Под руководством проректора по учебной работе ГрГМУ, доцента кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ, кандидата мед. наук Виктора Аносова был разработан и внедрен в клиническую практику высокоэффективный минимально инвазивный комбинированный метод хирургического лечения костных кист у детей с применением высокоинтенсивного лазерного излучения с костной пластикой.
Причины возникновения
Костная киста представляет собой остеолитическое образование, возникающее преимущественно в детском возрасте (5–15 лет). Костные кисты занимают третье место среди всех первичных костных образований. Любая кость может быть вовлечена в патологический процесс, но наиболее часто костные кисты возникают в проксимальном отделе плечевой (более 50 %) и бедренной кости (25 %) (рис. 1).
На сегодняшний день ведущей причиной возникновения костных кист считается дистрофический процесс, развитие которого связывают с гемодинамическими расстройствами, нарушением локального оттока интерстициальной жидкости в метафизарном отделе быстро растущей детской кости в результате порока сосудистой сети. Локальные расстройства гемодинамики приводят к повышению внутрикостного давления на ограниченном участке кости с вовлечением окружающих кровеносных сосудов и формированием полости, заполненной артериальной, венозной кровью либо серозной, серозно-геморрагической жидкостью с высокой фибринолитической активностью.
Рис. 1. Различная локализация костных кист (бедренная, плечевая, пяточная, лучевая, малоберцовая и большеберцовая кость).
Клиническая картина
Костные кисты подразделяют на аневризмальные и солитарные. Они имеют общую природу, однако в аневризмальных кистах патологический процесс протекает более бурно, обусловливая более яркую клиническую картину и, соответственно, бо́льшие трудности в лечении.
Клинические проявления костной кисты зависят от локализации, стадии патологического процесса, формы и величины кисты, степени разрушения кости. 
При локализации патологического процесса в длинных трубчатых костях боль носит распирающий, давящий характер, что обусловлено прогрессивным ростом кисты, вздутием кости, истончением кортикальной пластинки, растяжением и истончением надкостницы. Локально может появиться припухлость с тенденцией к увеличению в размерах, изменение контуров пораженного сегмента конечности. Также может определяться уменьшение объема движений в смежном суставе, развитие контрактуры.
Резорбтивный процесс, происходящий внутри кисты, приводит к уменьшению массы костной ткани, следствием чего является уменьшение механической прочности кости, что в свою очередь ведет к возникновению патологического перелома (рис. 2). Чаще всего это является поводом для обращения за медицинской помощью.
Диагностика
На сегодняшний день основным методом диагностики костных кист является рентгенологический метод исследования. На рентгенограммах костная киста представляет собой центрально расположенное литическое образование с четкой границей. Киста может расширяться от центра к периферии концентрически, но никогда не пенетрирует кортикальный слой. Выступающие внутрь костные септы могут придавать ей вид многокамерной. Периостальной реакции не наблюдается.
Патогномоничными рентгенологическими признаками патологического перелома, возникшего на фоне костной кисты, является fallen fragments, заключающийся в проекционном выявлении мелких костных фрагментов внутри самого костного очага. И признак «восходящего пузыря», представляющий собой наличие пузырька газа на независимом расстоянии от литического костного края после патологического перелома.
Дополнительным и важным методом диагностики костных кист является компьютерная томография, которая позволяет четко локализовать границы костной кисты, определить количество микрополостей, провести дифференциальную диагностику, увидеть характерный для аневризмальной костной кисты «сотовый» характер (рис. 3).
С помощью компьютерной томографии возможно косвенно, по плотности жидкостного содержимого, определить активность каждой из микрополостей. Плотность содержимого аневризмальной и активной костной кисты соответствует плотности крови (16–24 единицы Хаунсвилда), а плотность содержимого пассивной костной кисты составляет 6–12 единиц, что соответствует плотности серозной жидкости.
Лечение
Показаниями для хирургического лечения костных кист является размер кисты (более 2/3 поперечника кости), локализация в нагружаемой области, высокий риск патологического перелома, выраженный продолжающийся болевой синдром.
Существует ряд методов лечения костных кист — как малоинвазивные (пункционные, инъекционные), так и травматичные, с резекцией патологического участка. Однако у каждого метода имеется ряд недостатков и определенный процент неудовлетворительных результатов.
Выполняется коагуляция внутренней выстилки костной кисты высокоинтенсивным лазерным излучением (970 нм, 20 Вт, непрерывный режим, в несколько этапов), затем через прокол кожи после перфорации стенки кисты троакаром полость заполняется смесью, состоящей из измельченной губчатой аллогенной кости, имбибированной аутогенным костным мозгом. Все интраоперационные манипуляции выполняются под контролем электронно-оптического преобразователя. В послеоперационном периоде рекомендуется иммобилизация пораженного сегмента в подкладочной гипсовой повязке, которая соответствует правилам наложения гипсовых повязок при переломах в месте локализации кисты, в течение 4 недель.
Примеры из практики
После полного обследования были прооперированы комбинированным методом 9 пациентов с диагнозом «костная киста» в период с января 2018-го по июль 2020 года на базе Гродненской областной детской клинической больницы.
У детей отмечено устранение костной полости и ремоделирование костной ткани в срок от 3 до 6 месяцев. (рис. 4–6).
Преимущества метода
1) Малоинвазивный и малотравматичный (доступ и, соответственно, послеоперационный рубец составляет около 1 см; рис. 7), высокоэффективный метод лечения костных кист;
2) визуальный рентгенологический интраоперационный мониторинг над проводимой манипуляцией, который позволяет контролировать перфорацию стенки кисты иглами и троакаром, степень заполнения полости костной кисты, что предотвращает возникновение ряда осложнений и способствует более скорому выздоровлению;
3) внутренняя выстилка костной кисты является полупроницаемой мембраной, при воздействии высокоинтенсивного лазерного излучения достигается равномерная деструкция последней, так как излучение с длиной волны 0,97 мкм проникает в мягкие ткани на глубину не более 2–3 мм, что соответствует высоте клеточной выстилки костной кисты;
4) высокоинтенсивное лазерное излучение стимулирует регенерационные и репарационные процессы в костной ткани;
5) губчатый аллогенный трансплантат является остеокондуктором (основа для формирования новой костной ткани), а его измельчение приводит к ускорению процессов регенерации и предотвращает осложнения, характерные для цельных трансплантатов;
6) костный мозг выступает в качестве остеоиндуктора (стимуляция костеобразования);
7) данный метод является высокоэффективным и в социальном плане, так как сокращается срок пребывания пациента в стационаре и лечения, нет необходимости в последующей госпитализации и повторном лечении, контроль проходит на амбулаторном этапе;
8) в среднем через 3 месяца пациент может вернуться к привычному образу жизни, что особо важно для детей, которым необходимо продолжать учебный процесс, занятия спортом и т. д., а ремоделирование костной ткани и полное закрытие полости предотвращает возникновение патологических переломов и их осложнений в последующем при достижении детьми трудоспособного возраста.
По результатам выполненной работы были опубликованы 4 статьи в журналах, включенных в перечень научных изданий ВАК Республики Беларусь, 32 статьи и тезисы в сборниках материалов конференций, получен патент на изобретение, утверждена инструкция по применению, зарегистрировано 6 рационализаторских предложений, оформлен акт внедрения в учебный и лечебный процесс.