Одними из самых распространенных дерматозов являются акне. По данным J. Leyden, акне страдают 85 % лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8 % — от 25 до 34 лет, 3 % — 35–44-летних. Это вопрос не только здоровья и эстетики кожи, но и психологического состояния таких пациентов. Как эффективно справиться с угревой болезнью? Внимание на проблему обратила руководитель отдела аногенитальных дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем, ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии», врач-дерматовенеролог, доктор мед. наук Надежда Чернова.
Почему у взрослых появляются акне?
Надежда ЧерноваАкне вульгарные — это хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.
Выделяют несколько видов акне взрослых:
- персистирующие — непрерывные, тянущиеся с пубертатного периода — наиболее распространенный вариант заболевания, встречающийся у 60–80 % женщин;
- акне позднего дебюта — впервые возникающие в 25 лет и позже, отмечаются в 20 % случаев;
- рецидивирующие (или акне со «светлым промежутком») дебютируют в подростковом возрасте как acne vulgaris, возобновляются угревыми проявлениями в позднем возрасте через длительный период ремиссии (несколько лет) в виде acne tarda в 20 % случаев.
Подтипы акне tarda (акне взрослых):
- ретенционная (невоспалительная) форма характеризуется гиперсебореей, закрытыми и открытыми комедонами, а также наличием небольшого количества воспалительных элементов. Высыпания в большинстве случаев локализуются на лице, особенно в области лба, комедоны в нижней трети лица, переносицы;
- воспалительный подтип встречается у 58 % женщин, характеризуется появлением папуло-пустулезных элементов, в более редких случаях — узлов, приводящих к рубцам; гиперсеборея выражена незначительно.
«Классическое расположение высыпаний в нижней трети лица (U-зона) уже не считается типичным для акне взрослых. По данным обсервационного проспективного международного исследования, только у 11 % женщин высыпания на лице были в традиционной U-зоне, у 48 % в процесс вовлекалась кожа туловища, у 90 % — кожа нескольких областей лица, включая лоб и виски».
Поздние акне, отмечает специалист, нередко сочетаются с рядом других изменений кожи и волос, описанных как MARSH-синдром (мелазма (нарушение пигментации), акне, розацеа, себорея (избыточная жирность кожи), гирсутизм). Еще одна проблема, которая беспокоит как женщин, так и мужчин, — это постакне.
— Когда обязательна консультация гинеколога или эндокринолога? Когда мы видим черный акантоз — маркер инсулинорезистентности. Даже если это сопряжено с легким течением акне и врач-дерматолог назначает только наружную терапию, добиться нужного эффекта без участия смежных специалистов, к сожалению, невозможно. А при правильном ведении таких пациенток мы увидим очень хороший результат без каких-либо косметологических процедур, — подчеркивает Надежда Чернова.
Следующий признак — выпадение волос, которое часто сопряжено с себореей. Должны насторожить акне в области туловища, а также появление высыпаний на фоне стресса. Иногда развивается патомимия, и в таком случае как минимум нужны растительные успокаивающие средства, а в ряде случаев — консультация психолога или психотерапевта. Сложно оценить всю тяжесть психологического состояния пациентов с акне, которые сдерживают себя, но на самом деле испытывают бурю негативных эмоций.
— Лечение гиперандрогении — это своеобразный пинг-понг, который возникает между дерматологом и гинекологом и который хотелось бы преодолеть. Куда пойдет женщина с акне? В первую очередь к дерматологу. Если дерматолог грамотный, он понимает, для чего нужна гормональная терапия, какие состояния ассоциированы с синдромом поликистозных яичников и требуют вмешательства гинеколога уже на стадии легкого течения акне, — говорит Надежда Чернова.
Какие еще факторы могут повлиять на состояние кожи и течение акне? Это комедонообразующая косметика, неправильное питание, курение, а также прием некоторых лекарственных препаратов, например, йода. Кроме того, имеет место генетическая предрасположенность.
Согласно исследованиям, 60 % населения России не следуют рекомендациям по здоровому питанию. В среднем россияне употребляют около 80 г сахара в день, что вдвое превышает норму. А потребление овощей и фруктов почти в 2 раза ниже нормы. Почти 40 % россиян регулярно посещают заведения быстрого питания. Норма потребления овощей и бахчевых в год на человека — 140 кг, свежих фруктов — 100 кг, сахара — 24 кг, реальное потребление — 107 кг, 59 кг, 39 кг соответственно.
— Питание — очень важный социальный вопрос. Мамы уже с 2–3 лет кормят своих детей конфетками, печеньками и другими сладостями, и к моменту полового созревания мы имеем грубые нарушения в питании, от которых сложно отучить, — обращает внимание Надежда Чернова. — Очень часто, когда я говорю своей взрослой пациентке, что ей запрещено сладкое, выпечка и молочное, слышу «я попробую». Это неправильная фраза. Правильно — «я откажусь». И когда пациентки скорректировали диету, увидели, насколько чище, лучше стала кожа, и как потом, когда они «грешат», наступает обострение, появляется понимание, насколько это действительно важно.
Время — критический фактор: чем дольше персистенция акне, тем выше вероятность появления рубцов и усугубления их тяжести. Даже с легкими шрамами после угревой сыпи каждый 5-й пациент отмечал существенное негативное влияние на качество жизни и снижение самооценки.
«Правило № 1 для наших пациентов — убрать волосы от лица. Правило № 2 —ничего не выдавливать. Правило № 3 —исключить сладкое, выпечку и молочное».
Нюансы терапии
Современные подходы к лечению акне у женщин:
- комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с антиандрогенным эффектом;
- местные и системные антибиотики;
- топические и системные ретиноиды.
Выбор методов лечения основывается на адекватной клинической оценке степени тяжести заболевания, характера высыпаний, типа кожи, наличия сопутствующей патологии, возраста пациентки.
Системная терапия назначается при 3–4-й стадии заболевания или при упорном течении 2-й стадии акне, а также при наличии нарушений в гормонально-эндокринном статусе при любой стадии заболевания.
— Если мы говорим о женщинах репродуктивного возраста, сексуально активных, прием системных ретиноидов должен сочетаться с контрацепцией (возможно тератогенное действие в случае незапланированной беременности на фоне лечения ретиноидами). И не разумно ли одновременно с ретиноидами назначить КОК с антиандрогенным эффектом, чтобы усилить терапию? — говорит Надежда Чернова.
КОК, отмечает специалист, входят в российские и зарубежные клинические рекомендации по ведению угревой болезни как альтернативный метод лечения для женщин. Даже при отсутствии эндокринных отклонений женщины с угревой болезнью могут получить дополнительный эффект от гормональной терапии.
«Иногда гинеколог, видя пациентку с акне, не направляет ее к дерматологу, назначает КОК, а эффекта нет. Доктор удивляется почему. Дело в том, что диагноз был установлен неправильно. Это может быть воспалительный процесс, вызванный другими причинами, — стафилодермия, актиномикоз, сирингома или малассезиозный фолликулит».
— Кроме того, повторю: если женщина продолжит есть много сладкого, выпечки, молочного, а также выдавливать прыщи, выраженного эффекта от лечения не будет, — обращает внимание Надежда Чернова.
Часто, по словам специалиста, для лечения тяжелых и резистентных к другой терапии форм акне дерматологами используется ретиноид изотретиноин. Согласно исследованиям, на фоне монотерапии изотретиноином может повышаться уровень гомоцистеина и снижаться уровень фолатов.
— Поэтому, когда мы просим с целью контрацепции назначить КОК, рекомендуем КОК, который имеет в своем составе фолаты. Это не только противовоспалительное действие, но и предупреждение поствоспалительной пигментации и снижение вероятности рубцов, — уточняет специалист.
Таким образом, женщинам, страдающим поздними акне, необходимо проводить комплексное обследование, помимо дерматологического, включающее исследование гормонально-эндокринного, гинекологического и психоэмоционального статуса, для назначения патогенетической терапии с учетом выявленных нарушений.
Белорусский опыт
Олеся ЮрановаКак обстоят дела с ведением пациенток с акне в Беларуси? Мы попросили поделиться опытом врача-дерматолога, косметолога отделения платных медицинских услуг Гомельского областного клинического кожно-венерологического диспансера Олесю Юранову.
Как часто в вашей практике встречаются взрослые с акне и по каким причинам у них возникает данное заболевание?
Акнеформные дерматозы являются наиболее частой причиной для обращения ко мне как к дерматологу, так и косметологу. Проблема беспокоит пациентов разных возрастных групп. Распространенность акне среди подростков (acne vulgaris) достигает 85–90 %. В подростковом возрасте чаще встречается среди мужчин, тогда как в зрелом возрасте более характерно для женщин.
Акне имеет тенденцию к разрешению в возрасте от 30 до 40 лет, хотя может сохраняться или возникать впервые в более взрослом возрасте. У женщин зрелого возраста угри могут впервые появиться или обостриться в менопаузальном периоде.
В последнее время большое количество пациентов обращается с папуло-пустулезной формой розацеа. Данное заболевание необходимо дифференцировать с акне.
Наиболее часто с проблемой acne tarda на прием обращаются женщины, у которых в патогенезе заболевания ведущую роль играет высокое содержание в крови гормонов андрогенов (гиперандрогения или гиперандрогенемия) либо повышенная чувствительность рецепторов к андрогенам при нормальном или сниженном уровне этих гормонов в крови. Так, андрогенные гормоны влияют на выработку кожного сала. Они связываются с себоцитами и влияют на их активность. Кожного сала вырабатывается много, меняется его состав, оно становится более густым, застаивается в сальных железах, что приводит к их воспалению. Кроме того, большое значение в развитии акне имеют фолликулярный кератоз, микробные агенты, обсеменяющие кожу. При более детальном осмотре у таких пациентов часто выявляются симптомы андрогенной алопеции, себорейного дерматита волосистой части головы.
Обращаются на прием женщины с тяжелым, внезапно развившемся акне в сочетании с гирсутизмом и нерегулярным менструальным циклом. Причем не всегда пациентки расценивают избыточный рост волос на лице и теле либо нерегулярность цикла как звенья одной цепи патогенеза акне.
Также акне может быть одним из признаков инсулинорезистентности, особенно у людей с избыточной массой тела. Мне как врачу-дерматологу очень важно в таких случаях взаимодействовать со смежными специалистами — гинекологом и эндокринологом.
Увлечение спортом, чрезмерная требовательность к форме своего тела часто приводит ко мне в кабинет и мужчин. Так, бодибилдинг-акне (стероидное или допинговое) относится к акне среднего возраста. Эта разновидность угревой болезни считается особой формой андроген-индуцированного акне. К причинам развития относят прием анаболических стероидов, производных тестостерона, глюкокортикоидов. Бодибилдинг-акне страдают люди, принимающие допинг для увеличения мышечной массы, силы и веса в течение длительного времени (от 2 недель) в дозах, превышающиХ терапевтическую.
Какова тактика лечения акне у взрослых согласно нашим протоколам?
Для определения тактики лечения необходимо оценить форму и степень тяжести дерматоза. Для этого учитываются морфология элементов, распространенность, глубина процесса, количество элементов, влияние на психоэмоциональную сферу и склонность к формированию рубцов.
Согласно клиническим протоколам, лечение включает в себя как наружную, так и/или системную терапию. Для наружного применения используются азелаиновая кислота или антибактериальные препараты в комбинации с бензоила пероксидом (назначают при папуло-пустулезных угрях средней, тяжелой степени), адапален. Необходимо обучить пациента правилам нанесения лекарственных средств. Особенно это касается использования наружных форм ретиноидов во избежание ретиноевого дерматита.
Антибактериальные лекарственные препараты для системного применения назначают при папуло-пустулезных угрях средней, тяжелой степени (нодулярных, келоидных угрях), при неэффективности наружной антибактериальной терапии.
В лечении применяются также для приема внутрь цинка пиколинат или цинка сульфат.
Глюкокортикоиды для системного применения (преднизолон) используются в случае тяжелого течения келоидных или фульминантных угрей. Антагонисты альдостерона (спиронолактон) назначаются по решению врачебного консилиума.
Назначаете ли системные ретиноиды и КОК? Почему данная терапия требует особого внимания при ее применении?
Системные ретиноиды для лечения акне, согласно клиническим протоколам, назначают при папуло-пустулезных угрях средней/тяжелой степени и (или) нодулярных, келоидных угрях и в случае неэффективности лечения антибактериальными препаратами для системного применения. Используется изотретиноин в дозе 0,5–1 мг/кг/сутки — кумулятивная доза 120–150 мг/кг (длительность лечения определяется индивидуально).
У меня достаточно большой опыт ведения пациентов на курсе системных ретиноидов. И здесь важно перед началом лечения оговорить все нюансы. К лечению системными ретиноидами пациент должен относиться очень серьезно. Как перед назначением препарата, так и ежемесячно контролировать анализы крови, прием препарата должен быть регулярным на протяжении всего курса. Так как данный препарат действует на выработку сальными железами кожного сала, возникают симптомы сухости кожи и слизистых, необходимы специальные уходовые средства. Кожа становится чувствительной к воздействию солнечных лучей, поэтому обязательно использование солнцезащитных средств. Самодисциплина пациента на курсе системных ретиноидов является залогом успешного лечения.
Согласно клиническим протоколам, гормональные контрацептивы для системного применения (этинилэстрадиол/дроспиренон) используются для лечения папуло-пустулезных угрей тяжелой степени и (или) нодулярных и конглобатных угрей у женщин после дообследования и согласно рекомендациям гинеколога.
Изотретиноин — препарат с сильным тератогенным действием. Если беременность возникает в тот период, когда женщина перорально принимает изотретиноин (в любой дозе и даже непродолжительное время), существует очень большая опасность рождения ребенка с пороками развития. Беременность — абсолютное противопоказание для данной терапии.
Использование противозачаточных средств во время лечения изотретиноином следует рекомендовать даже тем женщинам, которые обычно не применяют методов контрацепции из-за бесплодия (за исключением пациенток, перенесших гистерэктомию), аменореи или сообщают, что не ведут половую жизнь.
Чрезмерных страхов тоже быть не должно: через 5 недель после окончания курса системных ретиноидов женщина может планировать беременность. Также отмечу: существующие данные свидетельствуют о том, что у женщин экспозиция препарата, поступившего из семени и семенной жидкости мужчин, принимающих системные ретиноиды, недостаточна для появления тератогенных эффектов.