Нарушенная функция почек и хроническая сердечная недостаточность оказывают взаимоотягощающее влияние. В многочисленных исследованиях доказано, что почечная дисфункция — независимый предиктор кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Именно сердечно-сосудистые события, а не прогрессирующее ухудшение функции почек, являются ведущей причиной смерти у пациентов с хронической болезнью почек.
Владимир БогдановичСогласно данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации, почечных реестров США и Японии, Российского регистра хронической почечной недостаточности, сердечно-сосудистые осложнения являются ведущей причиной смертности среди пациентов с терминальной стадией заболеваний почек на почечной заместительной терапии (в структуре общей смертности у данной категории пациентов составляет 30–52 %).
В то же время в общей популяции населения в возрасте 45–74 лет снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин выступает в качестве независимого фактора риска инфаркта миокарда. В связи с этим очевидно, что нефропротективная стратегия одновременно является и кардиопротективной.
Юлия КарповичНатрий-глюкозный котранспорт (SGLT) — это семейство мембраносвязанных протеинов, активно транспортирующих глюкозу и натрий в клетку против градиента концентрации.
Около 90 % профильтрованной почками глюкозы реабсорбируется в пограничных щеточных клетках первого сегмента проксимальных извилистых канальцев с помощью SGLT2 — низкоаффинного, но очень емкого транспортера, и 10 % с помощью SGLT1 — высокоаффинного, но малоемкого транспортера. Последний также широко экспрессирует в тонком кишечнике, где он играет существенную роль в абсорбции глюкозы.
Фармакологическое ингибирование натрий-глюкозного котранспорта (SGLT) — основной механизм действия препаратов группы глифлозинов. И хотя первоначально препараты этой группы разрабатывались для лечения СД 2-го типа, результаты рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали их кардио- и нефропротективные свойства, в том числе у пациентов, не страдающих диабетом. Это заставило пересмотреть показания к назначению глифлозинов в клинической практике.
Эффекты ингибиторов SGLT2 могут реализовываться через многочисленные механизмы (см. табл. 1).
Таблица 1. Эффекты ингибиторов SGLT2.
Одним из основных нефропротективных свойств глифлозинов признается возможность снижения внутриклубочкового давления. На фоне приема препаратов происходит увеличение концентрации натрия в просвете канальца в области macula densa, за этим следует сужение приносящей артериолы клубочка, ослабление гиперфильтрации и в результате — снижение интрагломерулярного давления.
Снижение давления в почечных клубочках и клубочковой гиперфильтрации приводит к уменьшению баротравмы и протеинурии, которые наблюдаются при диабетической нефропатии и сердечной недостаточности, и замедлению прогрессирования заболевания почек.
Снижение уровня глюкозы в крови при ингибировании SGLT2 вызывает уменьшение глюкозотоксичности в почках и других органах. Кроме того, ингибиторы SGLT2 вызывают уменьшение уровня мочевой кислоты за счет того, что глюкоза в просвете проксимального канальца может способствовать внутриклеточному обмену уратов через изоформу 2 транспортера уратов GLUT9, тем самым усиливая их экскрецию с мочой.
Также для глифлозинов показана возможность блокирования натрий-водородного обменника NHE3, что может дополнительно влиять на реабсорбцию натрия в проксимальном почечном канальце, усиливая натрийурез и снижая артериальное давление.
Установлено, что нефропротективные эффекты реализуются вне связи с сахароснижающим действием.
Длительный прием ингибиторов SGLT2 снижал риск прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) до терминальной стадии и выраженность альбуминурии (см. табл. 2).
Таблица 2. Доказанные нефропротективные эффекты.
Таким образом, описанные кардиоренопротективные эффекты глифлозинов расширили границы их клинического применения (см. табл. 3).
Таблица 3. Клиническое применение глифлозинов.
Эмпаглифлозин может применяться у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) независимо от фракции выброса левого желудочка (данные исследования EMPULSE), а дапаглифлозин — пока только при ХСН со сниженной фракцией выброса вне зависимости от наличия СД 2-го типа для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализаций, связанных с ХСН, и замедления ухудшения функции почек. Назначение дапаглифлозина также показано пациентам с ХБП (с или без ХСН и СД 2-го типа) для уменьшения риска сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, устойчивого снижения рСКФ, наступления терминальной стадии ХБП.
Использование канаглифлозина возможно при ХБП только у пациентов с СД 2-го типа. Два других ингибитора SGLT2 (ипраглифлозин и эртуглифлозин) на сегодняшний день остаются только гипогликемическими средствами и могут назначаться больным с СД 2-го типа как в монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами.
Когда еще не поздно назначать глифлозины? Инструкции по медицинскому применению рекомендуют исходить из скорости клубочковой фильтрации и возраста пациента (см. табл. 4).
Таблица 4. Данные инструкций по медицинскому применению иНГЛТ-2.
