Ведущими экспертами мировых и европейских профессиональных ассоциаций и общественных объединений представлены официальные позиции, клинические рекомендации по особенностям манифестации и течения эндокринной патологии в сочетании с COVID-19. Специалисты Европейского общества эндокринологов выделили основные моменты работы в период пандемии COVID-19.
Акцент сделан на защите медицинских сотрудников, максимальном использовании возможностей телемедицинских технологий. Отмечены повышение роли мониторирования гликемии и особенности профилактики и лечения при сахарном диабете, особенно для лиц старше 65 лет; необходимость оценки и коррекции нутрициологических рисков, а также настороженность в отношении эффективности проводимой заместительной терапии при надпочечниковой недостаточности.
С клинической точки зрения представляется целесообразным анализ данных об особенностях манифестации и течения COVID-19 у пациентов с эндокринными и метаболическими рисками, а также внедрение актуальных терапевтических подходов в практику ведения пациентов с эндокринными заболеваниями в период пандемии.
Ожирение
По данным экспертов ВОЗ, в мире насчитывается более 650 млн человек с ожирением, 13 % взрослого населения имеют ИМТ более 30 кг/м2 (см. табл. 1).
Результаты анализа эпидемиологического исследования, проведенного J. Dobner и S. Kaser в 2017 году, свидетельствуют о том, что избыточная масса тела является одним из значимых факторов риска инфекционного заражения, а также исхода различных инфекционных заболеваний (см. рис. 1).
Зависимость риска инфицирования и массы тела у взрослых демонстрирует U-образный характер, подтверждая, что нормальная масса тела ассоциируется с самым низким риском у большинства обследованных пациентов с различными видами инфекции.
Начальные исследования в Китае и итальянском регионе Ломбардия о сопутствующих заболеваниях у пациентов с COVID-19 не включали антропометрические данные (масса тела, рост, ИМТ).
Одно из первых исследований (Сиэтл, США) с небольшой выборкой из 24 (63 % мужчин) критически больных пациентов с диагнозом COVID-19 включало анализ данных об ИМТ, где 85 % пациентов с ожирением (64 % без ожирения) нуждались в ИВЛ, а 62 % пациентов с ожирением (36 % без ожирения) умерли.
В дальнейших более крупных исследованиях установлена высокая частота встречаемости ожирения у пациентов с COVID-19 (см. рис. 2).
Кроме того, при анализе пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, установлена значимо большая распространенность ожирения по сравнению с пациентами без ожирения (см. рис. 3).
Важным аспектом клинических исследований является тот факт, что у пациентов с критическими состояниями распространенность ожирения была значимо выше, чем у пациентов без таковых: от 14,2 % в Китае до 56,8 % в США.
Предполагается, что параметры, обусловливающие более высокий риск тяжелого течения COVID-19 у пациентов с ожирением, включают нарушение дыхательной механики, повышение сопротивления дыхательных путей и нарушение газообмена, а также наличие сопутствующей патологии и метаболических рисков (см. рис. 4).
Заслуживает внимания гипотеза, выдвинутая P. M. Ryan и N. M. Caplice, о возможных предикторах ожирения, ассоциированных с более тяжелым течением и исходами COVID-19. Помимо уже известных рисков, обусловленных сочетанием ожирения с кардиометаболическими заболеваниями, а также синдромом гиповентиляции у критически больных пациентов, авторы рассматривают жировую ткань (особенно висцеральную) у пациентов с ожирением в качестве резервуара для более широкого распространения вируса с повышенным выделением, активации иммунной системы и амплификации цитокинов (см. рис. 5).
Таким образом, ожирение является одним из значимых факторов риска инфекционной патологии, а также тяжелого исхода данных заболеваний. У пациентов с COVID-19 отмечается высокая частота встречаемости ожирения, в том числе среди госпитализированных и критически больных пациентов, что требует большего объема и затрат для оказания медицинской помощи.
Для более детального понимания механизмов, обусловливающих более тяжелое течение COVID-19 при ожирении, необходимы дальнейшие исследования по оценке показателей респираторной дисфункции, кардиометаболических, иммунных, воспалительных и тромботических факторов.
Надпочечниковая недостаточность
Недостаточность функции надпочечников связана с нарушением реализации естественного иммунитета посредством дефекта действия нейтрофилов и естественных клеток-киллеров, что может частично объяснять повышенный уровень инфекционных заболеваний среди данной категории пациентов. Позиция Европейского общества эндокринологов по ведению пациентов с первичной надпочечниковой недостаточностью (ПНН) и врожденной гиперплазией надпочечников также указывает на более высокий общий риск заражения инфекциями, в частности COVID-19, у таких пациентов.
M. Puig-Domingo и соавторы указывают на увеличение показателя общей смертности при ПНН и COVID-19, что может быть следствием недостаточного компенсаторного увеличения дозы глюкокортикостероидов (ГКС) в момент начала эпизода инфекции. У пациентов с ПНН имеет место более высокий риск медицинских осложнений и в конечном итоге повышенный риск смертности в случае COVID-19, однако системных данных на ноябрь 2020 года об особенностях течения коронавирусной инфекции у пациентов с ПНН не опубликовано.
С учетом отсутствия самостоятельных клинических рекомендаций по стратификации риска инфицирования COVID-19 при надпочечниковой недостаточности, все пациенты, принимающие ГКС, отнесены в группу высокого риска. При терапии супрафизиологическими дозами ГКС может иметь место иммуносупрессивное действие стероидов, что еще больше усугубляет повышенную восприимчивость к COVID-19.
Согласно суммарному экспертному мнению в отношении заместительной терапии ГКС, каждый пациент с сухим непрерывным кашлем и лихорадкой должен рассматриваться как заболеший COVID-19. В такой ситуации необходимо безотлагательно модифицировать терапию на предписанную для «больничных дней». Подразумевается удвоение суточной пероральной дозы ГКС, а также продолжение такого режима до нормализации температуры; возможно и более значительное увеличение дозировки ГКС при клиническом обосновании.
Специалистами Европейского общества эндокринологов в качестве самостоятельного терапевтического назначения настоятельно рекомендуется иметь дома достаточный запас препаратов в таблетированной и инъекционной форме (гидрокортизон, дексаметазон) для снижения количества визитов к врачу и в аптеку.
Показаниями для неотложной медицинской помощи и применения парентеральных форм ГКС являются:
• отрицательная динамика инфекционного заболевания;
• рвота и/или диарея.
Аналогичный подход будет также эффективен в отношении 5 % людей в популяции, постоянно принимающих ГКС в связи с различной патологией, при этом распространенность надпочечниковой недостаточности среди таких пациентов составляет около 50 % независимо от этиологии заболевания.
В исследовании научной группы под руководством U. B. Kaiser проведен анализ ситуаций, потенциально определяющих превентивное изменение дозы заместительной терапии ГКС при повышенном риске инфицирования. Профилактическая коррекция дозы ГКС возможна с учетом следующих критериев:
• длительность предшествующей терапии ГКС;
• высокая доза ГКС, при которой потребность в дополнительном прикрытии может отсутствовать;
• низкая доза ГКС, недостаточная для подавления собственной функции надпочечников.
Пациенты, получавшие ГКС более трех месяцев, при развитии симптомов COVID-19 рассматриваются как имеющие вторичную надпочечниковую недостаточность и требуют коррекции дозы стероидов ГКС.
В то же время эксперты ВОЗ не рекомендуют рутинное назначение ГКС, основываясь на предыдущем опыте лечения пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, с SARS и MERS, когда глюкокортикоидная терапия в ряде случаев не приносила существенной пользы или ассоциировалась с более высокими показателями инвазивной вентиляции и смертности.
Само по себе тяжелое течение сочетанной патологии при ПНН расценивается как физиологический стресс, что обусловливает необходимость заместительной терапии гидрокортизоном 50–100 мг внутривенно 3 раза в день. Другие схемы фармакотерапии не рекомендуются.
Вероятное действие инфекции SARS, вызывающей обратимый гипофизит или прямой гипоталамический эффект, обращает внимание на центральные механизмы формирования гипокортицизма. В то же время частое сочетание гипокортицизма центрального генеза с несахарным диабетом требует тщательного контроля и адекватного потребления жидкости и электролитов для предотвращения гипо-/гипернатриемии в условиях незаметно повышенной потери жидкости, связанной с лихорадкой, тахипноэ и нарушением способности пить при общем тяжелом состоянии.