Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое место в структуре смертности населения вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. В условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации люди с этой патологией входят в группу риска развития серьезных осложнений. Наличие нескольких хронических заболеваний значительно ухудшает прогноз.
Как сохранить адекватное медикаментозное лечение коморбидных пациентов при возникновении острых респираторных инфекций, рассказала профессор 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ, доктор мед. наук Евгения Трисветова.
Что необходимо знать
В огромном потоке информации о пандемии коронавируса практическому врачу трудно отличить подтвержденные факты от непроверенных. Вместе с тем необходимо своевременно и правильно оценивать клинические симптомы ИБС у пациентов с респираторными заболеваниями и проводить эффективную лекарственную терапию в изменившихся условиях.
Итак, приведем достоверные факты.
1.При коронавирусной инфекции чаще (в 25–50 % случаев) погибают пациенты, имеющие фоновые заболевания. К ним прежде всего относятся ИБС, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, а также сахарный диабет, онкопатология, хронические заболевания легких, болезни крови. В группе риска пациенты, применяющие глюкокортикостероиды и цитостатики.
2.Фоновые заболевания распространены у людей среднего (45–59 лет), пожилого (60–74) и старческого (75–90) возраста. Многочисленные исследования подтверждают: чем старше становится человек, тем больше у него появляется болезней. Наблюдается рост от 3–4 заболеваний в среднем возрасте до 9–11 в пожилом и старческом.
3.По данным ВОЗ, причиной 31 % смертей в мире являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). В странах с низким и средним доходом этот показатель составляет 37 %, причем на ИБС приходится каждый пятый случай.
4.ИБС ухудшает прогноз при вирусных заболеваниях. Патологический процесс (появление атеросклеротических бляшек в эпикардиальных артериях) не является застывшим и постоянным. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий претерпевает изменения с нарастанием морфологических нарушений: накапливаются липиды, сложные углеводы, увеличивается площадь фиброзной ткани, продолжается процесс тромбообразования.
Под влиянием воспалительных процессов в организме человека атеросклеротическая бляшка становится нестабильной, что повышает риск развития острых коронарных событий. При ОРЗ добавляются факторы, которые вызывают более высокое потребление кислорода (пароксизм нарушения ритма и/или проводимости сердца, гипертермия, психоэмоциональное возбуждение, тахикардия), а также снижение поступления кислорода (гипоксия, гипоксемия на фоне поражения нижних дыхательных путей, легочная гипертензия, гиперкоагуляция, тромбоцитоз, дисфункция левого или правого желудочка).
Следовательно, пациенты с ИБС входят в группу риска развития серьезных осложнений в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации.
Нужна ли коррекция лечения?
При респираторных вирусных инфекциях следует обратить внимание на основные причины ухудшения течения хронических форм ССЗ и в зависимости от состояния пациента корригировать медикаментозное лечение.
Декомпенсация сердечной деятельности у людей с ИБС происходит вследствие несоответствия возросших метаболических потребностей и сниженного сердечного резерва. При вирус-индуцированном воспалении в результате разрыва атеросклеротической бляшки возрастает риск развития сердечно-сосудистых событий (острый коронарный синдром, диссекция или разрыв аорты), в связи с чем показан прием статинов для стабилизации процесса.
Поскольку прокоагулянтный эффект воспаления обусловливает тромботические осложнения, рекомендуется антиагрегантная и антикоагулянтная терапия. При вирусных инфекциях наблюдают полиорганное поражение, вероятно, опосредованное провоспалительным цитокиновым ответом.
Ключевая рекомендация относительно лечения пациентов с хроническими коронарными синдромами состоит в том, чтобы продолжить прием лекарственных средств, подобранных до появления признаков респираторного заболевания.
В настоящее время нет доказательств в отношении рисков, ассоциированных с приемом сердечно-сосудистых препаратов, и вероятностью заражения коронавирусной инфекцией. Назначают (или продолжают) пошаговую стандартную терапию, которая включает бета-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов, нитраты длительного действия и препараты второй линии, обладающие кардиопротекторными свойствами.
Эффект мельдония
При гипоксии миокарда крайне важно предотвратить усугубление процессов ишемического повреждения. Для улучшения энергообеспечения миокарда и функции сосудистого эндотелия в комплексном лечении пациентов с ИБС применяют мельдоний. Среди корректоров метаболизма он представляет особый интерес, поскольку переключает процесс образования энергии в клетках на анаэробный гликолиз. Это имеет особое значение при гипоксии, возникающей у коморбидных пациентов. Прием мельдония позволяет кардиомиоцитам адаптироваться и функционировать в условиях ишемии.
Ряд исследований и опыт успешного применения препарата в клинической практике более 30 лет доказали эффективность мельдония как антиишемического, антиангинального средства, которое уменьшает окисление липидов, повышает активность оксида азота и вызывает вазодилатацию, в том числе за счет нормализации функции эндотелия.
Мельдоний улучшает реологические свойства крови и снижает риск образования тромбов, способствует улучшению микроциркуляции. У пациентов с хроническими коронарными синдромами этот препарат повышает толерантность к физической нагрузке и увеличивает время до появления ишемических изменений на ЭКГ при велоэргометрической пробе.
Также мельдоний улучшает самочувствие и качество жизни пациентов. Доказана хорошая переносимость и безопасность его применения в рекомендуемой дозе.
Комплексная терапия
Антитромбоцитарная терапия у пациентов с ишемической болезнью сердца и острой вирусной инфекцией проводится по показаниям. В случае предшествующего вмешательства на коронарных артериях рекомендуется усилить терапию.
Статины обладают множественными иммуномодулирующими эффектами и могут повышать врожденный противовирусный иммунный ответ. В эксперименте на моделях, инфицированных вирусом гриппа, комбинация статинов и кофеина снижала выраженность повреждения легких. Рекомендуется продолжить прием статинов, если они уже были назначены. Если нет, то при наличии показаний и отсутствии противопоказаний необходимо рассмотреть вопрос о терапии статинами (аторвастатин или розувастатин, начиная с минимальной дозы, с последующей титрацией).
Необходимо оценить у пациента риск развития осложнений в краткосрочном периоде и выполнить диагностические исследования для исключения острого коронарного синдрома.
На данный момент не доказан риск применения ИАПФ/БРА при инфицировании SARS-CoV-2. У пациентов со стабильной сердечной недостаточностью или с легкими формами CoViD-19 (без поражения легких) отмена базовой медикаментозной терапии (ИАПФ/БРА в комбинации с бета-адреноблокаторами, антагонистами минералокортикоидных рецепторов и диуретиками при необходимости) не обоснована.
В случае развития пневмонии, ассоциированной с инфекцией SARS-CoV-2, терапия ИАПФ/БРА может быть временно остановлена.
Назначая лекарственные средства для лечения острой вирусной инфекции, следует учитывать нежелательные эффекты на сердечной-сосудистую систему и лекарственные взаимодействия.