем продолжать терапию».
Признаки предактивной фазы умирания:
- усиление беспокойства, путаницы, ажитации (не лежит спокойно, часто меняет положение тела, конечностей);
- отдаление от участия в социальной деятельности (не интересуется жизнью и проблемами семьи, не реагирует на любимых родных);
- увеличение периодов сна;
- уменьшение потребления пищи и жидкостей;
- апноэ во сне и в период бодрствования;
- плохо заживают раны, появляются пролежни, инфицирование (стоматиты, циститы, пневмонии, лимфадениты), толерантность отеков (все это связано с низким уровнем белка, гипоксией и т. д.);
- пациент говорит, что он умирает;
- просит юридической помощи, говорит о завещании, ключах, документах, неулаженных делах, неоконченной работе (к этому нужно прислушиваться и объяснять родственникам, что нельзя отнекиваться, уходить от разговора).
В этот период у пациента вдруг возникают признаки делирия (в основном пассивного, но может быть и активный), появляются галлюцинации — интоксикационные или гипоксические. Зачастую люди видят образы, которые сложно объяснить.
Так, в одном из хосписов в течение недели пациенты разных палат видели один и тот же образ. Они описывали одну и ту же женщину в одной и той же шляпе. Пригласили священника, и женщина в шляпе больше не появлялась...
Многие, кто работает в паллиативном отделении, сталкивались с необъяснимыми ситуациями.
Признаки активной фазы:
- нарушение сознания, вплоть до комы или редких периодов прихода в сознание с быстрым истощением;
- тяжелая ажитация пациента, галлюцинации становятся ярче;
- кожные проявления (акроцианоз, «мраморность»);
- более длительные периоды апноэ, или очень быстрое дыхание, или циклические изменения в циклах дыхания;
- появление застоя в дыхательных путях или жидкости в легких;
- нарушение глотания жидкости или добровольный отказ от приема пищи;
- пациент говорит, что умирает.
Появляются признаки клокотания, влажное дыхание, с которым не всегда получается справиться санатором. Необходимо изменить положение тела, подняв изголовье кровати на 40–45 градусов.
Отказ от пищи. Близкого человека, который отказывается от еды, семья нередко стремится накормить, опасаясь, что он умирает с голоду.
Страхи абсолютно оправданны, но тут нужно быть дипломатичными. Спросите родственников, когда они сами последний раз ели, пили. Таким образом, их можно немного отвлечь и объяснить, что еда у тяжелобольного может вызвать тошноту, рвоту, что ему тяжело глотать.
Отказ от питья. Проблемы с глотанием выявляются трехглотковой пробой с оценкой дисфагии после каждого глотка: первый глоток пациент пьет, со вторым еще справляется, но с трудом (глотание тяжелое, шумное), а на третьем глотке поперхивается. В этом случае логично отказаться от жидкой пищи, использовать или загуститель, или кисель.
Важно объяснять родственникам, почему нельзя давать пациентам с дисфагией много жидкости.
Если человек не пьет, перестал глотать и не находится в активной фазе умирания, а родственники очень нервничают, то можно поставить инфузию подкожно — глюкозу или физраствор.
Родственники будут рады услышать, что 5%-й раствор глюкозы равнозначен целому стакану чая с сахаром.
Физраствор — локально по передней брюшной стенке внизу или передней поверхности бедер, чтобы там создавалась зона депо. Медленная капельница с физраствором (через дренажный катетер или иглу) поможет решить вопрос обезвоживания.
При этом важно объяснить близким, что человек без сознания не чувствует жажды. Мало жидкости — значит, не будет лишнего (порой болезненного) диуреза. Плюс при обезвоживании срабатывают определенные механизмы выброса эндорфинов, а это механизм обезболивания.
Более того, кетоны, которые накапливаются в моче, могут также выполнять некоторые функции анестетика.
При периферийном охлаждении порекомендуйте родственникам надеть умирающему носки без плотных резинок, положить к ногам грелку или бутылку с теплой водой.
Покажите, как делать поглаживающий массаж, разминать руки. Посоветуйте надеть варежки, накрыть мягким теплым, но не тяжелым пледом.
Изменения мочеиспускания — сигнал к тому, что, возможно, надо изменить дозу морфина. Если выделяется мало мочи и очевидно, что у пациента в ближайшие часы будет предсмертная анурия, то при отсутствии выраженного болевого синдрома рекомендуется отложить плановую инъекцию или уменьшить дозировку. Это очень важно, так как морфин циркулирует, не выведен через почки.
Кислородотерапия — спорный вопрос, особенно у пациентов с дыхательной недостаточностью в момент умирания, когда нарастает гипоксия.
Физиологическое умирание подразумевает и тахикардию со снижением давления, и появление низкой концентрации кислорода в крови. Увеличение подачи кислорода провоцирует возбуждение пациента; это правомерно при сердечной недостаточности, но при терминальном состоянии можно поставить кислород на низкий уровень.
Уменьшенное насыщение кислородом позволит пациенту дремать, спать, не находиться в момент умирания в сознании.
Основные способы введения лекарственных препаратов в конце жизни
Пациенту в терминальном состоянии с нарушением глотания лекарства вводятся чрескожно, подкожно и внутривенно.
При кахексии, нарушениях, изменениях кожных покровов, а также при гипертермии, потливости — перорально, внутривенно, подкожно.
При низком давлении, а также в состоянии беспокойства, возбуждения — внутривенно, подкожно (близко от магистральных сосудов).
При спутанном сознании — чрескожно, подкожно.
Беспокойство, маета. Пациент может быть не в состоянии сказать, что ему больно, он может не стонать и не кричать. Но о его страданиях свидетельствуют болезненные выдохи, охания при дыхании (чаще всего не на вдохе, потому что не хватает сил, а именно на выдохе, вместе с сокращением мышц). Это сигнал тревожности, беспокойства. Важный момент: у пациента может появиться боль в период ухода, даже если ранее ее не было.
Возможно, переполнен мочевой пузырь — нужно поставить катетер. Или мешает складка или крошки на постельном белье. Сухость во рту. Быть может, пересох и не моргает глаз (потеря ретроорбитальной жировой прослойки, недостаточная длина века из-за обезвоживания и т. д.) или раздражает солнечный свет.
Важно: беспокойство, маета просто так не появляются. Родственники иногда неверно истолковывают поведение паллиативного больного, стараясь не подходить лишний раз, чтобы он не забеспокоился или не застонал. Но он не начнет стонать без причины. Это попытка привлечь внимание к проблеме.
Часто человеку на исходе жизни не хватает привычной обстановки. Удобная подушка, любимая музыка. Иногда даже отсутствие кольца или сережек, которые носились годами, приводит в тревожность. Привыкла женщина ощущать на пальце кольцо, а тут его сняли. И она начинает нервничать, чувствуя себя в подсознании раздетой, ограбленной.
Голос родственников может вызвать как возбуждение из-за каких-то семейных обстоятельств, так и успокоение. Это тоже родственникам нужно объяснять.
Сестринский уход
Медицинская сестра — основной специалист, который находится рядом с пациентом. Именно она приносит врачу информацию о том, что происходит в палате.
Сестринский паллиативный уход заключается:
- в регулярном контроле выраженности симптомов пациента и коррекции терапии;
- контроле уровня симптомов с целью постепенного снижения дозы обезболивающих или седативных средств;
- регулярном контроле уровня комфорта пациента, особенно если он не в состоянии сообщить о своих потребностях;
- контроле функций кишечника и мочевого пузыря, при необходимости установке мочевого катетера;
- регулярном поворачивании, смене положения тела с интервалом 2–3 часа, если нет противопоказаний;
- уходе за полостью рта (смачивание, орошение, очистка и т. д.).
Контакт с родственниками пациента, поощрение членов семьи, сочувственное общение с больным также лежит на плечах медсестры, которая:
- оценивает уровень тревожности пациента и его близких, реагирует на вопросы или неозвученные неудовлетворенные потребности;
- объясняет, какие симптомы и проявления указывают на приближающуюся смерть;
- побуждает членов семьи принимать активное участие в уходе за пациентом (например, переворачивать его, ухаживать за полостью рта, обтирать и массажировать тело).
Медицинская сестра видит уровень комфорта пациента, часто контактирует с родственниками. Ободряет и побуждает родственников активно помогать в уходе.
Таким образом, подготовка к последним часам жизни человека учитывает:
- течение во времени (непредсказуемо);
- домашнюю обстановку (разрешите приватность, личные вещи, фотографии);
- привычное окружение (желательно избегать резких изменений);
- перевод в специализированное паллиативное отделение (по возможности);
- прогнозирование потребности в лекарствах, оборудовании, расходных материалах;
- план ухода (требуется регулярно пересматривать).
Информация озвучена на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паллиативная медицинская помощь: проблемы и перспективы развития».