Каждый седьмой житель Республики Беларусь в возрасте 40–69 лет имеет высокий 10-летний риск развития болезней системы кровообращения, у каждого шестого мужчины и каждой девятой женщины в данном возрастном диапазоне уже имеются сердечно-сосудистые заболевания, по данным исследования STEPS-2020.
О современных достижениях в диагностике и лечении дислипидемии шла речь на одной из 12 секций Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии, аритмологии и кардиохирургии» совместно с пленумом Белорусского научного общества кардиологов.
Проблемы менеджмента дислипидемии в Беларуси
Елена Григоренко, заместитель директора РНПЦ «Кардиология», профессор кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, доктор мед. наук, доцент, отметила, что за последние 30 лет накоплено достаточно доказательств дозозависимой логарифмической взаимосвязи между абсолютной величиной холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротической природы.
Индивидуальный кардиоваскулярный риск определяет как абсолютная величина ХС ЛПНП, так и продолжительность существования дислипидемии. Ключевым моментом в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний является замедление скорости роста атеросклеротической бляшки за счет достижения целевого уровня ХС ЛПНП в молодом возрасте и его поддержания на протяжении всей жизни.
Между тем, согласно исследованию EUROASPIRE V, в 2018 году около 71 % европейцев с ишемической болезнью сердца не достигали рекомендуемого целевого уровня ХС ЛПНП. В исследовании STEPS-2020 в сравнении с результатами 2016 года также отмечалось увеличение доли лиц с гиперхолестеринемией с 38,2 % до 43,9 % (преимущественно за счет мужчин).
Европейское кардиологическое общество (ESC) и Европейское общество по изучению атеросклероза (EAS) предлагают новые цели терапии, направленной на предупреждение развития и прогрессирования ССЗ:
- для пациентов с экстремально высоким риском — уменьшение ХС ЛПНП на 60 % от исходного уровня либо <1,0 ммоль/л;
- с очень высоким риском — на 60 % от исходного уровня либо до целевого значения <1,4 ммоль/л;
- с высоким риском — на 50 % от исходного уровня либо <2,6 ммоль/л;
- с низким риском — снижение ХС ЛПНП до целевого уровня <3,0 ммоль/л.
Терапия высокой интенсивности
Дислипидемия является независимым модифицируемым фактором кардиоваскулярного риска. Благодаря нынешней общепринятой политике агрессивного гиполипидемического лечения в общей популяции, направленного на снижение резидуального риска, удалось значимо снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
Стартовая липидснижающая терапия (ЛСТ) базируется на применении высокоэффективных статинов в дозировках, обеспечивающих достижение целевых значений ХС ЛПНП (40–80 мг/сут аторвастатина либо 20–40 мг/сут розувастатина). При отсутствии достижения целевого уровня ХС ЛПНП на стартовом этапе назначения монотерапии статинами показано применение их комбинации с эзетимибом и/или фибратами (в случае повышения содержания триглицеролов в крови).
Крайне важной составляющей снижения кардиоваскулярного риска является изменение образа жизни (не только до, но и во время лечения липидснижающими препаратами).
Помимо назначения комбинированной ЛСТ, описанный выше, экспертами ESC рекомендовано применение ингибиторов PCSK9 у лиц с высоким кардиоваскулярным риском и плохо контролируемым уровнем ХС ЛПНП, которые не достигают целевых значений, несмотря на назначение статинов и/или эзетимиба в максимально переносимых дозировках.
Назначаемая каждые 6 месяцев тepaпия инновационными гиполипидемическими препаратами, к которым относится миРНК, у пациентов с наличием ССЗ и факторов риска развития ССЗ атеросклеротической природы привела к достоверному снижению уровня ХС ЛПНП на 50 %, у лиц с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией (СГХС) — к достоверному снижению уровня ХС ЛПНП на 47,9 % (по данным серии клинических исследований ORION).
Оптимизация работы
Основной целью менеджмента дислипидемии в Республике Беларусь является интенсификация липидснижающей терапии, в том числе с использованием современных комбинаций ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) с ингибитором всасывания холестерина эзетимибом и препаратами группы ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (iPCSК9), для достижения рекомендуемого уровня ХС ЛПНП с учетом кардиоваскулярного риска каждого пациента.
Ведется поиск новых возможностей маршрутизации пациентов высокого и экстремально высокого кардиоваскулярного риска для повышения эффективности и безопасности липидснижающей терапии. Более консервативные подходы к ЛСТ на амбулаторном этапе подтверждаются тем, что, согласно мнению экспертов, более 95 % пациентов с дислипидемией не переходят на 2–3-й этап интенсификации ЛСТ и, следовательно, не достигают целевых значений ХС ЛПНП. По разным причинам 50–60 % пациентов прекращают прием ЛСТ в течение первого года после острого коронарного синдрома, не осознавая возможных последствий.
Продолжается работа по достижению и поддержанию жестких целевых значений ХС ЛПНП для пациентов экстремально высокого кардиоваскулярного риска: контроль за соблюдением клинических рекомендаций по лечению дислипидемии, которые регламентируют алгоритм врачебных действий по менеджменту дислипидемии в строго установленные сроки. Вместе с тем в реальной практике значимым ограничивающим фактором является невозможность свободно и оперативно контролировать уровень ХС ЛПНП «здесь и сейчас».
Немаловажной проблемой является низкая выявляемость пациентов с нарушениями липидного обмена до наступления первого сердечно-сосудистого события. Следует предпринимать усилия для обеспечения возможности выявления пациентов с дислипидемиями в первичном звене врачами всех специальностей.
Необходима прямая передача данных о пациенте от стационарного врача амбулаторному с четкими рекомендациями и алгоритмом действий по дальнейшей интенсификации ЛСТ.
Важно повышать уровень осведомленности пациентов о необходимости нормализации содержания липидов в крови, взаимосвязи с неблагоприятными осложнениями атеросклероза, возможностях бесплатного лекарственного обеспечения липидснижающими препаратами.
Инновационное решение
Игорь Сергиенко, главный научный сотрудник НМИЦ кардиологии им. академика Е. И. Чазова Минздрава России, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза, доктор мед наук, профессор, напомнил, что чем выше холестерин ЛПНП, тем выше риск смертности. Это справедливо как для первичной, так и для вторичной профилактики. К сожалению, в РФ не достигаются целевые уровни ХС ЛПНП, поэтому смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 3–5 раз выше, чем в Европе, и в 12 раз выше, чем в Японии. Но с этим можно и нужно что-то делать.
По расчетам Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS) терапия инновационным препаратом может предотвратить 55 тысяч инфарктов миокарда и ишемических инсультов, а также сберечь 30 тысяч жизней в течение следующих 10 лет. Пациентам с экстремальным риском он показан в качестве стартовой терапии.
Ингибитор ACL/эзетимиб и ингибитор PCSK9 могут быть использованы в первичной профилактике и не требуют назначения только липидологами.
Приверженность пациентов к лечению можно повысить при использовании препаратов, не требующих частого введения.
Основные препараты для лечения дислипидемий
К средствам, корригирующим дислипидемии, относятся ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, эзетимиб, фибраты, этиловые эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК), ингибиторы PCSK9, а также химически модифицированная двухцепочечная малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (siRNA).
В группе клинических исследований ORION 9, 10, 11 была подтверждена долгосрочная гиполипидемическая эффективность для следующих групп пациентов: СГХС, АССЗ и эквиваленты сердечно-сосудистого риска, такие как СД 2-го типа, СГХС или 10-летний риск ССО ≥20 % по Фрамингемской шкале или эквивалентной ей.
Влияние на риск сердечно-сосудистых событий
Метаанализ исследований ORION 9, 10, 11 (проанализированы 3 660 пациентов) не только показал снижение концентрации ХС ЛПНП (в среднем на 50,5 %), но и риска серьезных сердечно-сосудистых событий (сердечная смерть, внезапная остановка сердца, инфаркт миокарда и инсульт) на 24 %.
На фоне максимально переносимых доз ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы в комбинации с эзетимибом рекомендовано добавить ингибиторы PCSK9 или миРНК с целью вторичной профилактики СС3.
В случае значительного повышения уровня ХС ЛПНП у больных экстремального или очень высокого риска (выше 5,0 ммоль/л) необходимо рассмотреть возможность инициального назначения ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы, эзетимиба и ингибиторов PCSK9 или миРНК.
Рекомендации по целевым значениям ХС ЛПНП
При вторичной профилактике у пациентов очень высокого риска рекомендовано снижение ХС ЛПНП на ≥50 % от исходного уровня с достижением целевых значений <1,4 ммоль/л.
При первичной профилактике у пациентов очень высокого риска, но в отсутствие семейной гиперхолестеринемии рекомендовано снижение ХС ЛНП на ≥50 % от исходного уровня с достижением целевых значений <1,4 ммоль/л.
При первичной профилактике у пациентов очень высокого риска с семейной гиперхолестеринемией следует снижать ХС ЛПНП на ≥50 % от исходного уровня с достижением целевых значений <1,4 ммоль/л.
Пациентам с ССЗ атеросклеротического генеза, перенесшим второе сосудистое событие в течение 2 лет (необязательно такое же, как первое) на фоне приема максимально переносимой дозы статина, может быть рекомендовано снижение уровня ХС ЛПНП <1,0 ммоль/л.
Пациентам с высоким ССР рекомендуется снижение ХС ЛПНП на ≥50 % от исходного уровня с достижением целевых значений <1,8 ммоль/л.
У пациентов с умеренным риском целевой уровень ХС ЛПНП составляет <2,6 ммоль/л (можно рекомендовать целевой уровень <3,0 ммоль/л).
При использовании вторичных целевых параметров следует ориентироваться на следующие значения:
- не-ХС ЛПВП <2,2 ммоль/л, <2,6 ммоль/л и <3,4 ммоль/л у лиц с очень высоким, высоким и умеренным риском соответственно;
- апоВ <65 мг/дл, <80 мг/дл и <100 мг/дл при очень высоком, высоком и умеренном общем ССР соответственно.
В России вышли обновленные клинические рекомендации по нарушениям липидного обмена 2023 года, одобренные Министерством здравоохранения. В документ внесены изменения по алгоритму обследования пациентов с нарушениями липидного обмена и общим принципам медикаментозной терапии.
Вывод. Развитие кардиологической службы, мультидисциплинарные подходы к диагностике и лечению дислипидемии однозначно повлекут снижение риска серьезных сердечно-сосудистых событий и смертности, что также приведет к уменьшению затрат системы здравоохранения.
Материал предназначен для распространения в рамках повышения осведомленности о заболеваниях. Использованные изображения не являются изображениями реальных пациентов. Статья создана при поддержке Novartis Pharma Services AG (Швейцария), представительство в Республике Беларусь BY/CARD/06.2023/pdf /671198