Научный сотрудник лаборатории медицинской экспертизы и реабилитации при психических и поведенческих расстройствах РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации Ольга Захаревич подняла важную тему психологической коррекции агрессивного поведения у детей с расстройством аутистического спектра (РАС) в ходе научно-практического семинара в рамках 29-го Международного медицинского форума «Здравоохранение Беларуси — 2024». После выступления к спикеру обращались за советом специалисты по медицинской реабилитации и гости форума, которых волновала тема психологической коррекции и поведенческих расстройств у таких детей. Рекомендации для специалистов и родителей, которые помогут организовать комфортную среду для детей с РАС, представлены в тексте.
Ольга Захаревич — медицинский психолог, магистр психологических наук, удостоена 3-й премии Республиканского конкурса научных работ с поощрительной выплатой из специального фонда Президента Республики Беларусь по социальной поддержке одаренных учащихся и студентов (2017), стипендиат специального фонда Президента (2019), обладательница Гранта Президента Республики Беларусь (2023).
Проявления агрессии
Клинически расстройства аутистического спектра у детей проявляются нарушением способности контролировать свое поведение, очень часто в виде неуместного, протестного, агрессивного поведения.
Агрессивное поведение у детей с РАС обусловлено различными нарушениями психических функций, ограничениями активности (трудностями при выполнении задач и (или) действий) и возможности участия (вовлечения ребенка в жизненную ситуацию), негативным влиянием факторов окружающей среды (физическая и социальная обстановка, среда отношений), которые могут быть комплексно оценены и описаны с позиции Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).
Для оценки уровня агрессивного поведения у детей с РАС применяется проективная методика «Кактус» (автор М. А. Панфилова) и опросник «Агрессивность» (автор А. А. Романов). Методика «Кактус» рассчитана на детей в возрасте от 2 до 7 лет, а опросник — на возраст от 2 до 18 лет.
По результатам полученных данных в соответствии с разработанными критериями и характеристиками определяется уровень агрессивного поведения (АП): низкий, средний или высокий.
Ребенок невнимателен и игнорирует просьбы
Критерии оценки низкого уровня агрессивности у детей с РАС характеризуются незначительными нарушениями функции восприятия и внимания, которые не препятствуют усвоению информации. Дети редко проявляют активный негативизм (протестное поведение) и не проявляют вербальную и физическую агрессию.
Дети могут не выполнять просьбы и требования (например, заправить постель или убрать за собой игрушки). Невыполнение просьб проявляется в виде пассивного негативизма (невыполнения требований), парадоксального негативизма (действия, противоположные тому, что требуется), речевого негативизма (отказ от коммуникации). У таких детей могут наблюдаться нарушение поведения, в моменты крайней усталости и стресса — стереотипии (речевые и двигательные), которые не приводят к нарушениям социального функционирования. Такая форма АП поддается коррекции.
Характерным для этого уровня АП является частое проявление вербальной и/или физической агрессии по отношению к близким родственникам, также к посторонним людям.
Результат тестирования по опроснику «Агрессивность» составляет от 0 до 6 баллов, по методике «Кактус» — от 0 до 4 баллов.
Особая (агрессивная) реакция на свет, звук, смену привычного уклада
Критерии оценки среднего уровня агрессивности характеризуются умеренными нарушениями функций восприятия.
Такие дети могут бояться громких звуков, шума, яркого света и закрывают уши или глаза. Они стремятся к уединению. Дети часто отказываются выполнять определенные требования (пассивный негативизм), делают наперекор (парадоксальный негативизм) и отказываются от коммуникации.
Агрессивную реакцию у таких ребят вызывает любое изменение привычного уклада. Такие дети часто проявляют вербальную и/или физическую агрессию по отношению к близким и окружающим. Средний уровень агрессивного поведения также поддается коррекции.
О среднем уровне АП у детей с РАС может свидетельствовать результат тестирования в 7–12 баллов по опроснику «Агрессивность», 5–9 баллов по методике «Кактус».
Постоянная (ауто-)агрессия и негативизм
Критерием оценки высокого уровня АП у детей с РАС является то, что ребенок постоянно проявляет активный негативизм. Он систематически показывает вербальную и физическую агрессию к близким и посторонним людям. Ребенку с высоким уровнем агрессивности свойственна аутоагрессия: может бить себя по ушам, стучаться головой о стену или пол, кусать руки и убегать. Дети недостаточно реагируют на внешнюю мотивацию. Что особенно важно, недоступен тактильный контакт. Высокий уровень агрессивного поведения слабо поддается коррекции.
Маркером высокого уровня АП является результат тестирования в 13–18 баллов по опроснику «Агрессивность», 10–18 баллов по методике «Кактус».
Методы коррекции
Психологическая коррекция агрессивного поведения у детей с РАС включает 8 разработанных специалистами РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации дифференцированных методик, предлагающих 48 упражнений с учетом возраста и агрессивного поведения ребенка с РАС.
Первая методика рассчитана на повышение уровня коммуникации, формирование проявлений адекватности эмоций. Градация по уровню АП и возрасту предполагает определенные упражнения. Например, для ребенка со средним уровнем АП в возрасте от 6 лет предложены такие упражнения, как «Нарисуй чувства», «Хорошие дети» и «Зеркало» (супервизия).
Вторая методика направлена на формирование навыков адекватного восприятия новых объектов, ситуаций, способности адекватного реагирования на требования. Для ребенка в возрасте от 6 лет и старше со средним уровнем АП используются упражнения «Врасти в землю», «Избавиться от гнева» и др.
Третья методика ставит целью развитие функций восприятия (слухового, зрительного, обонятельного, вкусового, тактильного, пространственного).
Четвертая используется для повышения способности поддерживать, переключать, разделять внимание.
Комплекс упражнений пятой методики позволяет работать над повышением уровня выносливости, способности сдерживать сильные побуждения.
Шестая методика рассчитана на формирование контроля за спонтанными движениями.
Седьмая методика способствует формированию навыков преодоления стресса и психологических нагрузок, а восьмая рассчитана на развитие способности инициировать, поддерживать социальное взаимодействие и формирование социально приемлемых моделей поведения.
Оценка эффективности психологической коррекции агрессивного поведения у детей с РАС
Показатель эффективности психологической коррекции оценивается как хороший, если удалось добиться снижения АП на 2 и более уровня; удовлетворительный — при снижении АП на 1 уровень. Если уровень АП остался без изменений (не удалось снизить уровень агрессивности), психологическая коррекция оценивается как неудовлетворительная.
В зависимости от показателя эффективности психологической коррекции определяются сроки проведения повторной оценки уровня АП. При хорошем показателе повторная оценка проводится с интервалом в 1 год. При удовлетворительном/неудовлетворительном показателе эффективности — через 6 месяцев.
Ранее указанного срока оценку уровня АП и, при необходимости, психологическую коррекцию рекомендуется проводить:
- при наличии повторных жалоб родителей на проявление АП у ребенка с РАС;
- в кризисные периоды психического развития ребенка с РАС с учетом возрастных особенностей: 3 года (в частности, период адаптации при посещении учреждения дошкольного образования); 7 лет (период адаптации к школе/переход от игровой деятельности к учебной);
- 11–14 лет (период полового созревания).
Среди техник, применяемых специалистами с целью профилактики и коррекции агрессивного поведения, есть приветственные, тактильные и те, которые помогут ребенку адаптироваться, распознать свои чувства, выразить их в рисунке или с помощью цвета: «Цветная вода», «Нарисуй чувства», «Аэробус», «Дорога в лесу», «Волны» и т. д. Иногда стоит задача в сюжетной игре подготовить ребенка к походу к врачу, в магазин, другие общественные места. Рекомендуется максимально точно воссоздать соответствующую атмосферу. Например, в описании упражнения «Мы идем к врачу» есть совет специалисту или родителю надеть белый халат и сыграть роль врача. При этом говорить с ребенком необходимо кратко, позитивно. В начале игры избегать тактильного контакта, однако при отсутствии сопротивления со стороны ребенка можно его «послушать», потрогать.
Телесное восприятие
Инструкция для специалистов и родителей
Для развития проприоцептивной системы у ребенка с РАС
- При наличии гипочувствительности родителям необходимо размещать мебель у стены комнаты, чтобы сделать навигацию проще; обозначать границы с помощью яркого (зеленого) скотча на полу; прививать правило «вытянутой руки» для других людей.
- При гиперчувствительности рекомендуется предлагать ребенку любой вид рукоделия (вышивание, вязание, бисероплетение).
Для развития обонятельной системы
- При гипочувствительности у ребенка рекомендуется применять вещества с сильными запахами в качестве переключения внимания от неприемлемых им обонятельных стимулов.
- При гиперчувствительности используйте чистящие средства и шампуни без запаха, откажитесь от духов и парфюмированных средств, избегайте общественных мест (кафе, столовые, магазины) со специфическими запахами.
Для развития зрительной системы
- При наличии гипочувствительности стоит увеличить применение визуальной стимуляции.
И от обратного: при гиперчувствительности следует избегать яркого света. Ребенку можно предложить солнцезащитные очки. Нужно избегать флуоресцентных ламп, используя вместо них окрашенные. Необходимо создать огороженное место для занятий: пространство или парту с высокими стенками или ширмами по обеим сторонам, чтобы блокировать лишнюю визуальную стимуляцию спереди и по бокам; использовать непроницаемые шторы.
Для развития слуховой системы
- При наличии гипочувствительности рекомендуется сопровождать вербальную информацию визуальными подсказками.
- При гиперчувствительности необходимо закрывать двери, окна, чтобы у ребенка не возникал триггер к проявлению агрессивных реакций. Также важно готовить ребенка к тому, что придется посетить шумное или людное место, в таком случае можно воспользоваться наушниками (берушами) для приглушения внешних звуков.
Для развития тактильной системы
- При гипочувствительности можно использовать тяжелые одеяла, спальные мешки.
- При гиперчувствительности важно предупредить ребенка, что мама или специалист сейчас к нему притронется. Если вы собираетесь прикоснуться к ребенку с РАС, приближайтесь к нему только спереди. Желательно находиться на уровне глаз ребенка: можно присесть или посадить его на колени к маме (специалисту).
Помните, что объятия могут быть скорее болезненными, чем утешающими!
Также необходимо постепенно знакомить ребенка с различными текстурами. Можно подготовить коробку с материалами, тканями (хлопок, синтетика, шерсть и др.) или подготовить доску с креплением к стене, чтобы ребенок чувствовал и знакомился с текстурами. Необходимо обучать ребенка самостоятельным действиям, которые позволят ему регулировать чувствительность.
Это может быть расчесывание волос, мытье в душе и ванной и т. д.
Министерством здравоохранения Республики Беларусь утвержден Метод медицинской реабилитации агрессивного поведения у детей с расстройствами аутистического спектра. Вклад Ольги Захаревич в разработку метода отмечен присуждением ей Гранта Президента Республики Беларусь в сфере здравоохранения на 2023 год.