Деликатные проблемы урологии

Пятый Полесский урологический форум прошел на базе ГомГМУ. Ведущие белорусские специалисты обсудили актуальные вопросы в области онко- и нейроурологии, урогинекологии, детской урологии и др. В работе форума также участвовали эксперты из России, Грузии, Молдовы, Польши. В рамках секции «Мочекаменная болезнь. Воспаления в урологии» профессор 2-й кафедры хирургических болезней ГрГМУ, доктор мед. наук Александр Нечипоренко представил доклад «Острый гнойный пиелонефрит: взгляд с позиций современных возможностей диагностики». 

Пиелонефрит: когда на КТ?

Александр Нечипоренко:

Специалисты Гродненской университетской клиники выполнили исследование (с 2014 по 2019 год) с целью показать роль современных методов визуализации (УЗИ и КТ) в диагностике гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита, таких как карбункул и абсцесс почки.

— Нами проведен анализ результатов обследований 84 пациентов (из них 22 — мужчины) с острым гнойным пиелонефритом — клинико-лабораторных, УЗИ, КТ с контрастным усилением, — уточняет Александр Нечипоренко. — Все пациенты оперированы. Гнойная форма острого пиелонефрита во всех случаях подтверждена во время хирургического вмешательства при ревизии почки. Гнойное воспаление в паренхиме почки подтверждено гистологическими исследованиями. В 67 случаях выполнена органосохраняющая операция, в 17 — нефрэктомия.

С типичными клиническими признаками острого пиелонефрита в урологическое отделение Гродненской университетской клиники поступили 62 пациента. Продолжительность заболевания до поступления составляла 5 – 19 суток.

У 22 пациентов клинические проявления были выражены незначительно в силу проведенного интенсивного лечения в других медучреждениях.  На протяжении 6–11 суток им оказывалась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. При поступлении эти 22 пациента отмечали, что их состояние в результате проведенного лечения в других медучреждениях несколько улучшилось, но сохранялись слабость, боли в поясничной области и субфебрильная температура.

При поступлении в отделение у всех 84 пациентов лабораторно отмечались изменения в крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в анализах мочи — лейкоцитурия. При объективном исследовании отмечена болезненность при пальпации в соответствующем подреберье у 43 пациентов, положительный симптом Пастернацкого — у 65. У 7 человек пальпировалась увеличенная болезненная почка. Общее состояние 12 пациентов было расценено как тяжелое с нестабильной гемодинамикой, 37 — средней тяжести, 35 — удовлетворительное.

С целью уточнения состояния паренхимы почки и выявления очагов гнойной деструкции всем 84 пациентам проведено УЗИ. При ультрасонографии у 55 пациентов отмечено утолщение паренхимы почки до 22–29 мм, у 47 из них выявлены гипо- или гиперэхогенные очаги в паренхиме почки диаметром 15–29 мм и у 2 диагностирован гипоэхогенный очаг в паранефральном пространстве. Кроме того, у  44 пациентов отмечено расширение чашечно-лоханочной системы (гидронефроз 2-й степени) и у 11 — гидронефроз 3-й степени.

— Выявленные очаги в паренхиме почки методом ультрасонографии позволили у 47 пациентов однозначно диагностировать карбункул или абсцесс почки и у 2 — паранефрит, — отмечает Александр Николаевич.

Всем 84 пациентам выполнена КТ в режимах нативного исследования и с контрастным усилением. Сканирование проводилось в аксиальной плоскости с последующими мультипланарными и 3D-реконструкциями. Визуализация паренхимы почки (корковый и мозговой слои) в разных фазах прохождения контрастного вещества позволила оценить состояние паренхимы и выявить гиповаскулярные очаги как признак формирующихся или сформировавшихся гнойников.

У всех пациентов выявлены гипо- или аваскулярные очаги в паренхиме почки, что позволило по результатам КТ диагностировать острый гнойный пиелонефрит в виде карбункулов или абсцессов почки. Кроме того, гидронефроз 2-й степени диагностирован у 49 пациентов, у 13 — гидронефроз 3-й степени с атрофией паренхимы (толщина паренхимы 4–7 мм).

Диагноз «острый гнойный пиелонефрит» выставлен всем 84 пациентам, и они были оперированы. Во всех случаях диагноз во время хирургического вмешательства был подтвержден. Карбункулы диагностированы у 58 пациентов, абсцессы — у 10, карбункулы и абсцессы — у 16.

— Таким образом, можно констатировать преимущества КТ с контрастным усилением в диагностике гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита, — резюмирует Александр Нечипоренко. — Диагностическая чувствительность КТ при карбункулах и абсцессах почки составила 100 % в сравнении с диагностической чувствительностью УЗИ — 55,9 %.

В случае обоснованного подозрения на развитие острого гнойного пиелонефрита (гектическая температура тела с ознобом более 3 суток, значимые клинико-лабораторные проявления и вероятные признаки гнойного процесса в почке по результатам УЗИ (очаговое или диффузное утолщение паренхимы более 20 мм, неоднородная эхогенность паренхимы, ограничение подвижности почки, гидронефроз с гипер-эхогенным содержимым в лоханке)) необходимо выполнение КТ с контрастным усилением.

Хронический рецидивирующий цистит: эффективная диагностика

Ассистент кафедры урологии ГомГМУ Максим Лемтюгов рассказал об особенностях морфологической верификации хронического рецидивирующего цистита (ХРЦ) (доклад подготовлен в соавторстве с заведующей кафедрой урологии ГомГМУ, доктором мед. наук Наталией Симченко, интерпретация биопсий проводилась при консультации ассистента кафедры патологической анатомии ГомГМУ Дмитрия Зиновкина).

Максим Лемтюгов:

Трудности лечения ХРЦ обусловлены:

• несовершенством диагностики патогенетических факторов расстройств мочеиспускания;

• различными факторами вирулентности уропатогенных микроорганизмов;

• состоянием локальной резистентности слизистой оболочки мочевого пузыря и их взаимодействием;

• использованием пациентками фитотерапии, антибактериальной и противовоспалительной терапии, не индуцированной специалистом. 

Ведущую роль в патогенезе хронического цистита, как и других хронических воспалительных заболеваний, играют нарушение микроциркуляции, гипоксия тканей и транзиторная дисфункция иммунной системы. Специфической предпосылкой хронического воспалительного процесса является невозможность завершения острого воспаления регенерацией, протекающей на фоне нарушенного тканевого гомеостаза, обратил внимание специалист.

С 2018 года Максим Лемтюгов под руководством Наталии Симченко провел исследование, в котором приняли участие 69 женщин в возрасте от 21 года до 62 лет (медиана — 32,4).

— Целью исследования явилось отслеживание морфологических изменений стенки мочевого пузыря у пациенток с хроническим рецидивирующим циститом, — отмечает Максим Лемтюгов.

Критерии включения в исследование:

1.Установленный диагноз ХРЦ — наличие лабораторно подтвержденных рецидивов 2 и более раз за 6 месяцев или 3 и более за год, гистологическое подтверждение.

2.Отсутствие клинико-лабораторного обострения хронических заболеваний на момент исследования.

Исследование предполагало заполнение опросника VAS, дневника мочеиспусканий, а также общий анализ мочи, посев мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопию с биопсией мочевого пузыря, исследование иммунного статуса 1-го уровня, исследование состояния проантиоксидантного баланса (проведено у 35 пациенток).

Боль над лоном, чаще связанную с мочеиспусканием, испытывали 75,5 % пациенток, рези по ходу уретры — 68,3 %, частые позывы на мочеиспускание — 59,1 %, никтурию — 16,2 %, повелительные позывы, недержание мочи — 8,1 %. У всех пациенток отмечено сочетание симптомов.

Согласно опроснику VAS, средний показатель боли составил 60,5 % (55,3–74,1 %).

Посев мочи

Посев мочи оказался положительным у 22 пациенток. Наиболее часто возбудителем являлась Escherichia coli — 61,1 % посевов. Чувствительность Escherichia coli к левофлоксацину составила 90,1 %, фосфомицину — 90,1 %, амикацину — 100 %, цефотаксиму — 100 %, цефподоксиму — 100 %, цефуроксиму — 90,1 %, нитрофурантоину — 90,1 %, ко-тримоксазолу — 90,1 %.

Результаты УЗИ

Объемных образований мочевого пузыря не выявлено. У одной пациентки имелся повышенный объем остаточной мочи (70 мл), что затем при цистоскопии не подтвердилось.

Гинекологический анамнез

У 5 пациенток — экстирпация матки с придатками.

15 женщин находились в постменопаузе.

У 8 пациенток отмечена вагинизация уретры.

У 7 пациенток имел место хронический сальпингоофрит, у 5 — кольпит.

У 3 выявлен ВПЧ (методом ПЦР), у 4 — Ureaplasma urealyticum.

54 женщины репродуктивного возраста.

Урофлоуметрия

Qmax в среднем составила 20,1±7,2 мл/сек, объем мочевого пузыря —  275,1±146,5 мл.

У 8 пациенток отмечено увеличение Qmax ≥ 35 мл/сек, у 6 — снижение ≤ 15 мл/сек.

Лечение

• антибактериальная терапия (цефалоспорины согласно рекомендациям EAU либо исходя из данных посева);

• инстилляции мочевого пузыря (восстановление ГАГ-слоя);

• физиотерапия;

• анальгетики/НПВС;

• иммуностимулирующая терапия при дисбалансе Т/В-клеточного иммунитета;

• коррекция нарушений про-антиоксидантного баланса.

Выводы

• Стандартным методом для выбора рациональной этиотропной терапии пациенток с ХРЦ является посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Однако результаты посева могут быть недостоверными или отрицательными.

• Основным методом для верификации диагноза ХРЦ является цистоскопия с биопсией измененных участков слизистой.

• Морфологическим критерием диагноза ХРЦ является гистологическое исследование, подтверждающее наличие в эпителии и строме мочевого пузыря воспалительных инфильтратов в виде лимфоидных скоплений.

• Объективными гистологическими признаками хронического цистита являются акантотические тяжи, гнезда фон Брунна, плоскоклеточная метаплазия и роговая жемчужина, появляющаяся на поздних стадиях процесса.

• Для объективизации диагноза ХРЦ необходимо сочетание вышеперечисленных морфологических критериев или наличие хотя бы одного из них в сочетании с лимфоидной инфильтрацией.