В 1960–1980-е годы ни один врач после окончания медицинского института не сказал бы, что не видел больного корью. Но с конца прошлого столетия и по настоящее время большинство медиков не сталкивались с этим заболеванием.
История
Олег ЕлинВпервые корь была описана в 9-м веке. Инфекция была настолько распространена, что в целом ряде художественных произведений описывается, как болеют и умирают дети от коревой инфекции. Она стала повальным бедствием для тех регионов и популяций, которые никогда не встречались с этой инфекцией ранее. В частности, можно обнаружить, что в течение первых 2–3-х лет после появления европейцев в Австралии около половины австралийских аборигенов вымерли от тех болезней, с которыми ранее не встречались. Самой распространенной была корь.
Вирус кори — РНК-содержащий вирус, путь его передачи — воздушно-капельный, инкубационный период составляет 9–21 день. Вирус кори вызывает системное заболевание, характеризующееся лихорадкой, сыпью, кашлем, насморком, конъюнктивитом. Отличительной чертой является преходящее подавление иммунитета, приводящее к усилению восприимчивости к другим инфекциям.
В то же время заболевание индуцирует сильный вирус-специфический пожизненный иммунный ответ к кори. Самые частые осложнения — отиты, диареи, пневмонии. К наиболее тяжелым относятся энцефалит, подострый склерозирующий панэнцефалит. Летальные исходы (3–6 %) выше у детей до 1 года. На сегодняшний день патогенез кори неплохо изучен, считается, что сразу вирус проникает в дыхательные пути, вторая стадия патогенеза — системная диссеминация.
Согласно информации ВОЗ от апреля 2017 года, вакцинация детей до 6 месяцев не слишком эффективна из-за материнских антител. Начиная с 9-месячного возраста эффективность практически соответствует иммунизации детей старшего возраста, то есть достигает 95 % и более. ВОЗ рекомендует начинать иммунизацию с 6 месяцев, это будет нулевая доза, так как иммунитет долго не сохранится. Эти дети будут дважды привиты по тому календарю прививок, который существует в стране. Взрослым необходима ревакцинация каждые 10–15 лет.
Введение вакцинации привело к существенному снижению заболеваемости корью. Если в 1960-е годы, по расчетным данным, в мире корью ежегодно заболевали 130 млн человек, 2,5 млн случаев заканчивались летальным исходом, то уже к середине 2000-х годов количество заболевших снизилось до 20–30 млн (с летальным исходом — до 450 тысяч).
С начала 2023 года случаи кори были выявлены в 17 странах Европейского региона ВОЗ. По состоянию на конец февраля было зарегистрировано более 900 случаев этого заболевания, что превышает общее число случаев за весь 2022 год. С января по сентябрь 2023 года заболеваемость корью в России выросла почти в 300 раз по сравнению с предыдущим годом, заразились 8 073 человека.
По данным Минздрава Беларуси, за 10 месяцев 2023 года в нашей стране зарегистрировано более 140 случаев кори.
Вспышка 2011 года: проявления, исследования
Последняя вспышка кори в Беларуси была в мае 2011 в Червенском районе Минской области. В течение двух месяцев (с 17 мая по 15 июля) я наблюдал амбулаторно и лечил в инфекционном отделении районной больницы стационарно 45 пациентов с корью.
Как показал эпидемиологический анализ, среди заболевших только 5 человек не получили плановой вакцинации против кори, у 13 человек прививочный статус установить не удалось, 27 человек, согласно данным прививочной документации, были ранее вакцинированы против кори (из них 3 человека — однократно, 24 — двукратно).
От каждого больного с подозрением на корь на лабораторное исследование направляли образец крови. От некоторых пациентов повторно забирали еще один образец крови. Материал доставлялся в РНПЦ эпидемиологии и микробиологии. Всего на исследование было направлено 74 клинических образца. Определялись IgM антитела и в ряде случаев IgG антитела к вирусу кори в сыворотке крови, также было выполнено культуральное исследование вируса.
Я проанализировал особенности клинической картины кори (тяжесть течения заболевания, температурная реакция, наличие и характер сыпи, наличие энантемы и пятен Коплика, кашля, конъюнктивита и др.). Комплексное клинико-эпидемиологическое и лабораторное обследование (клиническая картина, эпидемиологическая связь с больным корью, выявление специфических IgM антител, нарастание концентрации IgG антител, выделение вируса) позволило подтвердить диагноз у 27 человек в возрасте от 13 до 36 лет, согласно данным официальной документации ранее привитых против этой инфекции. У всех, за исключением одного, от введения последней дозы плановой вакцины прошло 10 и более лет.
Среди 13 заболевших с неизвестным прививочным статусом 2 человека были старше 46 лет и, соответственно, не могли получить плановую вакцинацию против кори (вакцинация введена в Беларуси с 1967 года, ревакцинация — с 1987). Специфические IgM антитела в предоставленном на исследование первом образце сыворотки крови были обнаружены у 90 % пациентов с клиникой кори. Для уточнения диагноза потребовались забор и исследование еще одного образца сыворотки. Исследование парных сывороток крови 10 пациентов на наличие IgG антител позволило выявить нарастание концентрации антител у остальных пациентов, что стало лабораторным критерием подтверждения предполагаемого клинического диагноза. Анализ клинического течения кори у ранее привитых лиц показал, что ни в одном случае не было тяжелого течения заболевания.
Температурная реакция отмечалась у всех больных, у 30 % из них в пределах 37–38 ºС, у 50 % — в пределах 38–39 ºС, у 20 % — выше 39 ºС. Сухой кашель наблюдался у 90 % пациентов. Поражение конъюнктивы глаза было отмечено только у 40 %, появление сыпи — у 43 больных.
У двух человек, заболевших на 12-й день после контакта с больным корью, сыпь отсутствовала. Клиническим проявлением заболевания у этих больных было повышение температуры тела и сухой кашель. Лихорадка сохранялась 3–5 дней и не превышала 39 °С. В обоих случаях диагноз «корь» был лабораторно подтвержден исследованием парных сывороток крови.
Во всех случаях, протекающих с сыпью, она имела типичный макулопапулезный характер, сохранялась от 2 до 4 дней. Характерная для кори четкая этапность появления сыпи была отмечена только у 75 % больных. У остальных сыпь появилась одновременно на лице, шее, верхних конечностях, животе и так и не появилась на нижних конечностях. После исчезновения сыпи у 80 % больных отмечалась пигментация, характерные для кори пятна Коплика на слизистой оболочке мягкого неба наблюдались у 60 % заболевших. Энантема неба была выявлена у 75 % больных.
Ни у одного из вакцинированных заболевших не было выявлено осложнений, у одного пациента среди клинических проявлений заболевания отмечался реактивный гепатит.
Проведенное нами обследование 27 человек, ранее привитых против кори с использованием одной или двух доз коревой вакцины и заболевших во время локальной вспышки кори, показало, что обеспечить лабораторное подтверждение диагноза с помощью выявления IgM антител удалось только у 20 пациентов. При проведении этого исследования сроки забора материала очень важны.
Отсутствие IgM антител в сыворотке крови, забранной ранее 4-го дня от начала сыпи, не дает возможности исключения диагноза «корь».
Однако, как показали наши наблюдения, у 7 человек, заболевших корью, которые ранее были вакцинированы, сывороточные IgM антитела вовсе не появились или определялись их пограничные значения, следовательно, для диагностики кори у вакцинированных лиц этот метод не обладает столь высокой чувствительностью, как у невакцинированных. Нарастание концентрации IgG антител удалось выявить у 7 ранее привитых пациентов.
Выделение вируса кори с последующим его молекулярно-генетическим изучением также играет чрезвычайно важную роль в дифференциации поствакцинальной кори и инфекции, вызванной циркулирующим диким вирусом, поскольку серологические исследования не позволяют дифференцировать иммунный ответ на вакцинацию и натуральную инфекцию.
Известно, что в невакцинированной популяции корь является достаточно тяжелой инфекцией, приводящей к осложнениям и даже летальным исходам. Среди находящихся под нашим наблюдением 45 заболевших ни в одном случае тяжелого течения кори не было зарегистрировано.
Выводы
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что вследствие первичных либо вторичных поствакцинальных неудач среди ранее вакцинированных лиц могут оставаться люди, восприимчивые к кори. Причины этого разные, но основная из них, по всей видимости, кроется в термолабильности вируса кори.
Малейшее несоблюдение условий холодовой цепи при транспортировке и хранении живой коревой вакцины может привести к снижению ее активности. У лиц, привитых такой вакциной, напряженность и продолжительность сохранения иммунитета существенно снижается, что не исключает возможности инфицирования при контакте с вирусом кори.
Однако поскольку анамнестические поствакцинальные антитела у привитых в той или иной степени продолжают сохраняться, даже при развитии заболевания клиническая картина кори характеризуется более мягким течением в сравнении с классической корью у непривитых лиц. Лабораторная диагностика кори у привитых также представляет большие сложности в сравнении с диагностикой классической кори. В некоторых случаях для лабораторной верификации диагноза требуется использование широкого арсенала диагностических методов.