Большинство эпителиальных форм опухолей кожи не влечет за собой высокую смертность от онкологических заболеваний. Встречаются нерезектабельные, зачастую осложненные инфекционным процессом образования, которые негативно отражаются на качестве жизни людей. Причины кроются в несвоевременном обращении пациентов за медицинской помощью, страхе перед посещением онкологического кабинета, а иногда, к сожалению, и недостаточной настороженности среди специалистов первичного звена либо некачественном осмотре кожных покровов во время приема.
Анна Скерсь, старший преподаватель кафедры онкологии ГрГМУ, врач — радиационный онколог.Основными опциями специального лечения для пациентов с установленным раком кожи являются либо хирургия, либо лучевая терапия. В случае, когда опухоль может быть успешно удалена с эстетической точки зрения, а также с соблюдением правил абластики и антибластики (что является самым важным), при согласии пациента применяется хирургическое иссечение образования.
Удаленный материал необходимо передать для исследования патоморфологам, чтобы четко проанализировать гистологический вариант опухоли, исследовать края отсечения макропрепарата, поскольку при наличии клеток рака в крае резекции либо недалеко от него лечение необходимо дополнить лучевой терапией.
Если края резекции не содержат клеток опухоли, лечение считается радикальным и завершенным. Пациенту предстоит лишь период заживления, а в последующем — диспансерное наблюдение врача-онколога.
Иная ситуация в случаях, когда местное распространение опухоли не позволяет использовать хирургический метод лечения. Многократно травмируемые образования кожи, опухоли с участками распада, эрозивными зонами, порой сопровождаемые эпизодами кровотечения, лечить сложно и даже не всегда возможно. К сожалению, велика вероятность рецидива болезни. Однако современные мировые рекомендации лечения опухолевых процессов акцентируют внимание на необходимости проведения пусть даже паллиативного лечения, если оно направлено на улучшение качества жизни человека. Поэтому предметом многих научных исследований остается поиск оптимального варианта лечения пациентов с местно-распространенными, нередко инфицированными опухолями кожи.
Лучевая терапия опухолей кожи по радикальной программе основана на подведении к патологическому процессу канцерицидной дозы, которая составляет 70–80 Гр.
Вариантов доставки ионизирующего излучения может быть несколько: с использованием методов дистанционной лучевой терапии, короткофокусной рентгенотерапии либо брахитерапии. Последние два метода подходят для опухолей 1–2-й стадии. Для объемных и распространенных кожных новообразований со значимой инвазией в подлежащие ткани лучшим методом доставки ионизирующего излучения является дистанционная лучевая терапия.
Клинический случай 1
В практике встречался случай лечения базальноклеточного рака околоушной, скуловой и щечной области, который был у пациента около 14 лет.
Фото 1. Базальноклеточная карцинома при первичном обращении (декабрь 2023 г.).
Пациент Щ., 1958 г. р., обратился на прием к онкологу-хирургу онкодиспансерного отделения Гродненской университетской клиники с жалобами на образование кожи скуловой области справа с распространением на ушную раковину, ограничивающее мимику, из которого периодически появляется сукровичное отделяемое (см. фото 1). Образование росло в течение 14 лет. Однако пациент за медицинской помощью не обращался, поскольку был убежден в неминуемости хирургического вмешательства и боялся этого.
Опухоль представляла собой язвенно-инфильтративное бугристое образование с дополнительными экзофитными мягкотканными компонентами, которые также были частично некротизированы, в диаметре 14х15 см. На приеме выполнена щипцовая инцизионная биопсия из измененных мягкотканных участков опухоли вне зон распада для гистологической верификации.
Результат гистологического исследования — базальноклеточный рак. На мультидисциплинарном консилиуме в составе онколога-хирурга, радиационного онколога, химиотерапевта пациенту в оперативном лечении отказано (учитывая площадь распространенности опухоли, риски повреждения лицевых нервов и значительный объем подлежащих резекции тканей с невозможностью дальнейшего закрытия послеоперационного дефекта).
Лекарственное лечение не показано на основании клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Республики Беларусь, а также ввиду наличия инфицированных участков и риска развития септических осложнений либо кровотечения. Возможна была попытка паллиативного облучения на гамма-терапевтической установке для дистанционной лучевой терапии на фоне антибиотико- и противовоспалительной терапии. Пациенту разъяснили риски от лечения (вероятное кровотечение из образования), рассказали о возможной нечувствительности опухоли к лучевой терапии. Согласие на лечение было получено.
В декабре 2023 года на базе отделения радиологии ГрУК проведен гипофракционный сеанс дистанционной лучевой терапии в разовой очаговой дозе (РОД) 5 Гр на поле 16х16 см на гамма-терапевтическом оборудовании. После этого пациенту даны рекомендации по проведению лекарственной терапии (оспамокс 500 мг 1 таблетка 2 раза в сутки в течение 7 дней, метронидазол 250 мг 2 таблетки 2 раза в сутки 10 дней, промывание раны отваром ромашки, обработка раны присыпкой банеоцин 2–3 раза в сутки 14 дней).
Фото 2. Базальноклеточная карцинома спустя 3 недели после 1-й фракции в РОД 5 Гр и антибиотикотерапии.Пациент прибыл на контроль через 3 недели. Локальный статус: язвенно-некротический компонент значительно редуцирован, гнойных выделений и запаха от раны нет, были участки грануляций. Экзофитный компонент в центральной части раны уменьшился втрое, размер очага на момент обращения — 12х14 см (см. фото 2).
Было принято решение о продолжении лучевой терапии в гипофракционном режиме. Пациент не хотел госпитализироваться для проведения непрерывного курса. Поэтому ему вновь было подведено 5 Гр за второй сеанс, после чего мужчина был отпущен домой. Явку назначили на конец января 2024 года. В периоде после облучения рекомендовали местно использовать аппликации крема с глюкокортикостероидами для уменьшения выраженности лучевых реакций.
В итоге пациенту было проведено 5 сеансов лучевой терапии в РОД 5 Гр, суммарная доза составила 25 Гр. В марте был проведен контроль. В зоне скуловой и щечной области опухолевые компоненты не определялись, ткань ушной раковины восстановлена, деформаций не было. В проекции височно-теменной области справа был участок алопеции, депигментация и мелкие телеангиоэктазии — это поздние лучевые реакции (см. фото 3 и 4). Мимика восстановилась. Жалоб у пациента не было.
Пациентка П., 1942 г. р., обратилась на прием к онкологу-хирургу с жалобами на мягкотканное кожное образование передней поверхности правой голени с язвенным участком в центре. Его диаметр был почти 5 см. Из анамнеза стало известно: 5 лет назад женщина была прооперирована по поводу плоскоклеточного рака области голени.
Фото 5. Рецидив плоскоклеточного рака в послеоперационном рубце. Данное образование возникло в послеоперационной области примерно полтора года назад. Рост и изъязвление замечены около 3 месяцев назад (см. фото 5). Во время физикального осмотра обнаружены округлые уплотненные лимфоузлы правой паховой области, ограниченно смещаемые, не спаянные с окружающими тканями, до 10–12 мм в диаметре. После скарификационного метода цитологической верификации опухолевого компонента голени, а также тонкоигольной аспирационной биопсии пахового лимфоузла обнаружены группы клеток плоскоклеточной карциномы. Установлено прогрессирование опухолевого процесса.
Мультидисциплинарный консилиум принял решение: учитывая возраст пациентки, сопутствующую кардиоваскулярную, ревматологическую, эндокринную патологию, хроническую венозную недостаточность нижних конечностей с выраженной лимфедемой, хирургическое лечение в объеме лимфоаденэктомии и туморэктомии рецидива опухолевого процесса не показано. Возможно проведение лучевой терапии на паховую лимфатическую зону справа и мягкотканный послеоперационный рецидив.
На базе отделения радиологии ГрУК проведен расщепленный курс дистанционной лучевой терапии на лимфоузлы правой паховой области в суммарной очаговой дозе (СОД) изоэкв. 50 Гр, а также курс гипофракционной лучевой терапии на мягкотканный рецидив в РОД=5 Гр до СОД=30 Гр.
Фото 6. Результат лечения (6 сеансов гипофракционной лучевой терапии).Лечение проводилось на фоне противоотечной и венотонизирующей терапии (лизинат, торасемид). Лимфатические узлы уже после первого этапа лечения перестали клинически определяться. Опухоль послеоперационной области уменьшилась до небольшой эрозии, размер которой не превышал 0,8–1 см в диаметре (см. фото 6).
Выводы
Таким образом, гипофракционные курсы дистанционной лучевой терапии для уменьшения воспалительных явлений и размеров опухолевого очага (без глобальной цели полного излечения пациента) в ряде случаев помогают стабилизировать состояние пациента, замедлить рост опухоли и иногда резорбировать ее полностью.
Еще одним важным преимуществом таких курсов является отсутствие необходимости находиться на длительном стационарном лечении (посещать лечащего доктора нужно лишь раз в неделю или раз в 3 недели).
Однако не стоит думать, что любую местно-распространенную опухоль можно успешно излечить. К сожалению, встречаются и радиорезистентные варианты раков. В таком случае при технической возможности и отсутствии противопоказаний с точки зрения соматического статуса пациента хирургическое лечение должно выходить на первый план.
В качестве первичной профилактики злокачественных новообразований необходимо популяризировать правила гигиены загара и внимательное и ответственное отношение пациентов к собственной коже. Онкологическую патологию, тем более развитие эпителиальных опухолей кожи, значительно проще предупредить, чем лечить.