Международное эпидемиологическое исследование, выполненное среди пациентов учреждений первичной медпомощи, показало, что 49 % из них предъявляли жалобы на постоянную боль. Боль — это всегда личный опыт, на который влияют биологические, психологические, духовные и социальные факторы, формирующие качество жизни, отмечает главный научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, доктор мед. наук Ольга Аленикова. На что важно обратить внимание при диагностике хронической боли? Подробности специалист рассказала в рамках международной научно-практической конференции «Здоровье и окружающая среда».
Актуальность вопроса
Ольга Аленикова— Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет хроническую боль как продолжающуюся сверх нормального периода заживления и длящуюся не менее 3 месяцев, — напоминает Ольга Аленикова. — Боль выполняет сигнальную функцию, а при хронизации оказывает неблагоприятное воздействие на физиологические функции и качество жизни.
По данным Российского общества по изучению боли, распространенность хронических болевых синдромов в России варьирует от 14 % до 57 %, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек.
В Европе от хронической боли страдает примерно 20 % взрослого населения. В Великобритании проблема затрагивает 13–50 % взрослых. В исследованиях показано, что у 10–14 % была обнаружена хроническая боль, приводящая к инвалидности от умеренной до тяжелой.
Боль может носить ноцицептивный, невропатический или психогенный характер.
Ноцицептивная боль возникает в ответ на физическое повреждение или раздражение тканей в организме. Служит функцией защиты, предупреждая организм об угрозах (обычно описывается как острая и локализованная).
Невропатическая боль развивается при повреждении периферической нервной системы или центральных отделов соматосенсорного анализатора, что приводит к нарушению контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга.
Дисфункциональная (психогенная) боль — это боль, возникновение которой нельзя объяснить соматическими заболеваниями или повреждением нервной системы, ее появление связано с психологическими факторами.
Основные компоненты боли:
- перцептуальный — позволяет определить место повреждения;
- эмоционально-аффективный — отражает психоэмоциональную реакцию на повреждение;
- вегетативный — связан с рефлекторным изменением тонуса симпатоадреналовой системы;
- двигательный — направлен на устранение действия повреждающих стимулов;
- когнитивный — участвует в формировании субъективного отношения к испытываемой в данный момент боли на основе накопленного опыта.
Ольга Аленикова приводит некоторые клинические особенности пациентов, страдающих от хронической боли. Внимание таких пациентов сосредоточено на их боли, они постоянно жалуются на боль, но при этом боль не мешает им выполнять их повседневные обязанности.
Пациенты часто драматизируют свои болевые ощущения, ярко их описывают, демонстрируют болевые реакции — гримасничают, охают, стонут, хромают и т. п. Обычно считают боль постоянной и интенсивной. Нередко физическая нагрузка усиливает боль, но повышенное внимание, забота со стороны окружающих ее облегчают.
Пациенты этой категории могут использовать большое количество разнообразных лекарственных препаратов, часто обращаются за медпомощью.
Три ключевых аспекта
Диагностика боли начинается с выяснения жалоб и сбора анамнеза с уточнением качественной характеристики боли, ее локализации, иррадиации, длительности, причины возникновения, интенсивности, факторов, усиливающих или уменьшающих боль, оценки эффекта от применения анальгетиков или других методов купирования. Также это физикальное обследование. Найти причину боли помогают нейрофизиологические и нейровизуализационные методы.
Кроме того, подчеркивает специалист, пациентам с хронической болью очень важно проводить оценку психологического статуса с выполнением скрининга психических и эмоциональных нарушений. Могут применяться четырехмерный опросник для оценки дистресса, депрессии, тревоги и соматизации (4ДДТС); диагностический опросник нейропатической боли DN4; Мак-Гилловский болевой опросник; опросник Pain Detect (учитывает все возможные параметры боли и позволяет отслеживать болевой синдром в динамике); ВАШ; анкета SF-36 — неспецифический опросник для оценки качества жизни и др.
— В последнее время стал популярным мультидоменный подход к диагностике хронической боли. Сообщается о мультифокальной генерации хронической боли, которая является результатом взаимодействия биологических и социальных факторов, а также психологических особенностей, — рассказывает Ольга Аленикова.
Домен «Психосоциальный»
Состоит из 3 факторов — тревоги, депрессии и катастрофизации, которые оказывают негативное влияние на лечение и результаты реабилитации.
Фактор «тревога» характеризуется чрезмерным употреблением бензодиазепинов, повышенным риском развития депрессии, нарушений сна, токсикомании (оценивается при помощи опросника генерализованных тревожных расстройств GAD-7).
Фактор «депрессия»: существенное нарушение физической активности, профессионального и социального функционирования, увеличение риска суицида, множество соматических жалоб (анкета о состоянии здоровья пациента PHQ).
Фактор «катастрофизация» является самостоятельным (отдельным от депрессии) феноменом, выступает в роли предиктора боли и не всегда связан с выраженностью аффективных расстройств (шкала катастрофизации боли).
Катастрофизация боли определяется как психопатологический процесс, характеризующийся дезадаптивной, негативной оценкой симптомов и повышенным вниманием к ним. Может проявляться в виде «мысленной жвачки» — навязчивых мыслей, тревоги, неспособности противостоять мыслям о боли; в виде преувеличения — переоценки тяжести боли, ожидания негативных последствий; в виде безнадежности — переживания боли, человек считает, что его состояние ужасно и сложившаяся ситуация непреодолима.
— Согласно исследованиям, некоторые пациенты имеют врожденную предрасположенность к катастрофизации боли. Такие факторы, как воспитание, предшествующие психотравмирующие факторы, социальное окружение, особенности работы, также могут стать предрасполагающими для развития катастрофизации, — обращает внимание Ольга Аленикова. — МР-морфометрия, функциональная МРТ, МР-спектроскопия позволяют нам немного глубже коснуться процессов, связанных с той или иной патологией. Катастрофизация боли показывает тесную связь с изменением областей мозга, вовлеченных в восприятие боли, аффективно-эмоциональные нарушения и процессы когнитивного контроля. Надеюсь, функциональная МРТ получит развитие в нашей стране. Этот метод широко используется в мире при диагностике различных заболеваний нервной системы и позволяет определить взаимоотношения, силу связи между отдельными структурами головного мозга, что важно для оценки выздоровления, направления патологического процесса и предотвращения осложнений.
Также было установлено, что боль активирует области мозга, важные для функций внимания и памяти (этим можно объяснить, почему многие пациенты с ДЦП испытывают дефицит внимания). Выявлена связь между когнитивными способностями, болью и эмоциональным состоянием.
Домен «Когнитивный»
Включает внимание, память и исполнительные функции.
Внимание: акцентуация внимания на боли или переключение внимания изменяет ее интенсивность, внимание вовлекается в процессы хронизации болевых синдромов.
Память: нарушения памяти проявляются в виде забывчивости, проблем с выполнением ежедневных дел и трудностей на работе; боль конкурирует за ограниченные ресурсы памяти и внимания в мозге.
Исполнительные функции: планирование текущих действий в соответствии с общей целью, изменение реакции в зависимости от контекста, начало выполнения задач и сосредоточение на них до завершения, регулирование эмоций, самоконтроль.
Выявлена взаимосвязь между интенсивностью болевого синдрома и качеством сна. Депривация сна помимо гипералгезии вызывает снижение болевого порога, способности к когнитивному контролю боли.
Домен «Ночной сон»
Нарушения при хроническом болевом синдроме (ХБС) характеризуются низким качеством сна, снижением его эффективности, уменьшением общего количества часов сна (позднее засыпание и раннее пробуждение), увеличением ночных пробуждений, продолжительности времени до наступления сна, повышением двигательной активности во время сна, отсутствием ощущения отдыха после сна, нарушением циклической структуры сна (отсутствие регулярного чередования фаз), изменением архитектуры сна с уменьшением продолжительности медленноволнового сна — стадии 3–4, когда происходит восстановление жизненных сил организма.
— В стадии 3 максимально эффективно начинает работать глимфатическая система, при помощи которой очищается метаболический мусор — в головном мозге нет лимфатических сосудов, — поясняет Ольга Аленикова. — Исследовать глимфатическую систему — сложная задача. Японскими учеными был предложен способ оценки глимфатической системы на основе трактографии с вычислением DTI-ALPS-индекса, который позволяет оценить диффузию молекул воды вдоль периваскулярных пространств.
Во время фазы медленного сна глимфатическая система в 10 раз более активна, чем в часы бодрствования.
Также сон способствует переработке и хранению информации, облегчает (особенно медленный сон) закрепление изученного материала.
Рекомендации для увеличения длительности медленного сна: раньше ложитесь, больше тренируйтесь, употребляйте меньше кофеина, спите при более низкой температуре.
Результаты исследований
Ольга Аленикова представила результаты собственных исследований РНПЦ неврологии и нейрохирургии — нейровизуализационных изменений у пациентов с хронической болью.
— Хотелось бы остановиться на такой важной структуре головного мозга, как околоводопроводное серое вещество, которое является одним из центров антиноцицептивной системы, то есть системы контроля боли. Эта структура богата аквапоринами 4, через которые действует глимфатическая система. Мы получили прямые корреляции между плотностью околоводопроводного серого вещества (PAG, periaqueductal gray) и рядом показателей DTI-ALPS, ВАШ, опросника сна Шпигеля (для оценки тяжести нарушений сна), — делится данными Ольга Аленикова.
Зарубежные результаты МР-спектроскопии показали, что у пациентов при развитии хронической нейропатической боли отмечалось уменьшение нейрональных метаболитов маркера N-ацетиласпартата, повышение уровня глиальных метаболитов (маркеров миоинозитола, креатина и холина) в таламусе, амигдале, префронтальной области. Реорганизация плотности PAG с увеличением интенсивности МРТ-сигнала, уменьшение DTI-ALPS-индекса наряду с метаболическими перестройками в таламусе, амигдале, префронтальной области могут рассматриваться в качестве МРТ-маркеров хронической боли.
У пациентов с хроническим болевым синдромом, отмечает специалист, наблюдаются 2 доминирующие акцентуации — ипохондрическая и истерическая. Была получена значимая корреляция особенностей личностного профиля и показателей катастрофизации боли.
Ведущей копинг-стратегией управления болью выступает стратегия разрешения проблем.
Однако наиболее эффективным является использование всех трех поведенческий стратегий — наряду с вышеназванной стратегия поиска социальной поддержки, стратегия избегания. В структуре катастрофизации боли доминируют переживания безнадежности и руминации.
Ольга Аленикова приводит результаты исследований лаборатории профилактической медицины НИИ гигиены, токсикологии, эпидемиологии, вирусологии и микробиологии РЦГЭиОЗ «Показатели достоверных реакций пациентов с ХБС при оценке психоэмоционального состояния по методике САН (самочувствие — активность — настроение), Госпитальной шкале тревоги и депрессии и Шкале дифференциальных эмоций К. Изарда в зависимости от выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ».
Было выявлено, что наиболее высокое число показателей достоверных реакций при оценке психоэмоционального состояния по методике САН наблюдается у пациентов с сильной и нестерпимой болью.
Согласно результатам Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, у пациентов с сильной болью отмечалось больше достоверных реакций при переживании апатии и подавленности, а у пациентов со средней болью чаще фиксировался страх.
Шкала дифференциальных эмоций К. Изарда:
в оценке переживания острых отрицательных эмоций наибольшее количество достоверных реакций отмечалось у пациентов с сильной болью. У пациентов с нестерпимой болью (при отсутствии причины) достоверные реакции на переживаемые отрицательные эмоции существенно ниже: 28 % против 46 % у пациентов с сильной болью, т. е. такие пациенты склонны к искажению при оценке своего состояния.
— Таким образом, по результатам корреляционного анализа показателей психоэмоционального состояния пациентов с ХБС и балльной оценки по ВАШ интенсивности боли выявлены слабая положительная корреляционная связь между выраженностью эмоциональной реакции по шкалам «Острые отрицательные эмоции», «Тревожно-депрессивные эмоции» и непереносимой сильной болью, слабая положительная корреляционная связь между выраженностью эмоциональной реакции по шкалам «Апатия» и «Подавленность» и сильной болью, — резюмирует Ольга Аленикова.