Применение эндоскопических медицинских вмешательств в целом и бронхоскопии в частности в ситуации пандемии влечет повышенную ответственность ради обеспечения эпидемиологической безопасности как со стороны медицинских работников, так и со стороны пациентов. Опубликован ряд документов, носящих рекомендательный или директивный характер, в отношении выполнения бронхоскопии у пациентов с подозрением на CoViD-19. Наиболее приемлемым для наших условий представляется заявление Американской ассоциации бронхологии и интервенционной пульмонологии (AABIP). При этом специалисты обращают внимание, что данные рекомендации могут изменяться по мере поступления новой информации о коронавирусной инфекции.
Порядок сбора образцов при подозрении на CoViD-19 Предпочтительным методом диагностики коронавирусной инфекции является мазок (назофарингеальный и орофарингеальный) для получения образцов верхних дыхательных путей. Поскольку во время бронхоскопии генерируются аэрозольные частицы, потенциальный риск заражения персонала и пациентов возрастает. Поэтому такой тип исследования на этапе диагностики CoViD-19 должен проводиться только в определенных случаях:
- у ряда пациентов на ИВЛ, если результат первичного теста на коронавирусную инфекцию отрицательный;
- когда есть серьезное подозрение на сопутствующее заболевание, от выявления которого может значительно измениться тактика ведения пациентов.
В качестве альтернативы бронхоскопии с забором биологического материала у интубированных пациентов можно рассматривать аспират содержимого трахеи и бронхов либо промывные воды бронхов, взятые санационным катетером.
Если же для тестирования на CoViD-19 необходимо взять образцы с помощью бронхоскопии, то рекомендуемое количество смыва из бронхов должно быть не меньше 3 мл (поместить в специальный стерильный контейнер). Важно, чтобы во время выполнения процедуры в помещении находилось минимально необходимое число медперсонала.
Минздрав Беларуси 31 марта 2020 г. подготовил и разослал письмо № 3-1-8/5682 «Об исследовании биологического материала», согласно которому пациентам с тяжелыми пневмониями в обязательном порядке необходимо проводить тесты, в том числе бронхоальвеолярный лаваж. Однако в большинстве случаев это исследование целесообразно выполнять не бронхоскопическим методом, что вызывает недопонимание у исполнителей.
Подготовка медперсонала и показания к бронхоскопии у пациентов с подозреваемым или подтвержденным CoViD-19
Рекомендуется поместить пациента в инфекционный бокс либо эндоскопическую операционную с отрицательным давлением, однако далеко не все учреждения здравоохранения могут себе это позволить. ИВЛ-зависимым пациентам бронхоскопии необходимо проводить по месту лечения, в том числе в инфекционных боксах. В остальных случаях в кабинете бронхоскопии либо операционной с отрицательным давлением.
Весь персонал должен использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ).
Оценивая реальное положение вещей, можно сказать, что рекомендация «в первую очередь необходимо использовать бронхоскопы однократного применения» — это задача на будущее. В настоящее время в нашей стране применяются бронхоскопы многоразового использования, предпочтение отдается видеоэндоскопам. Обработка проводится в соответствии с приказом Минздрава от 23.10.2003 г. № 167 «Об утверждении инструкции по профилактике инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях». Для этого используются абсолютно идентичные рекомендованным специалистами AABIP стандартные правила дезинфекции высокого уровня. Обязательно проводится дезинфекционная обработка видеомониторов и дополнительного оборудования. В результате этого комплекса действий передача вируса SARS-CoV-2, а также других инфекционных представителей сводится к минимуму.
Как таковая бронхоскопия противопоказана пациентам с подозреваемым или подтвержденным CoViD-19. Ее (гибкую и жесткую) можно выполнять только в вышеперечисленных случаях, а также экстренных ситуациях: если она признана абсолютно необходимой либо откладывание проведения процедуры в серьезной степени скажется на дальнейшем прогнозе у конкретного пациента.
Кстати, в случаях, когда нет возможности провести тест на коронавирусную инфекцию, плановое эндоскопическое исследование трахеобронхиального дерева необходимо отложить.
Бронхоскопия у пациентов без подозрения на CoViD-19
При наличии симптомов острых респираторных заболеваний проведение запланированного ранее исследования следует (по возможности) отложить до полного их нивелирования либо до отрицательного теста на CoViD-19. Если бронхоскопию нельзя перенести на более поздний срок по состоянию здоровья пациента, ее следует проводить как в случаях с подозрением на CoViD-19.
С учетом широкого распространения коронавирусной инфекции в отдельной популяции при выполнении любого бронхологического исследования у бессимптомного пациента необходимо соблюдать соответствующие правила безопасности, в том числе сократить количество задействованного медперсонала до минимума, выполнять процедуру в помещении с отрицательным давлением либо в инфекционном боксе. Увеличивается риск провести бронхоскопию пациенту с бессимптомным течением заболевания и без факторов риска в анамнезе.
Если эпидемиологическая ситуация характеризуется большим количеством местных случаев инфицирования, все подобные исследования обязательно предполагают наличие у медперсонала соответствующих СИЗ.
Врач-эндоскопист по согласованию с эпидемиологами должен знать, когда необходимо ввести в действие протокол повышенной защиты, который предполагает применение респираторов N95 и средств защиты для глаз при всех выполняемых в учреждении бронхоскопиях, с учетом эпидемиологической ситуации с CoViD-19 в регионе. Однако это решение требуется серьезно проработать, чтобы избежать избыточного применения и снизить риск истощения ресурсов СИЗ высокого уровня.
Значение этого блока рекомендаций уменьшается с каждым днем по мере роста количества инфицированных.
Плановые бронхоскопии: когда можно отложить?
Чтобы ограничить распространение CoViD-19, сохранить медперсонал и ресурсы системы здравоохранения, AABIP рекомендовала отложить все плановые бронхоскопии как минимум до мая 2020 года. Применительно к Беларуси это, вероятно, плюс еще 1–2 месяца.
Однако помимо лечения пациентов с CoViD-19 необходимо продолжать оказывать медицинскую помощь другим категориям больных, многим из которых она требуется в незамедлительном порядке. Специалист должен тщательно оценить необходимость проведения бронхоскопии с учетом рисков в случае задержки ее выполнения.
В таблице, которая разработана AABIP, представлена примерная градация исследований по степени их срочности. При этом ситуацию по каждому конкретному пациенту следует рассматривать отдельно. 
К экстренным показаниям относится также подозрение на перфорацию трахеи, а к срочным можно отнести проявления трахеопищеводной фистулы.