Мультиморбидность, или полиморбидность (множественная заболеваемость), представляет собой растущую глобальную проблему. В западной литературе принят термин «мультиморбидность», под ним подразумевается сочетание трех или более хронических заболеваний, затрагивающих три или более различные системы организма у одного человека, без индексного хронического заболевания. Любой биопсихосоциальный фактор, любой соматический фактор риска, социальное положение, потребление медицинских услуг и стратегии выживания пациента могут действовать как модификаторы эффектов мультиморбидности.
Проблема эффективности лечения
Анатолий БлизнюкМультиморбидность отличается от родственной концепции коморбидности, которая определяет влияние дополнительных состояний по отношению к основному заболеванию. При мультиморбидности, напротив, помощь ориентирована на пациента, нет приоритета какого-либо отдельного заболевания.
Но в медицинской практике врачи обычно сосредотачиваются на наиболее насущных проблемах, с которыми сталкивается пациент, и большая часть медицинского вмешательства направлена на лечение отдельных заболеваний, а не на предоставление комплексной, личностно ориентированной помощи. Это часто приводит к фрагментарной, а иногда и противоречивой помощи людям с мультиморбидностью и увеличивает затраты на лечение. Более того, лечение одного заболевания, как правило, малоэффективно и неудовлетворительно.
Мультиморбидность является скорее правилом, чем исключением, среди пациентов первичной медицинской помощи, и проблема становится все более серьезной по мере того, как общество стареет. Хотя возраст выступает самым значимым фактором мультиморбидности, в абсолютных цифрах мультиморбидность наблюдается у большего числа людей в возрасте <65 лет, чем в возрасте ≥65 лет, отчасти потому, что в этой возрастной группе в целом больше людей.
Мультиморбидность — это не просто особенность старения. Преобладающими являются скелетно-мышечные и психологические (в первую очередь депрессия) проблемы, и они связаны с сильными субъективными страданиями пациента, которые формируют полипрагмазию.
Статистика
Во всем мире около одной трети взрослых, включая значительную долю в странах с низким и средним уровнем дохода, и более половины всех взрослых с любым хроническим заболеванием страдают мультиморбидностью. Проблема не ограничивается пожилым населением, мультиморбидность отмечается у 35 % людей в возрасте 55–64 лет и у 65 % людей в возрасте 65–84 лет.
78 % всех консультаций в сфере первичной медико-санитарной помощи приходится на людей с мультиморбидностью, которая чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Согласно литературным данным, распространенность мультиморбидности среди взрослого населения США выросла с 21,8 % в 2001 году до 27 % в 2018-м и, по прогнозам, к 2030 году увеличится до 50 %.
Патогенез
Механизмы, лежащие в основе развития мультиморбидности, сложные и многоуровневые, но связаны со старением и более широкими детерминантами здоровья, такими как социально-экономическая депривация. Рассмотрение механизмов и патофизиологии, лежащих в основе эпидемиологии и клинических проявлений, осложняется неоднородностью людей с мультиморбидностью. Кроме того, на сегодняшний день нет общепринятого определения коморбидности, мультиморбидности и полиморбидности.
Согласно европейским представлениям, пациенты могут иметь конкордантную мультиморбидность (например, сочетание фибрилляции предсердий, ИБС и сердечной недостаточности), предполагающую общую патофизиологию или общие подходы к лечению, или дискордантную мультиморбидность (например, комбинацию ХОБЛ, депрессии, диспепсии и остеоартрита), когда состояния имеют несвязанную патофизиологию и требуют различных, порой противоречивых методов лечения. Патофизиологически это две совершенно разные ситуации, первую из которых, по нашему мнению, целесообразно отнести к мультиморбидности, а вторую к полиморбидности.
Тем не менее литература по патофизиологии и механизмам мультиморбидности действительно предоставляет доказательства некоторых общих многофакторных путей. Механизмы можно рассматривать в трех широких областях:
- старение и воспаление;
- социально-экономические, психосоциальные и поведенческие детерминанты здоровья;
- связь с приемом лекарств.
Старение и воспаление
Признаки старения включают геномную нестабильность, эпигенетические эффекты, истощение теломер, потерю протеостаза, изменение межклеточной коммуникации, митохондриальную дисфункцию, дерегулирование восприятия питательных веществ, клеточное старение и истощение стволовых клеток.
Как геномная нестабильность, так и эпигенетические изменения связаны с развитием некоторых видов рака и хронических воспалительных заболеваний. Известно, что теломеры с возрастом укорачиваются. У мужчин более длинные теломеры были связаны с более низким риском мультиморбидности, включая проблемы психического здоровья. Появляется все больше доказательств связи между укорочением теломер и канцерогенезом, воспалительными состояниями (воспалительные заболевания кишечника и фиброз почек), некоторыми нейродегенеративными расстройствами, включая болезнь Альцгеймера.
Утрата протеостаза (нарушение синтеза клеточных белков и их структуры — фолдинга), включающая нарушение аутофагии (естественного процесса регенерации, происходящего на клеточном уровне), неправильное сворачивание белков и снижение точности трансляции белков, связана со старением и возрастными заболеваниями. Нарушение протеостаза может играть роль в развитии ряда нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Паркинсона или болезнь Альцгеймера.
Дерегулированное восприятие питательных веществ (нарушение процессов регулирования потребности в питании, которые влияют на метаболизм) относится к ряду сигнальных путей, например, с участием инсулиноподобных факторов роста, которые, по-видимому, влияют на продолжительность жизни. Было высказано предположение, что анаболическая передача сигналов способствует старению.
Митохондриальная дисфункция может усугубляться окислительным стрессом и играть роль в функционировании стволовых клеток и клеточном старении. Предполагается, что митохондриальная дисфункция контролируется митохондриальным транскрипционным фактором А (TFAM), который связан с воспалением, является предиктором мультиморбидности и способствует доказательству того, что митохондрии играют причинную роль в старении.
Клеточное старение связано с хроническим воспалением. Стареющие клетки, оставаясь метаболически активными, могут влиять на другие клетки через «секреторный фенотип, связанный со старением» (SASP), выделяющий медиаторы воспаления и, как предполагается, способствующий провоспалительному состоянию, формирующему возрастные хронические заболевания.
Исследования биомаркеров показали, что накопление стареющих клеток влияет на адаптивную физиологическую реакцию и аллостаз (аллостаз — удержание параметров внутренней среды на таком уровне, который обеспечивает функционирование в условиях жизни, далеких от нормы, в отличие от гомеостаза — сохранения постоянства всех параметров внутренней среды в «идеальном» состоянии).
Примером достижения адаптации организма к измененным жизненным условиям может быть увеличение массы тела и ожирение. Аллостатическая нагрузка — это совокупное влияние хронического стресса и жизненных событий, результат перенапряжения адаптационных механизмов и включения компенсаторных реакций, которые ведут к ряду заболеваний, включая диабет, сердечно-сосудистые и скелетно-мышечные заболевания, рак, а также расстройства настроения и тревожные расстройства. При этом имеются доказательства того, что те, кто испытывает высокий уровень психологического стресса, имеют более высокие аллостатические нагрузки.
Аллостаз зависит от способности мозга координировать функции всех органов путем иннервации клеток для выполнения определенной функции, а также синтеза и высвобождения сигнальных механизмов, таких как гормоны и нейротрансмиттеры. Аллостаз обеспечивает компенсацию сердечной, почечной и печеночной недостаточности. Однако такие аллостатические состояния по своей природе хрупкие, и декомпенсация может произойти быстро и проявиться подобно острой недостаточности.
Аллостатическое состояние представляет собой интегрированную совокупность взаимодействий мозга и тела. Болезни — это аллостатические состояния нарушенных упреждающих колебаний, проявляющиеся как ригидизация заданных точек в мозге и теле (коморбидность заболеваний). Из-за взаимосвязанного характера регуляции стресса мозгом, иммунной и эндокринной системами аллостаз может играть роль в развитии рака.
Истощение стволовых клеток, необходимых для создания новых клеток при регенерации тканей, является типичным признаком клеточного старения и связано с развитием хронических заболеваний легких, таких как ХОБЛ.
Последние исследования показали, что 5 признаков старения (изменение межклеточной коммуникации, митохондриальная дисфункция, нарушение регуляции восприятия питательных веществ, клеточное старение, истощение стволовых клеток) чаще наблюдались при мультиморбидности в разных возрастных группах.
Сформулирована «гипотеза геронауки», которая предполагает, что здоровье можно улучшить, сосредоточив внимание на механизмах старения, а не на отдельных заболеваниях, и растет число исследований, рассматривающих «терапевтические подходы, основанные на генетике», направленные на снижение или замедление развития мультиморбидности.
Социальные, психосоциальные и поведенческие факторы
Многочисленные исследования показали, что эти детерминанты здоровья влияют на развитие мультиморбидности. Социально-экономическая депривация, измеряемая доходом, общим благосостоянием и др., а также более низкий уровень образования связаны с более высокой распространенностью мультиморбидности и с развитием ее в более молодом возрасте.
Мультиморбидность в 4 раз чаще встречается у людей с самыми низкими доходами по сравнению с людьми с самыми высокими доходами и возникает на целое десятилетие раньше у людей из социально неблагополучных семей. Факторы образа жизни, включая курение, высокое потребление алкоголя, снижение физической активности, плохое качество питания, связаны с развитием мультиморбидности, причем курение является наиболее важным фактором.
Исследование, проведенное в Индии с участием около 700 тысяч женщин, показало, что риск мультиморбидности был на 87 % выше у участниц, которые курили или жевали табак, и на 18 % выше у тех, кто употреблял алкоголь, по сравнению с теми, которые не курили, не жевали табак и не употребляли алкоголь.
Растет интерес к исследованию в развитии мультиморбидности предотвратимых факторов образа жизни (длительный просмотр телевизора, продолжительность сна, уровень социального участия (например, одиночество), неблагоприятный детский опыт).
Механизмы, связанные с приемом лекарств
Препараты и полипрагмазия также могут способствовать развитию мультиморбидности. Некоторые лекарства связаны с повышенным риском развития сахарного диабета и дислипидемии (например, антипсихотики), препараты с антихолинергическими эффектами — с повышенным риском сердечно-сосудистых расстройств и когнитивных нарушений, включая деменцию. Лечение пациентов от конкретных отдельных заболеваний может приводить к развитию дополнительных хронических заболеваний (например, пероральные стероиды при ревматической полимиалгии, способствующие развитию СД, катаракты и остеопороза).
Клиническая картина
По данным ВОЗ, 74 % смертей во всем мире происходят из-за неинфекционных заболеваний, среди них на рак, респираторные заболевания и диабет приходится более 80 % всех преждевременных смертей, происходящих у пациентов в возрасте 30–69 лет.
Ведущими причинами растущей распространенности мультиморбидности являются: артериальная гипертензия (18 %), депрессия или тревога (10 %), хроническая боль (10 %).
Депрессия в 2–3 раза чаще встречается у людей с мультиморбидностью, чем у людей без нее или без хронических соматических заболеваний. Проблема полиморбидности частично вызвана старением населения. Частым симптомом мультиморбидности является слабость — состояние пониженной устойчивости и повышенной уязвимости к стрессорам, возникающее вследствие ухудшения функций нескольких физиологических систем. 72 % людей со слабостью имеют мультиморбидность (но только 16 % людей с полиморбидностью имеют слабость).
Методы иерархической кластеризации выявили два наиболее последовательных и воспроизводимых кластера: кардиометаболические состояния и состояния психического здоровья. Распространенность кардиометаболических заболеваний во всей популяции и субпопуляциях была выше у мужчин, чем у женщин (и среди пожилых, и среди более молодых пациентов).
Другими исследователями болезни сердца, метаболические заболевания и рак включены в кластер «кардиометаболические и раковые заболевания»; бронхиальная астма, СД 1-го типа, воспалительные заболевания кишечника и синдромы щитовидной железы — в эндокринно-аутоиммунный кластер; мозговые и нейродегенеративные заболевания — в неврологический; в ревматоидно-инфекционный кластер включены ревматоидный артрит, псориаз, гепатит и ВИЧ.
Диагностика
Выявление наличия мультиморбидности в клинической практике редко представляет собой проблему, поскольку врач и пациент обычно соглашаются, какие состояния в данный момент активны/актуальны. Что сложнее, так это принять решение (или поставить диагноз), когда одно из заболеваний настолько серьезно или опасно, что требует особого внимания, или ведение одного заболевания требует адаптации, в т. ч. несоблюдения руководств по другому заболеванию. Подсчет заболеваемости, вероятно, более подходит для сценариев, в которых рассматриваются несколько исходов или не было проверено ни одного взвешенного показателя.
Физиологические биомаркеры, такие как более высокое исходное АД, снижение силы сжатия кистей рук, высокие ИТБ и ИМТ, уменьшение объема форсированного выдоха за 1 секунду, связаны с развитием мультиморбидности. Показано и наличие связи с рядом сывороточных биомаркеров, включая более высокие уровни цистатина C, C-реактивного белка, липопротеинов, IL-6, более низкие уровни глутатиона. Обнаружена связь между высоким уровнем общего гомоцистеина в сыворотке и низким уровнем метионина с более быстрым развитием сердечно-сосудистой мультиморбидности.
Данные об использовании некоторых биомаркеров, таких как витамин D, противоречивы. Ключевыми маркерами для выявления пациентов, которым требуется «мультиморбидный» подход, являются учет тяжести состояния, обременительность лечения и слабость. Тяжесть состояния и бремя лечения можно оценить только путем опроса пациента и/или лица, осуществляющего уход. Для оценки наличия слабости в руководстве NICE рекомендуются простые меры, такие как неформальная или формальная оценка скорости походки, самооценка здоровья, тесты «Встань и иди» или опросник старческой астении PRISMA-7.
Диагностическая задача выявления мультиморбидности определяется требованием особого подхода, выходящего за рамки лечения одного заболевания.
Некоторые комбинации состояний могут не представлять непосредственных сложностей для пациента в настоящем, но несут значительный риск в будущем (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, перенесенный ранее инфаркт миокарда без текущих симптомов).
Соответственно, прогнозирование плохих результатов в отношении здоровья и ограниченной продолжительности жизни является важной параллельной стратегией выявления пациентов с мультиморбидностью.
Лечение полиморбидного пациента
Большинство руководств по клинической практике, а также обучение врачей сосредоточено на отдельных заболеваниях, что приводит к оказанию помощи, которая иногда становится неадекватной и потенциально вредной. Медицинские протоколы ведения «мультихронических» пациентов практически отсутствуют. Системы здравоохранения по-прежнему организованы на основе модели единого заболевания (SDM), что снижает качество медицинской помощи пациентам с множественными хроническими патологиями.
С индивидуальной и общественной точки зрения было бы полезно лечить таких пациентов с помощью персонализированного целостного подхода, выходящего за рамки стандартного SDM. Очевидно, что невозможно разработать конкретные медицинские протоколы для всех возможных комбинаций заболеваний «мультихронического» пациента.
Лечение мультиморбидности требует соответствующего баланса между вниманием к одному заболеванию и вниманием к общему состоянию.
Не существует единого пути ведения полиморбидности. Пациенты и условия оказания помощи неоднородны, а подходы могут варьировать от потенциально лечебных до паллиативных. Сдвиг парадигмы от лечения, сосредоточенного на одном заболевании, к лечению мультиморбидности бросает вызов традиционным подходам к оказанию помощи и должен быть поддержан исследованиями, которые могут предоставить обоснованные методы лечения с широким акцентом на выявление и удовлетворение потребностей полиморбидного пациента и лиц, осуществляющих за ним уход.
Регулирование назначений лексредств является ключевой частью существующих клинических руководств по мультиморбидности с упором на пациентов со сложной полипрагмазией (тех, кто регулярно принимает 8 и более лекарств). Управление лекарственными средствами при мультиморбидности обычно включает в себя акцент на обоснование целесообразности назначений и отмену неуместных назначений.
Здоровый образ жизни имеет большое значение для профилактики мультиморбидности во всех возрастных группах, но особенно у представителей более уязвимых социально неблагополучных слоев населения.
Для эффективного предотвращения мультиморбидности и ограничения ее прогрессирования усилия могут быть сосредоточены на снижении воздействия конкретного фактора риска на все население (с акцентом, например, на гипертонию, курение и ожирение на популяционном уровне) и устранение ранних детерминант мультиморбидности, включая социально-экономическую депривацию и низкий уровень образования.