О важных аспектах ведения пациентов с хронической мигренью и коморбидной патологией рассказала заместитель директора по научной работе РНПЦ неврологии и нейрохирургии, доктор мед. наук, доцент Татьяна Чернуха.
Распространенность
Татьяна ЧернухаСчитается, что 14–20 % взрослого населения испытывали за жизнь хотя бы несколько приступов мигренозной головной боли.
Распространенность хронической мигрени достигает 2,2 %; это форма мигрени, при которой количество дней головной боли в месяц достигает 15 и более. Считается, что мигрень является ведущей причиной утраты работоспособности среди всех неврологических заболеваний. Причем женщины болеют в 2–3 раза чаще.
Этот недуг чаще встречается у активных людей, с высоким интеллектом, отчего мигрень даже называют «болезнью великих». Известно, что мигренью страдали Юлий Цезарь, Александр Македонский, Петр Чайковский, Зигмунд Фрейд, Джон Кеннеди.
Патогенез
Мигрень — хроническое нейроваскулярное заболевание с наследственной предрасположенностью. Большинство экспертов в области изучения мигрени придерживаются тригемино-васкулярной концепции патогенеза этого заболевания. Данная теория объединяет нейрональные и сосудистые механизмы формирования мигренозного приступа. Для мигрени характерна рассогласованность взаимоотношений между тройничным нервом, церебральными артериями и отделами головного мозга, ответственными за механизмы формирования боли.
Во время приступа мигрени запускается вазоконстрикторный механизм, он сменяется вазодилатацией сосудов твердой мозговой оболочки, которые иннервируются волокнами тройничного нерва, важная роль отводится развитию асептического нейрогенного воспаления стенок сосудов. Формирование механизма ощущения боли связано с выделением из нервных терминалей болевых нейропептидов с вазодилатирующим свойством, основным из которых является пептид, связанный с геном кальцитонина (calcitonin gene-related peptide — CGRP).
Активация тригемино-васкулярной системы является триггером приступа мигрени. Наряду с повышенной периферической сенситизацией для мигрени характерны увеличение возбудимости коры головного мозга, дисфункция в работе таламокортикальных связей.
Как установить диагноз
Диагностические критерии (для мигрени с аурой и без) включают несколько разделов и определены Международной классификацией головной боли (МКГБ) 3-го пересмотра (2018 год), адаптированная русскоязычная версия данной классификации подготовлена по инициативе Российского общества по изучению головной боли, и она доступна для использования в интернете.
Врачам общей практики, терапевтам для выставления диагноза «мигрень» необходимо насчитать у пациента по меньшей мере 5 приступов, соответствующих следующим критериям.
Продолжительность приступов — 4–72 часа (без лечения или при отсутствии эффекта от лечения).
Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: односторонняя локализация, пульсирующий характер — средняя или выраженная интенсивность боли, усиливается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба или подъем по лестнице).
Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: тошнота и/или рвота, фотофобия и фонофобия.
Если пациент описывает симптомы ауры, достаточно 2 приступов головной боли с продолжительностью приступов не менее 4 часов, максимум 72 часа.
Аура представляет собой рецидивирующие эпизоды односторонних, полностью обратимых зрительных, сенсорных или других центральных состояний продолжительностью 5–60 минут. Во время ауры или сразу после развивается приступ мигрени. Встречаются зрительные (самые частые), сенсорные, речевые, двигательные, стволовые, ретинальные виды.
Может быть позитивная аура, когда изображение расплывается, появляются яркие пятна и зигзаги, а также с негативными симптомами, когда пациент видит черное пятно.
Интересна такая форма мигрени, как обезглавленная, или ацефалгическая, когда развивается аура (как правило, зрительная), но при этом не начинается мигренозный приступ. Пикового развития достигает в возрасте 30 и 60 лет. У пожилых зачастую бывает тяжело дифференцировать с транзиторными ишемическими атаками.
Основа установления диагноза ацефалгической мигрени — чередование приступов мигренозной головной боли и ауры без боли. Естественно, для такого пациента требуется детальное обследование, включая МРТ, ЭЭГ, для исключения органических заболеваний.
Диагноз «хроническая мигрень» устанавливается, если головная боль проявлялась 15 и более дней в месяц на протяжении 3 месяцев и соответствует диагностическим критериям установления боли либо мигрени с аурой и без.
Очень важно: головная боль не должна соответствовать другому диагнозу международной классификации.
Пациент на приеме, как правило, эмоционально жалуется на сильные болевые ощущения, а врач должен правильно задать вопросы, уточнить характер боли, количество дней головной боли, установить диагноз и верно назначить лечение. Зачастую бывает, что на вопрос, сколько приступов головной боли за месяц было, пациент ответит, к примеру: 6. Сколько дней болела голова в течение месяца? Скажет: 15. А сколько дней в месяц не болела голова? Ответ: 1 или 2. Поэтому все особенности головной боли нужно тщательно уточнять.
Важный вопрос: сколько и каких препаратов вы приняли в течение месяца для купирования головной боли, так как существует проблема абузусной головной боли, обусловленной избыточным приемом анальгетиков.
Лечение
Лечение мигрени можно разделить на несколько направлений:
- купирование приступов,
- профилактическая терапия,
- коррекция коморбидных расстройств,
- лечение и профилактика лекарственно-индуцированной головной боли.
С точки зрения уровня доказательной медицины (уровень доказательности А) для купирования болевого приступа пациентам вначале предлагается внутрь:
- ибупрофен 400–800 мг,
- ацетилсалициловая кислота 1 000 мг (меньшая дозировка не дает достаточного эффекта),
- напроксен 550 мг,
- диклофенак 50–100 мг,
- парацетамол 1 000 мг.
При наличии рвоты одномоментно с обезболивающими приветствуется назначение противорвотных препаратов, а если тяжелый приступ:
- метоклопрамид 10–20 мг внутрь или 10 мг внутримышечно,
- домперидон 20–30 мг внутрь.
При неэффективности противовоспалительных препаратов и для купирования тяжелых приступов назначаются триптаны внутрь:
- суматриптан 50 (100) мг,
- золмитриптан 2,5 (5) мг,
- ризатриптан 10 мг.
Рекомендуется принимать триптаны в первые 30 минут от начала головной боли для лучшей эффективности.
Не доказан и поэтому не рекомендован прием триптанов во время ауры. Повторный прием возможен через 2 часа после первоначальной таблетки.
Не рекомендуется использование более 2 доз триптанов в сутки.
Необходимо помнить, что имеются противопоказания для назначения триптанов:
- неконтролируемая артериальная гипертензия,
- ишемическая болезнь сердца,
- мигрень со стволовой аурой (потому что возрастает риск развития инфаркта мозга),
- острые нарушения мозгового кровообращения либо транзиторные ишемические атаки в анамнезе,
- окклюзионные заболевания периферических сосудов,
- печеночная либо почечная недостаточность.
Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ)
Это форма хронической ежедневной головной боли, которая развивается в результате чрезмерного приема лекарственных средств для острого или симптоматического лечения приступов головной боли либо головной боли напряжения.
Термин для головной боли, вызванной чрезмерным употреблением лекарств, был впервые введен во втором издании Международной классификации головных болей (МКГБ) в 2004 году. В нем четко определены подтипы ЛИГБ, ассоциированной либо с приемом простых анальгетиков, либо триптанов и опиоидов, а также комбинированных анальгетиков — самого тяжелого варианта для лечения и курации врачом-неврологом.
ЛИГБ — это актуальнейшая проблема человечества. Считается, что она является третьей по частоте формой головной боли среди пациентов врачей общей практики и в популяции составляет 1,4 %. К слову, пациенты с суставными болями, долго принимающие лекарственные препараты, таких проблем не испытывают.
Среди пациентов с хронической мигренью лекарственно-индуцированная, или, как ее еще называют, абузусная головная боль достигает 65 % и возникает у женщин в 3–5 раз чаще.
Также проведен срез в нескольких центрах по изучению головной боли среди пожилого населения. Оказалось, что 35 % пациентов старше 65 лет злоупотребляют анальгетиками. Среди этой категории выявлено наибольшее количество других коморбидных состояний.
Согласно диагностическим критериям, лекарственно-индуцированной считается:
- головная боль, возникающая 15 дней в месяц у пациентов, исходно имеющих первичную головную боль,
- появляющаяся при регулярном злоупотреблении (более 3 месяцев) одним и более препаратами для купирования головной боли,
- головная боль, не соответствующая в большей степени другому диагнозу по МКГБ.
Профилактическая терапия
Необходимо назначать:
- при эпизодической мигрени (3 и более интенсивных приступов головной боли в месяц),
- при редкой частоте приступов — для пациентов с гемиплегической формой либо плохо купирующимися тяжелыми затяжными приступами, с пролонгированной аурой,
- когда эпизодическая мигрень сочетается с ЛИГБ,
- при наличии таких коморбидных состояний, как тревога и депрессия.
Для профилактической терапии как эпизодической, так и хронической мигрени первой линией лечения являются адреноблокаторы:
- метопролол 50–200 мг внутрь в 2–3 приема ежедневно в течение 6–12 месяцев,
- пропранолол 80–240 мг внутрь в 2–3 приема ежедневно в течение 6–12 месяцев.
Уровень доказательств А имеют антиконвульсанты:
- топирамат — нужно титровать, подбирать дозу. Максимально возможная доза для лечения хронической мигрени — 200 мг внутрь в 2–3 приема ежедневно в течение 6–12 месяцев. У некоторых женщин проявляется побочный эффект в виде снижения массы тела;
- вальпроевая кислота 500–2 000 мг внутрь в 2–3 приема ежедневно в течение 6 месяцев. Достаточно эффективный, но не совсем подходящий для женщин фертильного возраста препарат.
Ко второй линии лечения относят адреноблокатор атенолол 50–200 мг. А также антидепрессанты:
- амитриптилин — много лет используется в клинической практике и не потерял своей актуальности. Применяется в дозе 50–200 мг внутрь в 2–3 приема в течение длительного периода (6–12 месяцев);
- венлафаксин — также требует титрации и постепенного увеличения дозы. У особо тревожных пациентов можно начинать с 75 мг и постепенно наращивать до 225 мг;
- у пациентов с артериальной гипертензией возможно назначение кандесартана, что достаточно удобно: одним препаратом контролировать два заболевания.
При недостаточной эффективности в клинической практике используются и другие препараты с уровнем доказательности С–D: карбамазепин, габапентин, верапамил, нимодипин, окскарбазепин, ламотриджин, рибофлавин, флуоксетин и другие антидепрессанты, которые подбираются в зависимости от психоэмоциональных нарушений у каждого конкретного пациента.
Перечень коморбидных состояний, которые встречаются при мигрени, широк:
- депрессия — достигает 47 %,
- тревожное расстройство — встречается почти у половины пациентов,
- нарушения засыпания либо раннее пробуждение, апноэ, синдром беспокойных ног — частые спутники мигрени,
- сопутствующую боль в спине, различные артралгии, фибромиалгии, миофасциальные болевые синдромы имеют более 30 % страдающих хронической мигренью,
- ожирение — частый спутник мигрени, особенно у женщин. Известно, что избыточная масса тела в 5,5 раза повышает вероятность учащения приступов имеющейся мигрени,
- синдром раздраженного кишечника встречается в 1,7 раза чаще,
- дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, ночной бруксизм — распространенная сопутствующая патология,
- биполярное аффективное расстройство встречается у этих пациентов чаще, чем у других,
- эпилептические припадки — частота встречаемости у лиц с мигренью в 2,5 раза выше.
Как правильно оценить эффект от лечения?
Нужно объяснять пациенту, что, к сожалению, полностью невозможно избавить его от мигрени, а эффективным лечением считается, если частота дней головной боли уменьшается через 3 месяца терапии на 50 %.
Актуальны контроль и опрос пациентов на предмет приема обезболивающих препаратов. Нужно все время предупреждать о необходимости избегать злоупотребления анальгетиками (не более 10 дней в месяц).
Важно ведение дневника приступов головной боли с записью в том числе и анальгетиков. Есть специализированные чаты и боты, которые активно используются пациентами.
Новые методы
Из новых препаратов показаны для назначения при мигрени моноклональные антитела к пептиду, связанному с геном кальцитонина CGRP. В свое время открытие этих антител и механизмов мигрени привело к прорыву в лечении головной боли.
Назначать такие препараты можно при эпизодической мигрени более 4 приступов в месяц. Они достаточно эффективны при хронической мигрени. Но, к сожалению, ни один из них не зарегистрирован на территории Республики Беларусь.
Ботулинотерапия хронической мигрени была одобрена в 2010 году, когда закончилось крупное клиническое мультицентровое исследование в США в рамках программы PREEMPT. 24-недельное исследование включало 1 384 пациента. Они получали инъекции онаботулотоксина либо плацебо каждые 12 недель. Позже этот метод был одобрен в странах Европы.
Ботулинотерапия рекомендована к применению, особенно при хронической мигрени. В РНПЦ неврологии и нейрохирургии накоплен положительный опыт лечения хронической мигрени препаратами ботулинического токсина типа А, пролечены 85 человек. В 2020 году сотрудниками центра была разработана инструкция по применению «Алгоритм выбора лечения пациентов с хронической мигренью и хронической головной болью напряженного типа».
Транскраниальная магнитная стимуляция
В рамках научного исследования в РНПЦ неврологии и нейрохирургии получены хорошие результаты по применению транскраниальной магнитной стимуляции в комплексном лечении пациентов с хронической мигренью с наличием сопутствующей коморбидной патологии в форме депрессии.
В РНПЦ мы назначаем транскраниальную электротерапию — этот метод положительно зарекомендовал себя у пациентов, у которых мигрень сочетается с лекарственно-индуцированной головной болью.
Нефармакологические подходы
Большое значение имеют разъяснительные беседы: о доброкачественности и природе заболевания и риска ЛИГБ, необходимости контроля за количеством приема анальгетических препаратов.
Если пациент дезадаптирован, имеет выраженные психоэмоциональные нарушения, возможно направление его к психотерапевту, использование когнитивно-поведенческой терапии.
Это специальная технология, позволяющая изменить неадаптивные эмоциональные реакции. может проводиться в форме как индивидуальных, так и групповых занятий. Возможно применение методов релаксации и стрессоуправления, иглорефлексотерапии, биологической обратной связи, мануальной терапии, массажа воротниковой зоны, кинезиотерапии.
Приветствуются лечебная гимнастика, умеренная физическая активность, нормализация образа жизни.
Необходимо исключение индивидуальных триггеров приступов мигрени из питания, а также нормализация сна.