Одно из выступлений на прошедшем в Минске конгрессе с международным участием «Инновационная кардиология» было посвящено кардиореспираторному тестированию и его преимуществу перед стандартными нагрузочными пробами (велоэргометрия, тредмил-тест). Рассказала об этом врач функциональной диагностики РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь Екатерина Синкевич.
Кардиореспираторный нагрузочный тест (КРНТ, эргоспирометрия) — это проба с физической нагрузкой и одновременным газоанализом выдыхаемого воздуха, что позволяет максимально полно и объективно оценить реакции ряда систем организма на нагрузку, а при наличии патологии выявить патофизиологическую причину ограничения физической работоспособности. Это делает КРНТ более информативным и специфичным методом диагностики по сравнению со стандартными методиками (велоэргометрия, тредмил-тест).
Можно выделить несколько составляющих успешного проведения пробы:
- оборудование, требующее ежедневной калибровки;
- учет температуры и влажности помещения, в котором проводится исследование;
- поскольку на лицо пациента надевается специальная маска, через которую выдыхаемый воздух забирается в газоанализатор, то очень важен правильный подбор размера маски и плотное прилегание ее к лицу;
- пациенту необходимо исключить значимые физические нагрузки (ФН) за сутки до исследования;
- курение запрещено за 8 часов до теста;
- последний прием пищи должен быть не менее чем за 2 часа до пробы;
- важное значение имеет заинтересованность пациента и врача в результате исследования (пациент должен приложить максимальные усилия при выполнении нагрузки, 17–20 баллов по шкале Борга).
Если сравнить показания к КРНТ и стандартным нагрузочным пробам, то можно увидеть, что первые гораздо шире.
По тем пунктам, где они перекликаются (оценка толерантности к ФН; обследование пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ)), также заметны значимые отличия. В первую очередь это возможности получения измеренного уровня VO2peak (пикового потребления кислорода), функциональной оценки и определения прогноза у пациентов с ССЗ, а также отбор кандидатов для трансплантации сердца.
Все остальные перечисленные показания применимы только к КРНТ (обследование пациентов с заболеваниями легких, в т. ч. определение показаний к оксигенотерапии и диагностирование бронхоспазма, индуцируемого ФН; обследование пациентов с необъяснимой одышкой, когда результаты первоначальных исследований сердечно-сосудистой и дыхательной систем не выявили патологию; подбор реабилитационных программ, основанный на определении анаэробного порога; оценка прогноза перед хирургическими вмешательствами (см. табл. 1).
Таблица 1. Показания КРНТ и стандартных нагрузочных проб.
Противопоказания к КРНТ полностью повторяют таковые при стандартных нагрузочных пробах (велоэргометрия, тредмил-тест).
В отличие от стандартных методик, при которых есть возможность анализировать только АД, ЭКГ, ЧСС и оценивать толерантность к ФН по выполненной нагрузке, при КРНТ определяется широкий ряд неинвазивных показателей, которые характеризуют сердечно-сосудистую систему: ЧСС, ЭКГ, АД, О2-пульс; дыхательную систему: VE (минутная вентиляция легких), VT (дыхательный объем), ЧД (частота дыхания), ДР (дыхательный резерв); легочной газообмен: VD/VT (отношение физиологического мертвого пространства к дыхательному объему), EQO2 (вентиляционный эквивалент О2), EQCO2 (вентиляционный эквивалент СО2), PetO2, PetCO2; метаболический газообмен: VO2, VCO2, RER (коэффициент дыхательного обмена), АП (анаэробный порог).
Оценка VO2peak — отправная точка в определении толерантности к ФН, наиболее надежный, воспроизводимый и объективный показатель физической работоспособности, зависит от возраста, пола, может изменяться под воздействием тренировок, не связан с медикаментозным статусом пациента.
Причины его снижения неспецифичны: сердечно-сосудистая и легочная патология, нарушение транспорта кислорода, детренированность и др. При стандартных нагрузочных методиках этот показатель рассчитывается по уровню достигнутой нагрузки (Вт, МЕТ), а при проведении КРНТ проводится прямое измерение VO2peak. Например, если условно 1МЕТ (потребление О2 в покое) принято считать равным 3,5 мл/кг/мин, то при прямом измерении VO2 покоя его значение варьируется от 2 до 5 мл/кг/мин.
Анаэробный порог (АП) — уровень потребления кислорода во время возрастающей нагрузки, при котором происходит переход от аэробного метаболизма к анаэробному с развитием метаболического ацидоза. При величинах VO2 ниже АП физическая нагрузка может выполняться продолжительное время, выше АП — ее выполнение ограничено. Причины снижения также неспецифичны. Достижение АП во время исследования указывает на достаточные усилия пациента и определяет информативность теста. При проведении стандартных нагрузочных методик для определения АП используется процент пиковой нагрузки или ЧСС.
VO2peak и АП — неспецифичные показатели, и для определения, к какой из систем относятся патологические изменения, проводится комплексный анализ всех полученных данных.
Каких пациентов обследуют с помощью КРНТ? В основном с жалобами на снижение переносимости ФН; с симптомами, не соответствующими результатам исследований сердца и легких в покое; с необъяснимой одышкой; с коморбидной патологией (сочетание кардиологических и легочных заболеваний, когда неясен вклад каждого из них в симптоматику).
Пациент обращается к кардиологу или терапевту, ему проводится ряд стандартных стартовых исследований (ФВД, Rg-ОГК, ЭКГ покоя, Эхо-КГ), где часто патологии выявить не удается. Какой же метод нагрузочного тестирования предпочесть? В основном выбор склоняется в сторону стандартных нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил-тест). Но многие вопросы могут остаться без ответа, и тогда пациент попадает на КРНТ. Важно помнить о том, что на часть вопросов ответы можно получить только при использовании этого метода диагностики. Возможно, в ряде случаев целесообразно назначать КРНТ первично.
Клинический случай
Пациентка К., 57 лет. Диагноз: I51.5 Дегенерация миокарда (основной) / миокардиодистрофия дисгормональная. Аномально расположенная хорда полости левого желудочка. Суправентрикулярная экстрасистолия. Н0. ХСН ФК0. Стенозирующий атеросклероз БЦА.
Обратилась к кардиологу с жалобами: слабость, боли в грудной клетке длительные, существенной связи с нагрузкой не отмечает, нитроглицерин без эффекта, головокружение.
Лечение: небилет 5 мг 1/2 таблетки утром.
Первично пациентке был назначен тредмил-тест, в последующем — КРНТ (см. табл. 2). Нагрузочные пробы проводились на фоне отмены бета-блокаторов.
Таблица 2. Результаты КРНТ и тредмил-теста у пациентки.
Выводы: при проведении КРНТ, в отличие от тредмил-теста, есть возможность выявить патологическую реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение VO2peak и VO2 на уровне АП, снижен О2-пульс, на высоте нагрузки резерв ЧСС снижен). Заметна значимая разница уровня расчетного VO2peak при тредмил-тесте (31,5 мл/кг/мин) и измеренного VO2peak при КРНТ (16,5 мл/кг/мин). По функциональной классификации ХСН, основанной на уровнях VO2peak/max и VO2 на уровне АП (по K.Weber), степень ХСН у пациентки определяется как легкая/умеренная.