Фото предоставлено героями публикации.
Фото предоставлено героями публикации.

Медицинская история гродненца Дмитрия Будрика значительно объемнее, чем его медкарта. За бесчисленными записями, исследованиями, анализами — огромная любовь к жизни, воля побеждать и беззаветная вера в профессионализм врачей. Дмитрий доверялся им много раз (обследования, операции, сотни сеансов гемодиализа). А выписку из Гродненской университетской клиники год назад мужчина не без основания считает своим вторым рождением.

 

Борьба за жизнь

 

Всю жизнь судьба как будто дразнила Дмитрия. С одной стороны, подарила ему страсть к спорту и танцам, стремление путешествовать и неугомонный характер. А с другой — так и норовит привязать к месту, искушая трудностями. Но Дмитрий не сдается. У него есть мечты и жизненные планы. Он знает, чего хочет, и потому не намерен уступать.

 

Болезнь настигла Дмитрия еще в школе, а с ней — больница, капельницы, сеансы гемодиализа. Но тогда ему удалось справиться, недуг отступил. Потом было 11 здоровых лет, парень почти забыл о том досадном периоде своей жизни. Окончил факультет физвоспитания, работал тренером, активно занимался спортом. Создал прекрасную семью.

 

Но неожиданно для Дмитрия болезнь вернулась. И началась новая жизнь. Вместо ежедневных тренировок — трижды в неделю сеансы гемодиализа. Для молодого активного человека 4–5 часов неподвижности на больничной кушетке были настоящей пыткой.

 

Мама Дмитрия видела, как тяжело сыну, и предложила стать для него донором. Операция по пересадке почки была проведена в ноябре 2010 года. Дмитрий переживал не столько за себя, сколько за маму. Но все прошло успешно. Женщина радовалась, что смогла помочь сыну, а он был бесконечно благодарен маме за возможность вновь жить полноценной жизнью.

 

Так было до прошлогодней весны, когда Дмитрия с коронавирусом и поражением легких свыше 75 % экстренно доставили в Гродненскую университетскую клинику. У него развилась полиорганная дисфункция (четыре системы организма вышли из строя). Ситуация осложнялась тем, что Дмитрий более 10 лет получал иммуносупрессивную терапию. Она не позволяла организму отторгнуть донорский орган, но в то же время серьезно подавляла иммунитет.

 

Чтобы спасти Дмитрию жизнь, врачи приняли единственно возможное решение: отменили иммуносупрессивную терапию (тем более что донорская почка на тот момент уже практически не работала). Это давало шанс, что лечение противовирусными и антибактериальными препаратами будет иметь эффект. Здесь же, в реанимации, Дмитрия подключили к аппарату очищения крови.

 

Он провел на больничной койке более трех месяцев, половину этого срока — в реанимации, две недели — на ИВЛ в состоянии медикаментозного сна. За это время мужчина потерял 25 кг. А когда болезнь наконец ушла, ему пришлось заново учиться удерживать голову, дышать, глотать, ходить, говорить. Полная реабилитация заняла несколько месяцев упорного труда специалистов и самого Дмитрия.

 

Ежедневный консилиум

 

Заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии Гродненской университетской клиники, доктор мед. наук Руслан Якубцевич прекрасно помнит историю Дмитрия. Это был не первый пациент с донорским органом, попавший в реанимацию, но, вероятно, самый тяжелый. Врачам приходилось несколько раз менять тактику лечения, прежде чем удалось преломить ситуацию и заставить болезнь отступить.Yakubcev

Руслан Эдуардович, в каком состоянии попал к вам Дмитрий?

 

Проблема в том, что болезнь застала Дмитрия, когда он был в командировке за границей. Ему становилось все хуже и хуже, и он принял решение срочно возвращаться в Беларусь. Был уверен, что здесь его спасут.

 

Дмитрий еле добрался на маршрутке в Гродно, когда на скорой его привезли в университетскую клинику, состояние было критическим: сатурация не выше 80 %, синюшно-черный цвет кожных покровов, выраженная одышка (40/мин). Из приемного покоя пациента сразу транспортировали в отделение реанимации, мы поняли, что ему нужно протезировать функцию дыхания.

 

Дмитрий был помещен в ковидный бокс реанимации и переведен на ИВЛ. Началась борьба за его жизнь. Ежедневно, иногда ежечасно нам приходилось пересматривать подходы в лечении.

 

Первую пересадку донорской почки в ГрУК выполнили в 2013 году. На сегодняшний день проведено уже более 300 таких операций.

 

Почему Дмитрию не подходила классическая схема, которая прописана в протоколах?

 

Как и все пациенты с пересаженным органом, Дмитрий длительное время получал иммуносупрессивную терапию. В такой ситуации донорская почка не отторгается, но риск подхватить инфекцию (вирусную, бактериальную, грибковую) чрезвычайно высок. И чем дольше человек получает иммуносупрессивную терапию, тем больше вероятность того, что эта инфекция подберется к нему (по сравнению в обычным пациентом).

 

С Дмитрием случилось то, что называется полиорганной дисфункцией. У него была дыхательная, почечная, сердечно-сосудистая недостаточность (давление самостоятельно не удерживалось, он был на вазопрессорной терапии норадреналином). На каком-то этапе развился синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), это потребовало вмешательства еще и в систему гемостаза. Пришлось применять нативные (плазма, эритроцитарная масса), а также официнальные препараты, что позволило поддержать состояние гемостаза.

 

В консилиумах у постели Дмитрия участвовали реаниматологи, врачи-трансплантологи, нефрологи, специалисты по функциональной и лабораторной диагностике.

 

Какая схема лечения в итоге оказалась наиболее эффективной?

 

После перевода Дмитрия на ИВЛ и стабилизации жизненно важных параметров мы понимали, что добились лишь временного эффекта и нужно думать на перспективу, поскольку пациент критичный.

 

Легкие Дмитрия были поражены более чем на 75 % (на языке компьютерной томографии это называется КТ 4). Благодаря точной диагностике удалось подобрать параметры ИВЛ.

 

Традиционная терапия, которая серьезно подавляет иммунитет (например, тоцилизумаб), здесь не подходила. Во-первых, она по протоколам противопоказана в такой ситуации. А во-вторых, мы понимали, что у Дмитрия и так снижен иммунитет и если дать ему этот препарат, иммунитет упадет до нуля. Ковид отступит, но могут быть тяжелые бактериальные осложнения. Поэтому терапия, которая тогда использовалась во всем мире, была нами отвергнута.

 

На тот момент появился противовирусный препарат ремдесивир (зарекомендовавший себя при лихорадке Эбола), мы работали с ним буквально месяц. Решили применить его. Поскольку наша клиника занимается экстракорпоральной детоксикацией, был накоплен опыт искусственного очищения крови у ковидных пациентов. Для борьбы с цитокиновым штормом у Дмитрия мы использовали наши белорусские гемосорбенты (антиэндотоксиновый и антипротеиназный). Сами по себе они не подавляют выброс цитокинов, но помогают извлечь цитокины и эндотоксины из кровотока. На это и была сделана основная ставка.

 

Мы использовали для лечения еще одну опцию, которая не так широко применяется в мире, поскольку она достаточно дорогая. Речь идет о внутривенных иммуноглобулинах (ВВИГ). В некоторых рандомизированных исследованиях указывается, что в расчетных дозах они могут помочь иммунокомпрометированным пациентам. Нам удалось ввести Дмитрию эти иммуноглобулины с целью подавления цитокинового шторма и иммунокоррекции тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии.

 

Эффект от терапии начал развиваться далеко не сразу. Нам пришлось трахеостомировать пациента, что облегчало процесс ухода за ним. Применяли современные антибиотики и схемы их комбинации, а также противогрибковые препараты, в том числе из группы резерва.

 

Две недели мы держали Дмитрия в состоянии медикаментозного сна, чтобы синхронизировать с аппаратом ИВЛ. Наладили энтеральное кормление, профилактику пролежней и другие необходимые элементы тщательного ухода. В интенсивной терапии важны не только высокие технологии, но и мельчайшие нюансы.

 

Эффективность лечения зависит как от стратегически правильных решений, которое принимает группа врачей, так и от медицинских сестер, которые вовремя переворачивают пациента с боку на бок, в ту же прон-позицию.

 

Когда вы поняли, что почку Дмитрия уже не спасти?

 

Мы сразу увидели, что на фоне инфекции у пациента началась почечная дисфункция, поскольку он перестал давать диурез уже с первых часов, когда поступил к нам. Если бы Дмитрий обратился за помощью на несколько дней раньше! Но он попал в клинику спустя неделю высокой гипертермии с 40-градусной температурой. Понятно, что за это время вирус сделал свое дело. Почка была повреждена, и шанс на ее восстановление в такой ситуации ничтожно мал (менее 1 %, по данным литературы).

 

Тем не менее мы занимались не только легкими, но и почкой пациента. Хотелось сохранить оба органа. Но вскоре стало ясно, что для спасения жизни Дмитрия придется чем-то пожертвовать. Мы не могли рисковать, имея менее 1 % вероятности, что почка восстановится. Чтобы пациент смог справиться с болезнью, имуносупрессивную терапию, которая позволяла удержать донорский орган, пришлось отменить.

 

Полтора месяца в реанимации — большой срок. Как шло выздоровление?

 

Примерно через 2 недели ИВЛ мы поняли, что коронавирус отступает, бактериальная инфекция контролируется с помощью препаратов, и мы начали постепенно отключать седацию. Обычно делаем это с самого утра, чтобы посмотреть, сможет ли пациент быть синхронизирован с аппаратом ИВЛ. Нередко у пациентов учащается дыхание (до 40–50 в минуту), и мы понимаем, что такое дыхание неэффективно. Тогда нам приходится снова вводить их в состояние медикаментозного сна.

 

Отключение седации у Дмитрия показало, что он адекватен, может общаться с нами жестами, контролирует свое состояние и установленный режим вспомогательного дыхания. При этом пациент оставался стабильно тяжелым. Понадобилось еще две недели, прежде чем ситуация вошла в позитивное русло.

 

Когда Дмитрия отключили от аппарата ИВЛ, он уже дышал самостоятельно, но был очень ослаблен. Несмотря на то что пациенту возмещается большое количество энергии искусственно (с помощью энтерального и парентерального питания), в критическом состоянии расходы калорий чрезвычайно высокие. Дмитрий был адинамичным, вялым. Чтобы приостановить распад белка, пришлось вводить ему специальные анаболические средства.

 

Сразу началась интенсивная реабилитация: от банальных массажных движений, которые делают специалисты, до кинезиотерапии. Это позволило в том числе нормализовать механику дыхания. Мы поняли, что пациент уже может обходиться без трахеостомической канюли (отверстие от трахеостомии затянулось самостоятельно через неделю без осложнений).

 

Но, естественно, после такой тяжелой продолжительной болезни для полного восстановления нужны время (как минимум несколько месяцев) и упорная работа над собой.

 

Пациентов с пересаженными органами все больше и больше. Какой ценный опыт вы приобрели, спасая Дмитрия Будрика?

 

Мы получили модель успешного лечения таких пациентов. Конечно, Дмитрий не единственный, у нас были и другие люди с донорской почкой, которые выжили на ИВЛ. Возможно, не настолько тяжелые.

 

Наш опыт показывает: если человек в критическом состоянии, то иммуносупрессивную терапию нужно отменять. Если состояние не крайне тяжелое, но тяжелое, то в ряде случаев ее можно редуцировать, сохраняя на минимальном уровне. Это позволяет восстановить легкие и удержать пересаженный орган, а после выздоравления пациента нарастить иммуносупрессивную терапию до прежнего уровня. В каждом конкретном случае нужно ежедневно решать вопрос, отменять терапию или нет.

 

Дмитрий на редкость позитивный человек, который охотно поделился с нами своей историей. И очень здорово, что эта история уже получила продолжение…

 

Все верно. Еще в реанимации Дмитрия перевели на гемодиализ, сначала — ежедневный, потом — через день. Позже вышли на классическую схему: 3 раза в неделю. Но Дмитрий мечтал вернуться к своему привычному образу жизни. И как только он восстановился после болезни, мы включили его в лист ожидания на новую пересадку.

 

Как ни странно, для него очень быстро нашли подходящую почку. И буквально месяц назад Дмитрий выписался из нашей клиники после трансплантации. Мы рады, что он снова сможет вести активный образ жизни и вдохновлять своим примером других людей.

 

Пациенты, которые входят в группу риска (с пересаженными органами, получающие длительную иммуносупрессивную терапию, имеющие онкологические, аутоиммунные заболевания, ревматоидный артрит, сахарный диабет, системную красную волчанку и т. д.) обязательно должны быть привиты от коронавируса. Дмитрий не был привит (тогда вакцинация только набирала обороты). В отделении анестезиологии и реанимации вели статистику. Оказалось, что более 95,6 % людей, оказавшихся в реанимации с тяжелым течением болезни, были непривитыми.

 


Недостаточно прав для комментирования

Пры капіраванні або цытаванні тэкстаў актыўная гіперспасылка абавязковая. Усе матэрыялы абароненыя Законам Рэспублікі Беларусь «Аб аўтарскім праве і сумежных правах».