Об эффективности лекарственной терапии хронической сердечной недостаточности и роли препаратов класса АРНИ рассказал заведующий 2-й кафедрой внутренних болезней БГМУ, кандидат мед. наук, доцент Александр Борис.
Случай из практики
Пациент 45 лет госпитализирован в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при ходьбе до 100 метров, усиление одышки в горизонтальном положении, учащенное сердцебиение, общую слабость, отеки ног. Из анамнеза известно, что 3 года назад ему диагностировали дилатационную кардиомиопатию. Для исключения обструктивного коронарного атеросклероза пациенту было предложено проведение коронароангиографии, от которой он категорически отказался. За последний год мужчина трижды госпитализировался в стационар из-за ухудшения состояния. Амбулаторно ежедневно принимал бисопролол 5 мг, рамиприл 10 мг, торасемид 10 мг, спиронолактон 25 мг.
Объективно: общее состояние тяжелое. Больной в сознании. Положение вынужденное (ортопноэ). Кожа и слизистые бледно-розовые, акроцианоз. Отеки голеней и стоп, периферические лимфоузлы не увеличены. Притупление перкуторного звука в нижних отделах легких, дыхание везикулярное. В нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания — 26 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 105 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. Отмечается гепатомегалия. Стул и диурез не нарушены.
По данным лабораторных методов исследования: увеличение уровня билирубина до 28 мкмоль/л, АЛАТ до 120 ЕД/л, уровень высокочувствительного тропонина I (hsTnI) превышал норму в 4 раза.
Коагулограмма: АЧТВ 33,8 сек., МНО 0,9, фибриноген 4 г/л, тромбиновое время 16,6 сек.
Данные инструментальных методов исследования. По результатам ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС 110 ударов в минуту, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. На рентгенограмме органов грудной клетки — обогащение легочного рисунка по всем полям за счет сосудистого компонента, подчеркнута горизонтальная междолевая плевра справа. Двусторонний гидроторакс. Сердце увеличено в размерах.
Пациенту выполнены ЭхоКГ (ЛП 48 мм, КДО ЛЖ 234 мл, КСО ЛЖ 181 мл, ФВ 22 %, ДЛА сист. 50 мм рт. ст.) и коронароангиография (без признаков гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий). По данным холтеровского мониторирования выявлено 1 119 желудочковых экстрасистол, из них 1 096 одиночных, 5 парных, 3 эпизода неустойчивой желудочковой тахикардии. Минимальная ЧСС 62 удара в минуту, максимальная — 120.
Клинический диагноз: дилатационная кардиомиопатия, недостаточность митрального клапана с митральной регургитацией 2-й степени, недостаточность трикуспидального клапана с трикуспидальной регургитацией 2-й степени. Частая желудочковая экстрасистолия: одиночная, парная, эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. ХСН ФК 3, Н2Б.
Лечение в стационаре. После стабилизации состояния пациента была увеличена доза бисопролола до 7,5 мг в сутки. Первые несколько суток назначен внутривенный фуросемид в дозе 40 мг с последующим переходом на пероральный прием торасемида 10 мг в сутки, продолжен прием 10 мг рамиприла и 25 мг спиронолактона. В связи с нарастающими явлениями бивентрикулярной ХСН, отсутствием эффекта от проводимой терапии, неоднократными повторными госпитализациями в течение года принято решение о назначении сакубитрила/валсартана, из-за чего отменен рамиприл. Сакубитрил/валсартан назначен спустя 36 часов после этого в дозе 100 мг дважды в день.
Спустя 7 дней лечения состояние пациента улучшилось: уменьшилась одышка, общая слабость, повысилась переносимость физических нагрузок. Уменьшились отеки нижних конечностей, сохранялась некоторая пастозность. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 68 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт. ст.
По данным лабораторных методов исследования, нормализовался уровень высокочувствительного тропонина I, билирубина и аминотрансфераз. На амбулаторный этап рекомендован прием сакубитрила/валсартана 100 мг дважды в день, 7,5 мг бисопролола, 50 мг спиронолактона, 10 мг торасемида. Через 3 недели доза сакубитрила/валсартана увеличена до 200 мг дважды в день. Пациент включен в лист ожидания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Повторное проведение ЭхоКГ и холтеровского мониторирования рекомендовано через 2 месяца.
Два месяца спустя при холтеровском мониторировании отмечается исчезновение желудочковой экстрасистолии. По данным ЭхоКГ, улучшилась сократимость миокарда (ФВ выросла до 30 %), уменьшилось давление в легочной артерии. Пациент отмечает повышение переносимости физических нагрузок. Функциональный класс ХСН снизился до 2-го (по данным теста шестиминутной ходьбы).
Результаты. Как демонстрирует клинический случай, достижение целевой дозы 400 мг в сутки может ассоциироваться с большей степенью обратного ремоделирования ЛЖ и увеличением ФВ. С учетом результатов исследований Transition и PIONEER-HF можно говорить об эволюции применения сакубитрила/валсартана от амбулаторных пациентов с ХСН к стационарному использованию АРНИ (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы) у пациентов, стабилизированных после острой декомпенсации сердечной недостаточности.
Представленный случай демонстрирует эффективное лечение сакубитрилом/валсартаном пациента с декомпенсацией ХСН. На фоне лечения отмечено улучшение клинической картины, уменьшение функционального класса ХСН, а также положительная динамика показателей ЭхоКГ.