Жжет, колет, печет, отдает в ногу или в область таза, стреляет — лишь малая часть жалоб, с которыми приходят пациенты к урологу, неврологу, гинекологу и другим специалистам. Начинается поиск диагноза. Однако не всегда причиной хронической тазовой боли является основная патология или органические нарушения со стороны органов. Так в чем же может быть причина хронической тазовой боли? Как ее дифференцировать? Почему врачи разных специализаций в этом случае должны работать в тандеме? И при чем тут адъювантная терапия?
Своим мнением за круглым столом в редакции «Медвестника» поделились заведующий кафедрой урологии и нефрологии с курсом повышения квалификации и переподготовки БГМУ, доктор мед. наук, профессор Дмитрий Ниткин, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии ИПКиПКЗ БГМУ, доктор мед. наук, профессор Владимир Пономарев, врач-невролог высшей квалификационной категории РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь, кандидат мед. наук Алексей Малков.
Физиология возникновения и виды боли
В. П.: Боль — мультисистемная реакция организма, протекающая в рамках физиологических или патологических (как один из симптомов заболевания) процессов и направленная на восстановление гомеостаза или реализацию патологической доминанты. Боль является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и значительно ухудшает качество жизни пациентов.
Владимир Пономарев, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии ИПКиПКЗ БГМУ, доктор мед. наук, профессор.
Единой классификации боли нет и быть не может в связи с ее выраженным полиморфизмом. Для практикующих врачей важно знать, что по механизмам развития выделяют пять видов боли:
- ноцицептивная;
- нейропатическая;
- идиопатическая;
- психогенная;
- смешанная.
Каждый вид боли имеет различные причины, но при этом и свои клинические особенности. В этой связи подобная систематизация болей помимо академического интереса предлагает специалистам дифференцированный выбор различной терапии.
Нейропатическая боль возникает при повреждении или дисфункции соматосенсорной нервной системы на ее различных уровнях. Этот вид боли, в отличие от ноцицептивной, не является сигналом о повреждении тканей. Этиологические причины формирования нейропатической боли в зависимости от уровня поражения нервной системы делят на две группы — периферические и центральные.
Различают позитивные (спонтанные и вызванные) и негативные сенсорные симптомы, которые при нейропатической боли встречаются в различных комбинациях и могут меняться на разных стадиях одной болезни. К спонтанным позитивным симптомам относят спонтанную боль, парестезии и дизестезии. Спонтанность — самый частый признак нейропатической боли. Характерными особенностями спонтанной боли являются преобладание вегетативных компонентов (жгучих, пекущих), часто пароксизмальный, стреляющий характер и поверхностная локализация. Парестезии пациенты обычно описывают как «чувство бегания мурашек», они не приносят болезненных ощущений. Напротив, дизестезия — это неприятное или извращенное восприятие чувствительности, неадекватное раздражителю, когда теплое воспринимается как холодное, прикосновение как боль и т. д.
Позитивными сенсорными симптомами боли являются гиперестезия, гипералгезия, гиперпатия и аллодиния. Гипералгезия — повышение болевой чувствительности. Возможными вариантами этого симптома является статическая гипералгезия, когда слабое механическое нажатие вызывает нестерпимую боль, и динамическая (холодовая или тепловая), когда прикосновение холодного либо теплого предмета сопровождается появлением боли. Гиперестезия — повышенный ответ на тактильный стимул, но при этом характер и место нанесенного раздражения пациент определяет адекватно. Гиперпатия — состояние, при котором боль появляется через некоторое время после нанесения раздражения и сохраняется в течение длительного времени после его прекращения.
Когда боль появляется как ответ на неболевой стимул — это аллодиния. В таких ситуациях пациенты жалуются на болевые ощущения при малейшем прикосновении, ношении одежды, дуновении ветра. Основным негативным чувствительным симптомом нейропатической боли является болезненная анестезия — понижение чувствительности в сочетании со спонтанно возникающими болями.
Периферическая нейропатическая боль сопровождает широкий спектр неврологических болезней. К ним относятся практически все виды аксональных и большая часть демиелинизирующих полиневропатий, фантомные боли, тригеминальные и постгерпетические невралгии, плексопатии (невралгическая амиотрофия), компрессия либо инфильтрация нерва опухолью, дискогенная радикулопатия и др.
Основная симптоматика
А. М.: Основными проявлениями синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) с точки зрения неврологии является возникновение преимущественно невропатического типа боли, отличающегося, как отметил мой коллега, определенным паттерном — жжением, парестезиями, прострелами, ощущением мурашек. Такая боль может иррадиировать с поясничного отдела позвоночника, это могут быть также компрессионные нейропатии половых нервов, запирательного канала. Чаще всего такие боли посттравматические, иногда это проявление синдрома грушевидной мышцы (боль в тазу с иррадиацией в ногу) либо стеноза спинномозгового канала, синдрома конуса, эпиконуса.
Для урологических пациентов характерен ноцицептивный вид боли. Она может быть тянущей, давящей, распирающей, с изменением мочеиспускания и т. д.
Алексей Малков, врач-невролог высшей квалификационной категории РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь, кандидат мед. наук.
Д. Н.: В урологии за последние десятилетия появился целый раздел, посвященный синдрому хронической тазовой боли. Почему? Действительно, целый ряд наших пациентов первично предъявляют жалобы на длительный и стойкий болевой синдром, который локализуется в проекции таза или тазовых органов. Это с одной стороны. С другой — длительно существующий болевой синдром существенно влияет на целый ряд поведенческих реакций, эмоциональную и когнитивную сферы, сексуальную функцию, ментальный статус пациентов.
К слову, в МКБ-11, которую мы ожидаем, СХТБ будет включать так называемые первичные и вторичные варианты.
Дмитрий Ниткин, заведующий кафедрой урологии и нефрологии с курсом повышения квалификации и переподготовки БГМУ, доктор мед. наук, профессор.
Первичный вариант, когда при детальном обследовании не находят той или иной патологии со стороны тазовых органов. Явную причину определить бывает сложно либо невозможно на данном этапе.
При вторичном синдроме хронической тазовой боли в основе лежит висцеральная боль со стороны самого органа, например из-за воспаления, нарушений крово- и лимфообращения и т. д. Яркими примерами вторичного синдрома хронической тазовой боли являются пациенты с хроническим простатитом, интерстициальным циститом.
Например, пациент предъявляет жалобы на боль в промежности. Урологической патологии нет, но пациента мучает нейропатическая боль, которая существенно влияет на качество его жизни. И другой случай — боль в промежности при наличии патологии мочеполовой системы. Мы назначаем соответствующую терапию, контролируем, видим улучшение, однако пациента по-прежнему преследует ощущение боли. Вот почему важна дифференциация между специалистами, т. к. причиной боли могут быть не только урологические, но и неврологические и психические заболевания.
В настоящее время невозможно предоставить статистику распространенности хронической тазовой боли из-за отсутствия популяционных исследований. Но если мы посмотрим общую распространенность пациентов с хроническим длительно существующим (более 3–6 месяцев) болевым синдромом, то, по данным разных авторов, она составит от 5 % до 20 %.
Диагноз-хамелеон и междисциплинарный подход
В. П.: Приведу пример 45-летней пациентки. В июне 2024 года она обратилась на консультацию по линии профессорско-консультативного центра с жалобами на постоянные интенсивные (8 баллов по ВАШ) боли в области паха, половых органов слева с иррадиацией на внутреннюю поверхность левого бедра, чаще жгучего характера, не зависящие от движений. Длятся уже 1,5 года, начались после гинекологической операции, выполненной под общим наркозом, в ходе которой была удалена маточная труба слева (показания и объем операции неизвестны).
Многократно обращалась к различным специалистам: гинекологам, урологам, неврологам, хирургам, психиатрам — в разных лечебных учреждениях страны. Выполнено множество лабораторных и инструментальных исследований, в т. ч. многократно МРТ позвоночника (остеохондроз, протрузии межпозвонковых дисков) и малого таза (выявлены минимальные изменения). Лечилась в основном по поводу вертеброгенной люмбоишиалгии слева. Эффекта не отмечает от всех возможных видов медикаментозной (в т. ч. попытка назначения 3 антидепрессантов, отменены из-за плохой переносимости) и физиотерапии.
Объективный неврологический осмотр не выявил симптомов вертеброгенной патологии нервной системы (за исключением зоны гиперестезии по внутренней поверхности левого бедра). При осмотре: астенизирована, фиксирована на своих ощущениях; постоянно плачет, многократно повторяет: «Мне уже никто не поможет», «Что мне повредили во время операции?», «Можно ли сшить перерезанный нерв?» и т. д.
Открытые вопросы по этому случаю: какой вид боли у этой пациентки? какой диагноз вы бы поставили? необходимы ли дополнительные обследования? связана ли имеющаяся тазовая боль с выполненным накануне оперативным пособием? есть ли вина оперировавшего гинеколога? можно ли помочь пациентке и кто должен ей заниматься в принципе?
Диагностика хронической тазовой боли всегда представляет очень сложную задачу для практикующих врачей. Нередко такие пациенты ходят по кругу, меняют специалистов, выполняют множество исследований в надежде найти помощь. Иногда бывает трудно понять, особенно если есть патология, нейропатическая ли это боль либо она вызвана соматическими нарушениями. Какие в данной ситуации могут быть практические советы?
Когда к специалисту обращается пациент с жалобами на боль в области таза, половых органов, в первую очередь надо определить вербальные характеристики боли. Как я уже говорил, нейропатическую боль пациенты описывают как жгучую, пекущую, стреляющую, словесные характеристики ноцицептивной боли — тянущая, давящая, а у психогенной боли совершенно другой описательный рисунок.
Затем следует выявить возможные провоцирующие факторы. Например, связана ли боль с подъемом тяжести, резким неловким движением, переохлаждением или появляется при движении, мочеиспускании, во время дефекации или полового акта.
Немаловажное значение имеет место иррадиации боли. Если пациент жалуется на боль в области таза, которая иррадиирует в бедро, она не будет связана с остеохондрозом и грыжей межпозвоночного диска.
По той простой причине, что таз и внутренняя поверхность бедра — область высоких дерматом и иннервации. И если это грыжа межпозвоночного диска, то она должна находиться на очень высоком уровне — L1–L2, а на этом уровне их практически никогда не бывает. Кроме того, рентгенологические проявления остеохондроза или грыжи порой носят возрастной характер и никоим образом не связаны с появлением болей.
Добавлю, что при диагностике хронической тазовой боли важное значение имеют дополнительные методы исследования — МРТ и УЗИ органов малого таза.
А. М.: Да, определение типов боли включает функциональную диагностику (МРТ поясничного отдела и малого таза), а также специфический подбор терапии (есть эффект или нет). Таким образом мы можем уточнить, неврологического характера боль или нет.
Вместе с тем диагноз СХТБ редко является основным, за исключением острого болевого синдрома. Чаще всего мы ставим дискогенную люмбоишиалгию. Обследование также включает в себя консультации уролога, гинеколога для исключения органики. Если ее нет, следующий шаг — исключение либо подтверждение неврогенного или психогенного болевого синдрома. Именно поэтому при постановке диагноза хронической тазовой боли необходима совместная работа нескольких специалистов.
Д. Н.: Как правило, если возникает болевой синдром со стороны органов мочеполовой системы, пациент идет к урологу. Но в наших клинических протоколах поиск неврологических причин не относится к первой линии диагностики. Мы ищем органику, воспаление, ишемию, которые чаще всего вызывают болевые ощущения. Если нашей патологии нет — повод подумать о консультации невролога или других специалистов.
Например, у пациентки с интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря либо у пациента с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли помимо висцерального компонента может присутствовать еще и соматический и нейропатический, связанный с патологией нервной системы или мышечно-связочного аппарата.
А. М.: Или есть органический синдром, а боль не уходит. Приведу такой пример. Молодой человек на протяжении 5–6 лет лечился у уролога с диагнозом «простатит, инфекционные заболевания мочеполовой системы», но ничего не помогало. В итоге ему выставили диагноз «синдром запирательного канала». Были выполнены под контролем УЗИ сложные блокады запирательного и полового нервов, но болевой синдром не ушел. Противовоспалительное лечение и антиконвульсанты не дали положительного результата. Пациенту назначили антидепрессанты (были еще эпизоды генерализованного тревожного расстройства), и он пошел на поправку.
Д. Н.: Бывают и такие ситуации. Мы пациента обследуем и находим органическую патологию, например, заболевание предстательной железы или мочевого пузыря. Да, есть изменения (воспалительные), которые вместе с тем не являются причиной его жалоб на боли. Мы назначаем соответствующую терапию, но она неэффективна. Пациент меняет разных специалистов, посещает разные центры, но не получает облегчения, потому что вся терапия направлена не на реальную причину болевых ощущений.
Более того, нередко помогают пациенту не урологические традиционные подходы, а другие методы, в т. ч. лечение тревоги и депрессии.
Методы обследования. Возможности врачей
А. М.: Кроме нейровизуализации мы применяем миографию (игольчатую или стимуляционную). Причем можем использовать диагностику именно поражений полового нерва. Чаще обращаются пациенты с эректильными нарушениями, которые могут присутствовать при тазовой боли, а могут быть ее следствием, могут являться сопутствующей болью либо быть психогенными, но связанными с тазовой болью. Поэтому необходимо верифицировать причину эректильных нарушений, есть ли там органические поражения.
С диагностической целью мы проводим и терапию нейропатической боли — назначается прием антиконвульсантов, антидепрессантов либо используется локальная терапия (блокады), чтобы выяснить, уходит ли болевой синдром. Не надо забывать, что хроническая тазовая боль — это боль, которая беспокоит пациента свыше 6 месяцев.
Нарушения ментального здоровья
Д. Н.: СХТБ — состояние, которое обязательно сопровождается изменением поведенческих функций, эмоциональной, когнитивной, сексуальной сфер. Формируется определенный психотип личности через возбуждение соответствующих регионов ЦНС. Такие пациенты чаще всего страдают депрессиями и тревожностью. Нередко эти состояния идут рука об руку.
А. М.: Добавлю, что это пациенты, которые постоянно находятся в диагностическом поиске. Они уже приходят на прием с томами заключений. Пациенты тревожные, настроенные на обвинения, ругают всех врачей, которые не могут помочь, или близких людей.
При любом типе тазовой боли, чтобы после выздоровления пациента она не перешла в хроническое состояние, лучше всего помогает, помимо основной, терапия, направленная на снятие тревоги или депрессии.
В неврологии препаратами выбора являются антидепрессанты и антиконвульсанты. Локальной терапией мы пытаемся убрать компрессию нерва или мышечные блокады.
Золотым стандартом в лечении нейропатической боли являются антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Но от этого препарата мы уходим, потому что у него много побочных эффектов.
Препаратами выбора из антиконвульсантов являются прегабалин и габапентин. Они работают достаточно быстро, но также имеют ряд побочных эффектов (сонливость, головокружение, тошнота). Причем после прекращения приема уходит и эффект от них. Они предназначены только для купирования болевого синдрома.
Поэтому мы прибегаем к помощи антидепрессантов, которые имеют противоболевой эффект, — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), таким как венлафаксин и дулоксетин. Они титруются, есть отличие в схеме приема. Венлафаксин сначала работает как серотониновый препарат, что приводит к первичному усилению тревоги и только затем к ее купированию. Кроме того, препарат может вызывать головокружения, парестезии, потливость, нарушения сна. И только когда препарат выйдет на норадреналиновый уровень (не раньше чем через месяц), происходит купирование болевого синдрома.
Использование дулоксетина оказывает сразу и серотониновый, и норадреналиновый эффект. Побочных реакций больше, но они длятся меньше. Увы, очень много пациентов не привержены к такой терапии, так как не могут принимать их.
Вортиоксетин — один из препаратов адъювантной терапии при нейропатической боли. Он оказывает противотревожное и антидепрессивное действие, нормализует сон, обладает стимулирующим действием на эректильную функцию, в отличие от других антидепрессантов, с которыми мы работаем.
Д. Н.: Для пациентов урологического профиля, превалирующим компонентом у которых является болевой синдром, длящийся более 6 месяцев, показана консультация невролога, психотерапевта. В наши протоколы для таких пациентов включены рекомендации по применению антидепрессантов. Лучшими среди них являются препараты с мультимодальным действием, обладающие прокогнитивным эффектом, нейропластическим действием, практически не влияющие на сексуальную функцию.
Следует помнить, что у урологических пациентов есть два варианта классической маскированной депрессии. Первый вариант — сенестоалгический, когда пациент все свои проблемы связывает с чувствительностью и болью со стороны органов мочеполовой системы. Второй вариант — сексуальный, когда у пациента депрессия сопряжена с проблемами в половой жизни. В этих случаях показана терапия, связанная с применением именно антидепрессантов.
Длительно существующая боль лежит в основе развития депрессивного состояния, а депрессивное состояние снижает порог болевых ощущений. Получается порочный круг. Назначение таких препаратов разрывает этот круг.
В. П.: Хроническая боль (ХБ) является важным фактором развития депрессии. Распространенность ХБ у пациентов с депрессией и симптомов депрессии у пациентов с ХБ значительно выше (около 65 %), чем этих двух состояний по отдельности. Примечательно, что при ХБ и депрессии не только общие зоны восприятия в головном мозге (префронтальная кора, таламус, гиппокамп), но и похожие нарушения нейромодуляции (нейротрофический фактор, серотонин, норэпинефрин и др.). С учетом того, что при ХБ (в т. ч. тазовой боли) механизмы локального воспаления не столь выражены, как при острой (особенно ноцицептивной), становится понятно, почему традиционное назначение НПВС при хронической тазовой боли оказывается не только малоэффективным, но и чревато известными серьезными побочными эффектами.
В этой связи назначение антидепрессантов при ХБ является патогенетически обоснованным. За последние десятилетия накоплен большой клинический опыт назначения трициклических антидепрессантов и СИОЗСН не только при депрессии, но и у пациентов с ХБ. В то же время их применение при ХБ остается недостаточно широким по ряду причин: одно из заблуждений, что антидепрессанты может назначить только психиатр, общая настороженность к ним населения и действительные побочные эффекты. Вортиоксетин — антидепрессант с мультимодальным механизмом действия — может быть препаратом выбора в терапии пациентов с ХБ и депрессией.
А. М.: Напомню, что длительность приема вортиоксетина — от 6 до 12 месяцев, но отменять препарат целесообразно после 6 месяцев от окончания болевого синдрома.