46% пациентов с биполярным аффективным расстройством (БАР) имеют зависимость от алкоголя, что в 6,2 раза выше, чем в общей популяции, приводит данные главный научный сотрудник отдела психических и поведенческих расстройств РНПЦ психического здоровья, доктор мед. наук, профессор Сергей Игумнов. Акцент Сергей Александрович делает на БАР 2-го типа, которое до последнего времени не было представлено в МКБ.
В рамках республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные подходы в лечении психических и поведенческих расстройств» специалист поделился диагностическими подходами и терапевтическими тактиками.
Актуальность проблемы
Коморбидность двух психических расстройств обусловливает несколько разных причин: либо одно из них создает условия для возникновения другого; либо первое является этапом развития второго; либо оба состояния становятся результатом единого патологического процесса, а различия вызваны влиянием внешних факторов; либо оба имеют общие механизмы патогенеза.
Сергей Игумнов приводит подходы к дифференциальной диагностике двойного диагноза. При первом подходе в качестве основного дифференциально-диагностического признака используется временной фактор, т. е. первичность/вторичность психических расстройств определяется хронологически.
При втором подходе в качестве основного дифференциально-диагностического критерия выступает тяжесть состояния, т. е. первичными считаются те психические расстройства, выраженность которых в большей, чем зависимость от ПАВ, степени определяет клиническую картину.
Сергей Игумнов:
До сих пор ведутся дискуссии о том, что же такое первичное психическое расстройство. Симптомы психического расстройства в таком случае существенно превышают те, что ожидались бы с учетом типа, количества используемого ПАВ или продолжительности его использования. В анамнезе имеются эпизоды психических расстройств, не связанных с приемом ПАВ.
Часто сталкиваемся с тем, что развитие симптомов психического расстройства предшествует началу использования ПАВ. Еще одно условие: симптомы психического расстройства сохраняются в течение значительного периода времени (не менее месяца) после прекращения интоксикации или купирования синдрома отмены.
Согласно зарубежным данным, более 50 % лиц, злоупотребляющих наркотическими веществами (не считая алкоголя), имеют сопутствующее психическое нарушение.
Наиболее часто встречаются аффективное расстройство — депрессия или мания (26 %, в 4,7 раза чаще, чем у не злоупотребляющих), тревожное расстройство (28 %, в 2,5 раза чаще), антисоциальное расстройство личности (17,8 %, в 13,4 раза чаще), шизофрения (6,8 %, в 6,2 раза чаще).
Сергей Игумнов:
Высокорепрезентативных отечественных данных нет, но можем сослаться на российских коллег — члена-корреспондента Российской академии наук Александра Генриховича Софронова и соавторов, которые проанализировали, кто направляет в стационар коморбидных психотических пациентов. Выясняется, что чаще всего это служба скорой медицинской помощи и врачи-психиатры и очень редко — врачи-наркологи.
Проблема аффективных расстройств и алкогольной зависимости, по словам Сергея Александровича, не новая и обсуждается еще с начала 20-го века. На связь между эмоциональной сферой и употреблением алкоголя указывают многие авторы, в т. ч. белорусские психиатры.
В 1978 году экспертами ВОЗ в классификации расстройств, связанных с употреблением алкоголя, было выделено тимогенное пьянство, т. е. связанное с колебаниями настроения.
Было показано, что аффективные расстройства влияют на формирование алкогольной зависимости и ее дальнейшее течение.
Сложности диагностики
Сергей Игумнов:
В настоящее время большой интерес во всем мире представляет БАР 2-го типа. Впервые оно появилось в классификации DSM, которую разрабатывает Американская психиатрическая ассоциация. В МКБ-10 это расстройство до последнего времени не было представлено, но будет иметь место в МКБ-11.
Сергей Александрович приводит диагностические различия БАР 1-го и 2-го типа. При БАР 1-го типа должны наблюдаться развернутые маниакальные или смешанные эпизоды, могут иметься гипоманиакальные эпизоды, развернутые депрессивные эпизоды. При БАР 2-го типа никогда не происходят развернутые маниакальные или смешанные эпизоды. Гипоманиакальные эпизоды достаточно стертые, поэтому часто не диагностируются, рассматриваются как эутимические состояния, хорошее настроение. Наблюдаются развернутые депрессивные эпизоды.
Сергей Игумнов:
Интерес также представляет концепция трихотомии расстройств настроения, в рамках которой выделяют БАР 1-го типа, БАР 2-го типа и униполярное депрессивное расстройство, что подтверждается в исследованиях, в которых обнаружена характерная структура симптомов БАР 2-го типа и выявлен особый тип семейного наследования.
Предварительные данные исследований с применением методов нейровизуализации и биохимических маркеров, в которых отдельно изучались индивиды с БАР 1-го и 2-го типа, свидетельствуют о различиях в этих группах, дополнительно подтверждающих мнение о БАР 2-го типа как отдельной диагностической единице.
Несмотря на включение БАР 2-го типа в DSM (3, 4, 5) и МКБ-11, это расстройство, по словам эксперта, поздно диагностируется.
Недостаточная диагностика свидетельствует о неумении клиницистов выявлять подпороговые проявления маниакального состояния.
Вероятные причины могут заключаться в том, что незначительно выраженное маниакальное состояние может быть эгосинтонным, проявления не сопровождаются субъективным беспокойством у пациентов; считается, что не требуется вмешательства ни со стороны пациента, ни со стороны врача.
В соответствии с критериями диагностики, приведенными в DSM-5, при гипоманиакальном состоянии, в отличие от маниакального, нет психоза, пациентов обычно не госпитализируют, их функционирование существенно не нарушается.
Сергей Игумнов:
Важно отметить, что спектр тяжести БАР 2-го типа затрудняет установление нижней границы тяжести расстройства. Часто происходит диагностическая неопределенность, связанная с тем, что хроническая неустойчивость настроения нередко диагностируется как расстройство личности или (у подростков) как расстройство с дефицитом внимания.
Наиболее устоявшееся представление в настоящее время: БАР 2-го типа занимает промежуточное положение между униполярной депрессией и БАР 1-го типа.
Проблема осложняется тем, что у пациентов с депрессией, протекающей в рамках БАР, суицидальный риск выше, чем у пациентов с униполярной депрессией.
При этом наиболее высок суицидальный риск при БАР 2-го типа. Согласно исследованиям, суицидальные мысли или попытки самоубийства были у 24 % пациентов с БАР 2-го типа и у 17 % пациентов с БАР 1-го типа.
Единственным объяснением распространенных попыток самоубийства среди пациентов с БАР 2-го типа может быть то, что данное заболевание часто не диагностируется и, как следствие, эффективно не лечится. Вследствие неправильного диагностирования назначают антидепрессанты без стабилизаторов настроения, что приводит к обострению течения заболевания с быстрой сменой циклов.
Показатель коморбидности — еще один аспект заболевания, позволяющий дифференцировать БАР 1-го и 2-го типа. Так, сообщалось о высоком показателе сопутствующих расстройств у пациентов с БАР 2-го типа: злоупотребление ПАВ, синдром зависимости, тревожное расстройство, расстройство личности.
Сергей Игумнов приводит сравнение некоторых характеристик расстройств аффективного спектра:
Сергей Игумнов:
Расстройства депрессивного спектра, как правило, манифестируют между 3–4-м десятилетием жизни, хотя возможно начало как в детском, так и в пожилом возрасте.
Расстройства биполярного спектра развиваются в среднем в 17–19 лет. Для обоих типов расстройств характерна высокая конкордантность для монозиготных близнецов.
Согласно МКБ-11, БАР 2-го типа является эпизодическим аффективным расстройством, которое определяется наличием одного или нескольких гипоманиакальных эпизодов и как минимум одного депрессивного эпизода.
Гипоманиакальный эпизод является стойким эмоциональным состоянием, которое длится не менее нескольких дней и характеризуется чрезмерным повышением настроения или повышенной раздражительностью, повышенной активностью или субъективным переживанием повышенной энергии, что сопровождается другими характерными симптомами — повышенной разговорчивостью, быстрыми или скачущими мыслями, повышенной самооценкой, сниженной потребностью во сне, отвлекаемостью, импульсивным или безрассудным поведением.
Симптомы отличаются от привычного для данного человека настроения, уровня энергии и поведения, но не являются достаточно серьезными, чтобы вызвать заметное нарушение функционирования, т. е. самоконтроль, как правило, присутствует. Депрессивный эпизод характеризуется периодом почти ежедневно подавленного настроения или снижения интереса к деятельности, что длится большую часть дня почти ежедневно на протяжении не менее 2-х недель и сопровождается другими симптомами: изменением аппетита или сна, психомоторным возбуждением или заторможенностью, усталостью, чувством безнадежности, бесполезности, чрезмерной или неуместной виной, трудностями концентрации внимания и суицидальностью.
К вопросу коморбидности
БАР 2-го типа начинается, как правило, в молодом возрасте, а диагноз выставляется в среднем до 10 лет спустя после начала заболевания. Вследствие этого пациенты с БАР 2-го типа в 3–6 раз чаще совершают суицидальные попытки в сравнении с пациентами других нозологических групп.
Коморбидность БАР 2-го типа: тревожные расстройства — 75 %, злоупотребление ПАВ — 37 %, расстройства пищевого поведения — 14 %.
Результаты крупного эпидемиологического исследования показывают, что алкогольная зависимость имеет место у 61 % пациентов с БАР 1-го типа и 48 % пациентов с БАР 2-го типа.
Сергей Игумнов:
Почему у биполярных пациентов развивается алкогольная зависимость? В силу, безусловно, биологических причин — генетических связей и влияния клиники расстройства. Также это психологические причины — личностные, поведенческие особенности, стратегии совладания; социальные факторы — семейные традиции, окружение, стрессовые события.
Для пациентов с коморбидностью характерны меньшая приверженность терапии, большее число симптомов депрессии, смешанных эпизодов, более высокий риск суицида, а также более высокий уровень регоспитализации.
Популяционные исследования говорят о более высоком уровне депрессии среди людей с алкогольной зависимостью.
В МКБ-11, сообщает эксперт, введено аффективное расстройство, вызванное воздействием алкоголя. Характеризуется аффективными симптомами (например, подавленным или повышенным настроением, снижением интереса к обычно приятной деятельности, повышением или снижением уровня энергии), развивающимися в процессе или вскоре после интоксикации алкоголем или его отмены.
Симптомы по своей интенсивности или продолжительности существенно превосходят аффективные симптомы, характерные для алкогольной интоксикации или синдрома отмены алкоголя. Количество и продолжительность употребления алкоголя должны быть способны вызвать аффективные симптомы. Имеющиеся симптомы не объясняются в большей мере первичным психическим расстройством (например, депрессивным, биполярным, шизоаффективным).
Распространенность аффективных расстройств у пациентов с алкогольной зависимостью варьирует от 28 % до 60 %, что в 2–3 раза больше, чем в общей популяции.
Основные факторы риска депрессии среди пациентов с алкоголизмом: женский пол, молодой возраст, безработица, жизнь в одиночестве, эпизодическое пьянство.
Распространенность депрессии варьирует от 22 %, где нет факторов риска, до 52 %, где имеются все перечисленные факторы риска.
Причины высокой коморбидности алкоголизма и нарушений тревожно-депрессивного спектра связаны в первую очередь с недостаточной активностью нейротрансмиттеров (серотонина, дофамина, норадреналина и др.). Серотонинергическую дисфункцию при алкоголизме объясняют врожденные нарушения активности и метаболизма серотонина, подавление серотонинергических процессов под влиянием хронической алкогольной интоксикации.
Сергей Игумнов:
Аффективные расстройства при алкогольной зависимости имеют свои закономерности. Алкогольная зависимость ведет к углублению депрессий, утяжелению гипотимии в постинтоксикационном периоде, удлинению фаз, изменению их структуры. Интересно при этом отметить, что при утяжелении аффективного расстройства употребление алкоголя может прекращаться.
Маниакальный пациент не нуждается в дополнительной стимуляции, а депрессивный пациент просто не имеет сил на употребление алкоголя. Длительное воздержание от алкоголя приводит к урежению и сокращению депрессивных фаз, уменьшает их глубину, восстанавливает первоначальную структуру.
В зависимости от структуры депрессии наблюдаются особенности проявления алкоголизма. Так, при тоскливой — «массивность» злоупотребления алкоголем, выраженная генерализованная форма влечения к спиртному, высокая толерантность, преобладание запойных форм; при тревожной — слабо выраженное влечение, снижение толерантности, прием спиртного в одиночестве (в постинтоксикационном периоде возможно усиление тревожных и тоскливых переживаний и повышение суицидального риска); при апато-адинамической — умеренно выраженное влечение, уменьшение тяжести и длительности запоев, снижение толерантности.
Терапевтическая тактика
Степень, с которой симптомы аффективного расстройства могут быть вторичными по отношению к алкогольной зависимости или вызваны ею, имеет большое значение при лечении пациентов с алкогольной зависимостью и аффективной симптоматикой. В частности, независимые большие депрессивные расстройства — это длительно протекающие хронические состояния, в то время как депрессивные синдромы, связанные с употреблением веществ, могут исчезнуть либо значительно регрессировать в течение дней и недель после отказа от алкоголя.
Депрессивная симптоматика регрессирует у пациентов с аффективными расстройствами, вызванными употреблением ПАВ, после детоксикации и эффективного лечения алкогольной зависимости. В то же время пациентам с коморбидными независимыми аффективными расстройствами требуется комбинированное лечение.
Показания к назначению антидепрессантов в наркологии:
- коморбидные аффективные расстройства (до 1/3 пациентов);
- постабстинентное состояние;
- аффективные нарушения в период становления ремиссии;
- снижение патологического влечения к ПАВ.
Сергей Игумнов:
Имеются интересные данные об эффективности при БАР, осложненном алкогольной зависимостью, такого малоизвестного нам препарата, как акампросат. Препарат хорошо переносится, не вызывает утяжеления депрессивных или маниакальных симптомов. Показал положительные результаты после 2-х недель окончания клинического исследования.
Необходимо систематически выявлять депрессию у пациентов с алкогольной зависимостью и осуществлять лечение алкогольной зависимости в качестве первого шага, т. к. достижение ремиссии при алкоголизме часто вызывает ремиссию депрессивного расстройства.
Также специалист приводит зарубежные данные о том, что терапия вальпроатом снижает количество дней тяжелого пьянства у пациентов с коморбидным биполярным расстройством и алкогольной зависимостью.
Исследование пациентов с алкоголизмом с коморбидным большим депрессивным расстройством, лечившихся эсциталопрамом и мемантином, показало, что оба препарата являются полезными адъювантными средствами.
В заключение эксперт обращает внимание на мишени психотерапии коморбидных состояний в виде сочетания наркологического и эндогенного аффективного расстройства: нарушения нозогнозии (осознания наличия болезни), дефициты совладающих стратегий и пассивно-страдательная позиция пациента в отношении симптомов, нарушения самооценки, изменение взгляда на симптомы и на поведенческие нарушения, в т. ч. связанные с приемом спиртного, способность распознавания собственного патологического влечения к спиртному на ранних стадиях с последующей квалификацией симптомов и поиском альтернативных вариантов поведения, невозможность оценки своего актуального состояния (что есть основа совладания с симптомами), нарушение способности устанавливать контакт в рамках терапевтического альянса и способности к получению эмоциональной поддержки от специалиста.