Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии и внутренних болезней» состоялась в БГМУ. Форум был организован кафедрой кардиологии и внутренних болезней совместно с Республиканским общественным объединением «Белорусское общество кардиологов и терапевтов» в рамках научно-образовательной интернет-программы Clinicist.bsmu.by.
Ректор БГМУ Анатолий Сикорский, открывая видеоконференцию, отметил, что сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и COVID-19 диктует необходимость новых исследований и обмена опытом. Организаторы пригласили к участию известных экспертов из Канады и России, ведущих отечественных специалистов, чтобы программа форума была разнообразной и полезной для практических врачей.
Наталья Митьковская:
В условиях пандемии в стационарах отмечается снижение количества пациентов с нестабильным течением сердечно-сосудистой патологии, увеличение доли лиц, обратившихся в поздние сроки заболевания. Информирование населения о необходимости своевременного обращения за медицинской помощью при появлении болей в грудной клетке, одышки, аритмии имеет особую важность для профилактики неблагоприятных исходов в отдаленном периоде после перенесенного в легкой форме или бессимптомного COVID-19.
Затруднять дифференциальную диагностику и способствовать гипердиагностике ОКС может острое повреждение миокарда некоронарогенного генеза при COVID-19, сопровождающееся повышением уровня тропонина, увеличением уровня интерлейкина-6, С-реактивного белка, прокальцитонина, что свидетельствует о выраженном воспалительном процессе и прицельном воздействии на сердечно-сосудистую систему.
Динамика концентрации тропонина при сочетании ОКС с COVID-19 может характеризоваться, во-первых, более медленным снижением показателя, а во-вторых, периодическими повторными подъемами. Даже при отсутствии клинико-электрокардиографической картины острого поражения сердечно-сосудистой системы повышение показателя тропонинового теста, как правило, является важным фактором, который надо определять исходно и мониторировать в ходе лечения пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции, а также при появлении или усугублении симптомов сердечно-сосудистых заболеваний.
Среди неблагоприятных сердечно-сосудистых прогностических факторов следует выделить COVID-19-ассоциированную коагулопатию, обусловленную активным воспалительным процессом, для которой характерны повышение уровня фибриногена, D-димеров, изменение протромбинового времени, АЧТВ и количества тромбоцитов уже на ранних стадиях инфекции. При этом повышенный уровень D-димера при госпитализации связан с увеличением риска смерти, а нарастание D-димера после госпитализации обычно предшествует развитию полиорганной недостаточности и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
В условиях активного воспаления и COVID-19-ассоциированной коагулопатии в организме создаются идеальные условия для разрыва «уязвимой» атеросклеротической бляшки и атеротромбоза. Еще более вероятно развитие инфаркта миокарда 2-го типа, когда инфекция и интоксикация становятся основой для его возникновения. Инфаркт миокарда 3-го типа, который ассоциируется с внезапной сердечной смертью, может развиваться и у пациентов с COVID-19.
Инфаркт миокарда 4-го типа, ассоциированный с интервенционными кардиальными вмешательствами, также может получить своеобразное развитие на фоне инфицирования SARS-CoV-2, когда COVID-19-ассоциированная коагулопатия и воспалительный процесс приводят к резкому повышению риска тромбоза стента и способствуют развитию этого осложнения в позднем периоде.
В литературе описаны ситуации с развитием тромбоза на фоне инфекции коронарного стента либо выраженной интоксикации любого генеза. Поскольку при COVID-19 имеется, во-первых, вирусная инфекция, а во-вторых, выраженная интоксикация, то не исключено, что последующее острое коронарное событие, ассоциированное с тромбозом стента, надо будет оценивать с учетом перенесенной инфекции.
Модель ведения пациента с учетом времени ишемии и реперфузионной стратегии, предложенная Европейским обществом кардиологов, безусловно, имеет право на существование при пандемии COVID-19. При этом на всех этапах оказания медицинской помощи должны использоваться средства индивидуальной защиты.
При наличии ЧКВ-центра, располагающего несколькими рентгеноперационными, одну из них необходимо выделить в изолированную зону для инфицированных пациентов, со строгим разделением потоков лиц с установленной или предполагаемой коронавирусной инфекцией и неинфицированных, включая раздельные палаты отделения реанимации и интенсивной терапии.
Европейская ассоциация чрескожных кардиоваскулярных вмешательств (EAPCI) рекомендует дифференцированный подход к выбору тактики у пациентов с коронарной патологией на фоне инфекции SARS-CoV-2.
Временные интервалы при оказании помощи пациенту с ОКС должны соблюдаться максимально жестко, поскольку от этого зависят масштабы некроза миокарда и прогноз. При наличии коронавирусной инфекции и подозрении на нее может происходить задержка, вызванная необходимостью дополнительного обследования пациента (КТ органов грудной клетки, лабораторные исследования и др.).
В случае подтвержденного ОКС с подъемом интервала ST следует приложить все усилия, чтобы не выйти за рамки 90 минут от первичного медицинского контакта до выполнения реперфузионной стратегии. При предполагаемой задержке и высоком риске тромбозов на фоне COVID-19-ассоциированной коагулопатии рекомендуется применение фармакоинтервенционной стратегии (при отсутствии противопоказаний к тромболизису).
У пациента с тяжелым течением COVID-19, нуждающегося в лечении в условиях реанимационного отделения, необходимо коллегиально оценить целесообразность выполнения коронарографии на этом этапе, поскольку симптомы ОКС могут быть не связаны со значимым обструктивным поражением коронарного русла или коронарным тромбозом.
Если пациент с инфарктом миокарда без подъема интервала ST быстро стабилизировался, то целесообразно рассмотреть возможность переноса вмешательства на более благоприятный период.
Наличие коагулопатий, высокого риска тромбозов предполагает длительную двойную антиагрегантную терапию у пациентов, перенесших ОКС на фоне COVID-19. Рекомендуется мониторировать состояние системы гемостаза у всех госпитализированных пациентов, а также проводить профилактику тромботических осложнений с помощью низкомолекулярных гепаринов, нефракционированного гепарина и фондапаринукса практически до выписки из стационара.
Потенциальные отдаленные последствия COVID-19 для функционирования сердечно-сосудистой системы могут выражаться увеличением клинических проявлений коагулопатий (повторных инфарктов миокарда, инфарктов мозга, тромбозов стентов, тромбоэмболий), в связи с чем актуален тщательный персонализированный подход к назначению антитромботической гиполипидемической, антигипертензивной терапии с учетом риска нарушений липидного и углеводного обмена, прогрессирования сердечной недостаточности.
По завершении пандемии терапевтам и кардиологам предстоит серьезная работа по оценке тех ишемических изменений в миокарде, которые произошли или произойдут у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с необходимостью более тщательного обследования пациентов, перенесших COVID-19, поскольку есть вероятность последствий острого повреждения миокарда вирусом SARS-CoV-2 и обострений хронической сердечно-сосудистой патологии.
Александр Арутюнов:
Пандемия COVID-19 поставила перед нами множество вопросов, преимущественно касающихся двух векторов патологического действия этой вирусной инфекции: проблем, связанных с воспалением и гиперкоагуляцией, влияющих на клиническую тяжесть состояния пациентов и приводящих к их гибели.
Прежде всего хотелось бы отметить 3 фактора риска осложнений COVID-19: возраст, сопутствующую патологию и избыточную массу тела.
Именно они приводят к одному из двух, а иногда и сразу к обоим векторам патологического течения заболевания. Если проследить путь пациента в стационаре или на амбулаторном этапе с самого начала, то можно четко увидеть, что воспаление и гиперкоагуляция влияют:
- на степень тяжести КТ грудной клетки;
- уровень сатурации;
- АД, ЧСС, ЧД;
- потенциальное изменение ЭКГ;
- показатели биохимического анализа крови.
В данном случае следует рассматривать две стратегии ведения — противовоспалительную и антикоагулянтную.
Противовоспалительная стратегия
Важно помнить, что эту тактику следует сопровождать контролем риска бактериальных осложнений и антикоагулянтной терапией. Говоря о необходимости последней, можно гарантировать, что у таких пациентов значительно увеличивается риск гиперкоагуляции и эмболических осложнений.
Антикоагулянтная стратегия
Условно пациентов можно разделить на 3 группы:
- СКФ выше 30 мл/мин — рекомендуются ПОАК, НМГ, НФГ без ограничений;
- 15–30 мл/мин — ривароксабан, апиксабан, НФГ;
- менее 15 мл/мин — только НФГ.
Важно подчеркнуть, что все группы лекарственных средств назначаются только в лечебных дозах, т. к. профилактические резко увеличивают шансы на ухудшение.
В некоторых случаях антикоагулянтная терапия вообще не показана:
- при активном кровотечении;
- при уровне тромбоцитов менее 25 ×109.
Таким образом, если мы купируем оба вектора патологического действия коронавирусной инфекции, то фактически пациент оказывается под защитой, причем представителей разных специальностей. В этом и заключается уникальность сложившейся ситуации, когда одно заболевание объединяет широкий круг врачей.
Какие варианты поражения сердечно-сосудистой системы при COVID-19 известны в настоящий момент?
Екатерина Тарловская:
Во-первых, острое повреждение сердца, которое может развиться как при наличии сердечно-сосудистого заболевания ранее, так и без него.
Во-вторых, дестабилизация существующей сердечно-сосудистой патологии, в том числе АГ, ИБС, ХСН и других.
В-третьих, кардиотоксичность противовирусных препаратов, применяющихся в настоящее время. И в-четвертых, высокая вероятность хронического повреждения сердечно-сосудистой системы. С ней, должна подчеркнуть, мы будем иметь дело достаточно долго после пандемии.
Выделяют 4 основных механизма острого повреждения сердца:
- зависимый от АПФ2 механизм;
- цитокиновый шторм;
- острая гипоксемия;
- генерализованный васкулит мелких сосудов и обширный микротромбоз.
По данным китайских коллег, частота острого поражения сердца колеблется от 8 % до почти 20 %. Основным критерием при этом выступает повышение уровня тропонина.
В настоящее время опубликовано немало результатов аутопсий пациентов, погибших от коронавирусной инфекции. В одной из серии вскрытий в 5 из 12 случаев отмечалось наличие мононуклеарных инфильтратов, состоящих из лимфоцитов в миокарде правого желудочка, а также в сердце, печени и почках была обнаружена вирусная РНК в концентрациях, превышающих виремию.
Дестабилизация хронического ССЗ
Второе направление профилактики — прием статинов, оказывающих положительное действие при коронавирусной инфекции не только за счет гиполипидемического, но и нелипидных эффектов: подавления воспаления, восстановления функции эндотелия, подавления тромбогенеза и нормализации фибринолиза.
Кроме того, статины являются хорошими иммуномодуляторами: снижают экспрессию моноцитами провоспалительных цитокинов, способствуют формированию сбалансированного иммунного ответа за счет стабилизации MyD88-управляемого пути. Поэтому единое мнение экспертов заключается в том, что пациентам следует продолжать прием статинов, если они были назначены. При отсутствии противопоказаний, а также тем, у кого есть показания для приема этих препаратов, рекомендован прием аторвастатина 40 мг или розувастатина 20 мг. Если есть опасения по поводу межлекарственного взаимодействия с противовирусными препаратами, можно рассмотреть питавастатин 4 мг или правастатин 80 мг.
Кардиотоксичность противовирусных препаратов
Еще один препарат для лечения коронавирусной инфекции — гидроксихлорохин — обладает высокой кардиотоксичностью. Применять его можно только в стационаре, потому что у пациентов со скомпрометированным сердцем (что характерно для COVID-19) он серьезно влияет на электрофизиологию миокарда, способствует удлинению интервала QT, при этом особенно опасна комбинация гидроксихлорохина с азитромицином.