Менингиты. Диагностика, терапия и профилактика у детей и взрослых

В Гродно завершила работу Республиканская научно-практическая конференция c международным участием «Актуальные вопросы социально значимых инфекционных болезней», приуроченная к 60-летию кафедры инфекционных болезней ГрГМУ. Несколько докладов были посвящены проблемам диагностики, терапии и профилактики менингитов у детей и взрослых.

Этиотропная терапия и профилактика гнойных менингитов

Как отметил заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ, главный внештатный специалист по инфекционным заболеваниям Минздрава, член-корреспондент НАН Беларуси, доктор мед. наук, профессор Игорь Карпов, эпидемиология менингококковой инфекции (МИ) меняется в зависимости от географического региона и периода времени (в настоящее время характерны спорадические случаи и вспышки), однако большинство случаев заболевания можно предотвратить вакцинацией.

Клинические проявления генерализованных форм менингококковой инфекции (ГФМИ)

Менингококковая пневмония встречается редко и не всегда диагностируется у пациентов, поскольку наличие Neisseria meningitidis в образцах мокроты не позволяет отличить инвазивную инфекцию от носительства (самая частая форма менингококковой инфекции).

Другие еще менее частые проявления ГФМИ включают конъюнктивит, средний отит, эпиглоттит, артрит, уретрит и перикардит.

У младенцев, детей и молодых взрослых ГФМИ обычно проявляется в виде менингита или менингококцемии (менингококкового сепсиса) — отдельно или в комбинации.

Летальность в зависимости от серогруппы

В ЕС в 2017 году было зарегистрировано 282 летальных исхода от ГФМИ (летальность — 10 %). Наибольшая смертность вызвана серогруппами С (15 %) и W (14 %), за ними следовали Y (8 %) и В (7 %).

В США в 2018 году было зарегистрировано 39 летальных исходов (летальность — 12 %). Наиболее высокая смертность вызвана серогруппой W (23,5 %), за которой следовали С (14,8 %) и Y (14,5 %). Летальность при ГФМИ, вызванных серогруппой В, — 7,6 %.

Распространение N. meningitidis

Единственным носителем N. meningitidis является человек. Широко распространено бессимптомное носительство: N. meningitidis выявляется в носоглотке у 8–25 % здоровых лиц. Заболевание развивается менее чем у 1 % носителей.

Инфекция распространяется воздушно-капельным путем при прямом контакте. Инкубационный период обычно длится 3–4 дня, но может варьировать от 2 до 10 дней.

Наиболее частый источник передачи возбудителя N. menin-gitidis — это подростки и молодые взрослые. В разных странах возраст колеблется от 12 до 23 лет.

Игорь Карпов:

Симптоматика

Инвазивную менингококковую инфекцию трудно быстро диагностировать, при этом она стремительно прогрессирует: 4–8 часов.

Неспецифические симптомы, частые при многих респираторных вирусных инфекциях: лихорадка, раздражительность, тошнота или рвота, головокружение, снижение аппетита, боль в горле, ринит, миалгия.

5–15 часов. Характерные симптомы: геморрагическая сыпь, ригидность шейных мышц, фотофобия.

15–24 часа. Поздние симптомы: спутанность сознания или делирий, судороги, потеря сознания; без лечения — летальный исход.

Игорь Карпов:

Менингококковая инфекция по уровню летальности стоит выше дифтерии и многих других инфекций (летальность дифтерии — около 8 %, МИ — около 10 %).

Менингококковая инфекция

• Менингококковая инфекция в настоящее время относительно редкое заболевание, но эволюция в перспективе непредсказуема.

• Гиперэндемический штамм серогруппы W, известный как «британский штамм 2013», распространяется по всему миру.

• Вспышки различных серогрупп продолжают возникать в мире с высокой периодичностью.

• Дети до 5 лет, подростки и молодые люди представляют значительную долю в группе населения, которая наиболее подвержена заболеванию.

• Истинное бремя болезни неизвестно в странах с ограниченной системой эпиднадзора.

• Вакцинация успешно повлияла на контроль менингококковой инфекции во всем мире.

Есть ли единая стратегия вакцинации?

В ряде европейских стран вакцинация против МИ введена в национальные программы иммунизации.

• В Европе не существует единой стратегии вакцинации. Каждая страна использует различные вакцины и схемы их применения в соответствующих возрастных группах.

• Рекомендации по вакцинации зависят от эпидемиологической ситуации в стране и приоритетов системы здравоохранения.

• Большинство стран вакцинируют детей первых лет (MenC) и подростков (MenACWY).

• Ряд стран также рекомендуют вакцинацию МеnВ для детей до года, некоторые из них комбинируют вакцинацию MenACWY у подростков и вакцинацию МеnB у детей до года.

• Совместное введение вакцин МеnВ и MenACWY может защитить от 5 из 6 опасных серогрупп.

• Все больше стран вводят в действие рекомендации по использованию четырехвалентных вакцин, учитывая, что четырехвалентные менингококковые вакцины ACWY обеспечивают наибольшую защиту от серогрупп, вызывающих ГФМИ.

За пределами Европы некоторые страны рекомендуют рутинную вакцинацию MenACWY; иные нацелены только на людей из группы риска или используют вакцинацию в ответ на вспышки инфекции.

Использование одной вакцины, защищающей от наиболее распространенных серогрупп, может стать ключевой стратегией в профилактике и борьбе с менингококковой инфекцией во всем мире.

Позиция ВОЗ по менингококковым вакцинам

• В странах с годовой заболеваемостью <2 случаев на 100 тысяч населения (к таким относится и Беларусь) вакцинация против менингококковой инфекции рекомендуется в определенных группах риска:

 —  дети и молодые взрослые в закрытых коллективах (например, в школах-интернатах);

 — работники бактериологических лабораторий с риском экспозиции к менингококкам;

 — лица, путешествующие в высокоэндемичные регионы мира (например, совершающие хадж), должны быть привиты против серогрупп, распространенных в данных регионах.

• Также вакцинация против менингококковой инфекции должна быть предложена всем лицам, имеющим:

 —  иммунодефицит;

 — асплению;

 — дефицит терминальных компонентов системы комплемента;

 — ВИЧ-инфекцию на поздних стадиях.

• Конъюгированные вакцины предпочтительнее, чем полисахаридные, в связи с тем, что они могут индуцировать коллективный иммунитет, а также обладают более высокой иммуногенностью, особенно у детей в возрасте до 2 лет.

• В настоящее время необходимость проведения ревакцинаций у здоровых лиц, привитых в возрасте ≥12 месяцев, для поддержания длительной защиты не определена. Для определения частоты проведения ревакцинаций у иммунокомпрометированных лиц требуются дальнейшие исследования.

• Лицам в возрасте ≥2 лет четырехвалентные конъюгированные вакцины следует вводить однократно, внутримышечно.

• Вакцина ACWY-D (четырехвалентная вакцина, конъюгированная с дифтерийным анатоксином) лицензирована также для детей в возрасте 9–23 месяцев и вводится двукратно с интервалом 3 месяца между дозами. Если курс вакцинации был прерван, вакцинация должна быть продолжена без повторения предыдущих доз.

Каждая страна выбирает свою позицию в отношении профилактики менингококковой инфекции в зависимости от многих факторов. Однако медицинским работникам следует информировать родителей и взрослых пациентов о возможностях вакцинации.

Игорь Карпов:

Менингококковый сепсис у детей: трудности диагностики

Первичная симптоматика менингококковой инфекции нередко схожа с проявлениями других острых респираторных инфекций, что затрудняет диагностику заболевания. Например, менингококцемия в первые часы болезни очень схожа с клиникой гриппа. Заболевание может развиваться в считанные часы и даже минуты (так называемые молниеносные формы), и спасти больного удается не всегда. 

О серогрупповом пейзаже менингококков в Беларуси и мире рассказала доцент кафедры детских инфекционных болезней БГМУ, кандидат мед. наук Екатерина Сергиенко.

Интересно, что в начале 20-го века во всем мире менингококковую инфекцию вызывала в основном серогруппа А. Но уже во второй половине 20-го столетия начинают появляться другие серогруппы, активно участвующие в возникновении и развитии инвазивных форм менингококковой инфекции. В наше время специалисты наблюдают широкий спектр различных серогрупп менингококков.

Екатерина Сергиенко:

Бремя менингококковой инфекции

Согласно данным ВОЗ, ежегодно болеют более 1,2 млн, а умирают около 135 тысяч человек.

До 1913 года летальность от инвазивной менингококковой инфекции (ИМИ) достигала 70–90 %. Сегодня, даже при ранней диагностике и адекватном лечении, умирают 10–20 % пациентов с ИМИ.

Смертность во многом зависит от типа инвазивного заболевания:

• менингит без сепсиса — менее 5 %;

• менингит с сопутствующей септицемией — до 25 %;

• менингококцемия — до 40 %;

• септический шок — до 55 %.

Ежегодно в Европе регистрируется около 3 тысяч случаев ИМИ (2/3 — у детей младше 5 лет). Шесть (А, В, С, W, Х, Y) из 12 капсульных серогрупп N. meningitidis ответственны за 95 % случаев ИМИ во всем мире.

Как сообщила Екатерина Сергиенко, заболеваемость инвазивными формами менингококковой инфекции в последние годы имеет тенденцию к снижению. Так, в 2021 году в Беларуси зафиксировано около 0,4 случая на 100 тысяч населения.

Екатерина Сергиенко:

Периодические подъемы уровня заболеваемости отмечаются в среднем через 10–15 лет. Существует обратная зависимость интенсивности подъема заболеваемости от уровня заболеваемости в период спада и прямая связь с длительностью межэпидемического периода.

Уязвимые группы

• Дети до 2-х лет: высокий риск заболеваемости и смертности.

• Дети 2–5 лет: уязвимый возраст по заболеваемости менингококковой инфекцией.

• Подростки и молодые взрослые (студенты, призывники): группы высокого риска по менингококковой инфекции в связи с высоким уровнем носительства.

• Взрослые (особые группы): медработники, педагоги, пациенты с иммунодефицитом, путешественники, паломники.

Ранние симптомы менингококковой инфекции неспецифичны (гриппоподобны) и усложняют постановку диагноза. В некоторых случаях смерть наступает в первые 24 часа заболевания.

Екатерина Сергиенко:

Уровень заболеваемости среди детей всегда превышал таковой у взрослых в несколько раз. И риск развития летального исхода при менингококковой инфекции зависит от возраста ребенка: чем младше возраст, тем выше вероятность неблагоприятного исхода. До 75 % летальных случаев при менингококковой инфекции — это дети до 2 лет.

Наибольшая проблема в том, что очень трудно распознать заболевание в первые часы (врачебные ошибки достигают 30 %). А несвоевременность постановки диагноза в свою очередь влечет неадекватность стартовой терапии.

Борьба за жизнь

Екатерина Сергиенко рассказала, что на базе ГДИКБ Минска специалисты исследовали особенности течения менингококкового сепсиса у детей. Был проведен тщательный анализ 123 медкарт пациентов, которые находились на лечении в клинике с 2009 по 2021 год. В основном (около 80 %) это были пациенты первых 3 лет жизни.

Ученые отметили, что клинические формы менингококкового сепсиса в изолированной форме наблюдались только у трети пациентов. В большинстве случаев это было сочетание менингококцемии, например, с гнойным менингитом, менингоэнцефалитом, артритом или остеомиелитом.

Что касается клинических проявлений, то практически у всех пациентов при поступлении была фебрильная лихорадка (только 2 пациента из 123 имели субфебрильную температуру). В 100 % случаев появлялась сыпь. Причем характеристика сыпи у обследованных тоже была различной. Время появления сыпи в 90 % случаев — первые сутки. Однако в 1,6 % случаев наблюдалось возникновение сыпи на третьи сутки болезни.

Характер высыпаний: геморрагическая сыпь изначально была в 57,7 % случаев; геморрагии с пятнистыми высыпаниями наблюдались у каждого третьего пациента; в 7,3 % случаев были петехии; в 2,5 % случаев — высыпания петехиальные и пятнистые.

Локализация сыпи: в 80 % случаев наблюдалась по всему телу; у остальных пациентов — только на определенных участках.

В мировой практике до 20 % выживших пациентов, которые перенеслиинвазивные формы менингококковой инфекции, имеют осложнения:

• ранние осложнения, связанные с развитием септического шока, — некроз кожи, гангрена части или всей конечности, в ряде случаев требуется ампутация;

• долгосрочные осложнения — кожные рубцы (может потребоваться пересадка кожи), повреждение ростовой пластинки костей (могут потребоваться множественные хирургические операции до завершения роста костей), артрит без или с повреждением суставов.

Ученые проанализировали исходы менингококцемии у пациентов ГДИКБ. Как сообщила Екатерина Сергиенко, благоприятный исход в виде выздоровления наступил у 87,8 % детей, летальный исход — у 6,5 %, ампутация конечностей (фаланг) пальцев наблюдалась у 2,4 %, глубокие дефекты кожи — у 3,3 % пациентов. То есть около 12 % переболевших менингококцемией имели либо осложнения, либо неблагоприятный исход.

Необходимые меры при менингококцемии:

• настороженность практических врачей в отношении возможных случаев менингококцемии с особым акцентом на группы риска (дети до 2 лет, организованные коллективы и т. д.);

• четкое соблюдение утвержденных клинических протоколов, приказов Минздрава и других нормативных документов при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе и в стационаре;

• как можно более быстрая доставка тяжелого больного в ближайший стационар (в отделение анестезиологии и реанимации), минуя приемный покой);

• специфическая профилактика — вакцинация.