Наиболее частой причиной острой почечной недостаточности у детей раннего возраста является гемолитико-уремический синдром (ГУС). За последние 15 лет белорусским реаниматологам и нефрологам удалось добиться снижения летальности при ГУС с 29,1 % до 2,3 %. Это один из самых низких показателей среди европейских педиатрических диализных центров.
Что служит пусковым фактором развития заболевания, как лечат ГУС у маленьких пациентов и поменял ли COVID-19 схемы лечения, корреспондент «Медвестника» узнала у профессора 1-й кафедры детских болезней БГМУ, доктора мед. наук Сергея Байко.
Сергей Валерьевич, расскажите, что вызывает развитие ГУС и кого чаще всего поражает болезнь?
ГУС — это клинико-лабораторный симптомокомплекс, который включает микроангиопатическую гемолитическую анемию, тромбоцитопению и острое почечное повреждение. ГУС разделяют на постдиарейный (или типичный) и атипичный.
Атипичный ГУС связан с генетическими нарушениями в синтезе белков системы комплемента. Манифестация атипичного ГУС возможна даже в период новорожденности.
Постдиарейный ГУС встречается в 90 % случаев. Основная группа пациентов — дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, реже более старшего возраста. Типичный ГУС, как правило, развивается на фоне кишечной инфекции, вызванной энтерогеморрагическими Escherichia coli (E.coli), реже Shigella dysenteriae 1-го типа. В составе этих бактерий содержатся шиготоксины 1-го и 2-го типа, которые запускают процесс повреждения клеток слизистой кишечника, затем эндотелия кровеносных сосудов и клеток крови, что в итоге приводит к развитию тромботической микроангиопатии с поражением почек и развитием симптомокомплекса ГУС.
Из 100 % пациентов, заразившихся энтерогеморрагическими E.coli, у 85 % диарея самостоятельно разрешается при обеспечении адекватного водного режима, а у 15 % — осложняется ГУС.
Выделяют три степени тяжести заболевания. При легкой степени отмечаются анемия, тромбоцитопения, острое почечное повреждение без нарушений скорости мочеотделения. При средней — та же триада, осложненная судорожным синдромом и (или) артериальной гипертензией, без нарушений скорости мочеотделения. При тяжелой — те же симптомы на фоне олигоанурии, требуется проведение диализа.
За последние 15 лет летальность сократилась более чем в 10 раз. С чем это связано?
Действительно, летальность детей с ГУС до 2005 года составляла 29,1 %. За последние 15 лет нам удалось добиться ее снижения до 2,3 % благодаря реализации ряда организационных и лечебных мероприятий:
- С 2005 года дети с ГУС госпитализируются в детский диализный центр (до этого времени их лечением занимались анестезиологи-реаниматологи диализного центра для взрослых пациентов).
- С этого же времени нам стали доступны все методы заместительной почечной терапии: гемодиализ, перитонеальный диализ, гемодиафильтрация, что позволяет переходить с одного метода на другой при возникновении каких-либо осложнений или противопоказаний.
- Изменилась логистика перевода детей в Республиканский центр детской нефрологии и заместительной почечной терапии — при наличии триады основных симптомов ГУС и длительности олигоанурии более 8–12 часов пациент напрямую переводится в Минск из районных больниц, минуя областной уровень. Это позволяет существенно сократить время диагностического поиска и своевременно начать необходимую терапию, включая диализные методы лечения.
Несмотря на то что заболеваемость ГУС в Беларуси остается одной из самых высоких в Европе, летальность у нас одна из самых низких.
Наихудшие результаты лечения отмечаются у детей с атипичным ГУС. С 2005 года в нашем центре наблюдалось 16 таких детей, 4 (25 %) из которых погибли в остром периоде, 6 (37,5 %) не восстановили функцию почек и перешли на хронический диализ.
В 2020 году у нас в стране был зарегистрирован препарат экулизумаб для лечения атипичного ГУС, который блокирует активацию системы комплемента и способствует быстрейшему восстановлению функции почек и ЦНС. Мы очень надеемся, что использование этой терапии позволит существенно снизить летальность и развитие терминальной почечной недостаточности у детей с этим вариантом ГУС.
Сколько в Беларуси детей с ГУС?
За 15 лет работы через Республиканский центр детской нефрологии и заместительной почечной терапии прошло около 450 детей с ГУС. По республике эти цифры чуть больше. Отмечается рост заболеваемости: если в 2005–2014 годах в среднем диагностировалось 20 случаев ГУС в год, то за период 2015–2019 годов их число выросло до 38 в год. Максимальное количество заболевших пришлось на 2019-й — 43 случая. Этот показатель нас очень настораживал. В Европе такая высокая встречаемость ГУС, как в Беларуси, отмечается лишь в Бельгии, в остальных странах намного меньше.
Чем это можно объяснить?
Заражение кишечной палочкой E.coli с развитием диареи объясняется ненадлежащим соблюдением санитарно-гигиенических правил. Энтерогеморрагические E.coli существуют в виде нормальной микробиоты у жвачных животных, в основном у крупного рогатого скота, а также могут обнаруживаться у коз, овец, свиней, цыплят, собак, крыс.
Пациенты могут быть заражены при употреблении в пищу сырого или недостаточно термически обработанного мяса, немытых овощей и фруктов, непастеризованного молока и сока, молочных продуктов, воды, включая ее проглатывание при купании в открытых водоемах и бассейнах.
Передача E.coli может происходить от человека к человеку, учитывая необходимость небольшого количества бактерий для инфицирования, и встречается в детских садах и в учреждениях, где находятся пациенты, нуждающиеся в длительном уходе. Заражение также возможно при контакте с животными, которые являются носителями патологических штаммов E.coli, или их выделениями (например, при посещении ферм, зоопарков).
В крупном эпидемиологическом исследовании во Франции (2007–2016), включавшем 1 215 детей с постдиарейным ГУС, установлены предполагаемые причины инфицирования: употребление в пищу сырого молока (5 %) или сыра на основе сырого молока (22 %), говяжьего фарша (54 %), включая случаи недостаточной его термической обработки, купание в бассейне или открытых водоемах (19 %), контакт с сельскохозяйственными животными (20 %).
Ежегодно во всем мире фиксируются вспышки ГУС. Последняя наиболее массовая такая вспышка произошла на севере Германии в мае-июле 2011 года. Энтерогеморрагическая Е.coli стала причиной 855 случаев ГУС (кровавая диарея отмечалась в 79 % случаев) и 2 987 случаев острого гастроэнтероколита, включая 56 % случаев гемоколита. Летальность среди заболевших составила 4,6 % (53 человека).
С первых дней вспышки проводился эпидемиологический поиск причин, и в конечном итоге было установлено, что большинство заболевших принимали в пищу салат, а при детальном изучении оказалось, что кишечная палочка находилась на проростках семян пажитника (одного из компонентов салата). Если до этой эпидемии ГУС немцы, как правило, не мыли овощи и фрукты, купленные в магазине, то после этих событий это стало обязательной процедурой.
В Беларуси ГУС чаще всего регистрируется в Минске, Витебской, Гродненской и Минской областях, реже в Гомельской и Брестской областях. Отчасти это можно объяснить тем, что в регионах центральной и северной Беларуси хорошо развито животноводство и климат благоприятен для существования этого вида кишечной палочки. В южных районах она встречается реже. Например, наши коллеги из Украины фиксируют низкую заболеваемость ГУС по стране.
Если говорить о мировой статистике, то в странах, где хорошо развито животноводство и потребление сырого мяса выше, инфекция, вызванная энтерогеморрагической E.coli, является эндемичной с высокой заболеваемостью ГУС, достигая, например в Аргентине, 12,2 случая на 100 тысяч детского населения в возрасте менее 5 лет.
По каким симптомам врач может заподозрить ГУС?
Характерными признаками ГУС являются наличие в большинстве случаев предшествующей диареи, чаще с примесью крови в стуле, а также тяжелое острое почечное повреждение, требующее у 55–70 % пациентов проведения заместительной почечной терапии с использованием диализных технологий. Однако нужно помнить, что в 10–15 % случаев ГУС развивается без диареи.
Инкубационный период инфекции, вызванной энтерогеморрагическими E.coli, в среднем составляет 2–3 дня, затем появляется диарея, в некоторых случаях еще и рвота, субфебрильная, реже фебрильная температура тела. Диарея носит колитный характер с сильными болями в животе, частым (более 10–20 раз в день) скудным стулом. В 55–65 % случаев на 3–5-й день заболевания может появиться кровь в кале. В последующие 2–3 дня диарея разрешается, ребенку становится лучше, появляется аппетит.
Особенность ГУС заключается в том, что он возникает не на пике диареи, а в самом конце, на пути к выздоровлению. Как правило, ребенка собираются выписывать из стационара, и вдруг он вновь становится вялым, начинает отказываться от еды и питья.
Отличительный клинический признак ГУС — внезапное появление бледности кожных покровов по причине быстрого разрушения эритроцитов и падения гемоглобина крови. На этом этапе у ребенка снижается диурез вплоть до полного исчезновения. В некоторых случаях моча становится красного цвета (макрогематурия).
Как действовать врачу общей практики при обнаружении этих симптомов у детей?
Если на фоне диареи, особенно гемоколита, состояние ребенка ухудшается, появляется бледность кожных покровов, которая сопровождается выраженной тахикардией, снижается диурез, изменяется цвет мочи на красный, то для начала необходимо взять общий анализ крови и мочи.
В крови будет определяться анемия и тромбоцитопения (в некоторых случаях количество тромбоцитов будет в пределах возрастной нормы, но в динамике ниже более чем на 25 % от предыдущего анализа), в моче появится протеинурия, нередко до высоких цифр 5–10 г/л, повышенное количество эритроцитов. Если такие изменения обнаружены, то ребенка необходимо в срочном порядке направить в инфекционный стационар.
Есть важный момент, о котором должны знать ВОП: если отмечается лишь водянистая диарея и нет крови в стуле, ни в коем случае не стоит назначать антибиотики или противомикробные кишечные средства (нифуроксазид, фуразолидон). Эти препараты разрушают E.coli, что приводит к высвобождению шиготоксинов в просвет кишечника с последующим повреждением клеток его слизистой. Сигналом этого становится появление крови в стуле.
Далее шиготоксин всасывается в кровоток и, поскольку рецепторы к нему максимально экспрессированы в сосудах почек и головного мозга, происходит повреждение эндотелиальных клеток сосудов почек и ЦНС с их последующим тромбозом. У 15–20 % пациентов с ГУС имеются симптомы повреждения ЦНС (судороги, спутанность сознания, кома).
То же самое наблюдается при назначении антиперистальтических препаратов типа лоперамида — задерживается элиминация E.coli, что способствует их разрушению в кишечнике и попаданию шиготоксинов в кровь.
! Чтобы снизить риск развития ГУС у пациентов с водянистой диареей, антибиотики и антимикробные средства должны быть исключены.
Постдиарейный ГУС требует поддерживающей терапии и контроля водного баланса.
Какие последствия могут быть при ГУС?
Самое неприятное — то, что не все дети на 100 % восстанавливают основные функции почек. Бывает так, что после лечения острого почечного повреждения у пациентов развивается хроническая болезнь почек. Через некоторое время они нуждаются в диализе и трансплантации почки.
Одно из серьезных осложнений ГУС и острого почечного повреждения — развитие артериальной гипертензии. Многие наши пациенты получают антигипертензивные препараты и в дальнейшем постоянно контролируют свое артериальное давление. Кроме того, у ряда детей после перенесенного ГУС могут сохраняться изменения в анализах мочи — небольшая протеинурия, повышенное количество эритроцитов.
У 3–5 % пациентов с поражением ЦНС и уже после разрешения ГУС могут сохраняться неврологические нарушения.
В некоторых случаях поражается ЖКТ, у детей в течение длительного времени могут сохраняться рвота и парез кишечника. Реже отмечаются поражения со стороны сердца и органа зрения.
Как пациенты с ГУС переносят COVID-19?
У нас было не много случаев, когда ребенок получал одновременно лечение и коронавирусной инфекции, и ГУС. Несколько детей лечились в детской инфекционной больнице, один ребенок был госпитализирован в наш центр в отделение реанимации. У него отмечалось нетяжелое течение COVID-19, он не нуждался в ИВЛ, получал только поддерживающую терапию и заместительную почечную терапию методом гемодиализа.
Особенностей течения ГУС у детей на фоне COVID-19 мы пока не наблюдаем. Коронавирусная инфекция у нашего пациента благополучно разрешилась, через 2 недели от момента госпитализации у него восстановился диурез и исчезла потребность в проведении гемодиализа. У 5–7 % наших пациентов обнаружены антитела к COVID-19, но течение ГУС у них ничем не отличалось от течения у детей без антител.
При ГУС шиготоксин поражает сосуды почек, что приводит к развитию тромботической микроангиопатии. При COVID-19 также могут образовываться микротромбозы. Поэтому и в том, и в другом случае показаны антикоагулянты.
Известно, что цитокиновые кризы при COVID-19 могут приводить к серьезным повреждениям почек как у взрослых, так и у детей, что описывается в литературе. В нашем центре мы пока не видим всплеска почечной патологии после перенесенной коронавирусной инфекции.
Изменилась ли статистика по заболеваемости в последние 2 года, когда случилась пандемия?
Если в 2019 году, напомню, у нас было 43 пациента с ГУС, то в 2020-м — 23. Это существенное снижение заболеваемости мы связываем с широкой санитарно-просветительской работой во время пандемии COVID-19, которая реально привела к тому, что люди стали чаще мыть руки, обрабатывать их антисептиком, в общественных местах носить медицинские перчатки.
В этом году вновь отмечался подъем заболеваемости ГУС — 62 случая, причем дети были из разных регионов, преимущественно из Минска, Минской и Витебской областей, а пик заболеваемости пришелся на сентябрь-октябрь. Учитывая такой рост числа заболевших, потребовалось привлечение специалистов эпидемиологической службы для поиска возможной причины. С 20 октября в нашем центре не зафиксировано ни одного нового случая ГУС.