Кардиологическая помощь: инновационные технологии

В Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Перспективы профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения», состоявшейся не так давно на базе БГМУ, приняли участие ведущие кардиологи, аритмологи, хирурги, другие специалисты Республики Беларусь, стран ближнего и дальнего зарубежья. Главный врач Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь, доктор мед. наук, профессор Ирина Абельская выступила с докладом «Инновационные технологии в оказании кардиологической помощи: перспективы и потенциальные риски».

 

 История и современность 

 

РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь — многопрофильный медицинский центр со всеми видами оказания ме­дицинской помощи. Мы прошли 90-летний путь развития, начинали в 1931 году с небольшой поликлини­ки, даже нескольких амбулаторно- поликлинических служб. На сегодня­шний день центр представляет собой мини-модель системы здравоохране­ния со всеми видами оказания меди­цинской помощи и с несколькими основными платформами: медицин­ской, научной и образовательной.

 

Основной момент регуляторики всех процессов, происходящих в мед­центре, — аккредитация по системе менеджмента качества ISO 9001:2015 (международная база данных сер­тифицированных учреждений IAF Search). Важны в первую очередь си­стемный подход, ориентация на па­циента, контроль качества, постоян­ное улучшение процессов, которые регулярно анализируются. Это поз­воляет воплотить в жизнь основные принципы и задачи, стоящие перед всей системой здравоохранения и каждым лечебным учреждением в частности.

 

Речь идет о качестве и до­ступности медицинской помощи, преемственности оказания меди­цинских услуг, создании безопас­ной среды как для пациентов, так и для сотрудников, подготовке кад­ров и, естественно, инновационных технологиях, которые присутству­ют сегодня в учреждениях третьего и четвертого уровня оказания меди­цинской помощи.

 

 Процессный подход в управлении 

 

Самое главное, что было положено в управленческие направления, — это создание и определение основ­ных процессов жизнедеятельности нашего медицин­ского центра, управление которым делится на страте­гическое и оперативное. Если говорить о процессах, то прежде всего это основные процессы, которые ох­ватывают стационарное лечение, диагностику, амбу­латорно-поликлиническое лечение, медицинскую ре­абилитацию. Вспомогательные процессы помогают реализовывать процессы основные — это управле­ние персоналом, инфраструктурой, производствен­ной средой, рисками, цифровизацией.

 

Мы с того момента, как у нас внедрена система менеджмента качества, которая носит риск-ориен­тированный характер, определяем матрицу рисков, то есть вероятность возникновения рисков от низ­кой до высокой, и степень влияния рисков на основ­ные процессы.

 

Главная задача каждого структурного подразделения — оценить возможности и перевести риски в своей работе с более высокого на более низкий уровень.

 

Устранить риски совсем практически невоз­можно. Главное, повторю, снизить степень их вли­яния на основные процессы, которые лежат в плоскости лечебно-диагностической работы: профес­сиональной деятельности персонала; отказов и ава­рийных отключений элементов инфраструктуры; от­казов и неправильной эксплуатации медицинского оборудования; необеспечения лекарственными сред­ствами, изделиями медицинского назначения, ма­териалами, услугами и т.д.; дефектов диагностики, амбулаторного и стационарного лечения; инфекци­онной безопасности.

 

Процессный подход в кардиопомощи

 

Если мы посмотрим на процессный подход, который применим к органи­зации оказания помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией, то увидим, что здесь мы тоже про­шли определенный путь: оказание помощи на этапе скорой неотложной помощи, амбулаторно-поликлиниче­ской службы с наблюдением врача­ми общей практики, узкими специ­алистами кардиологической службы поликлиники; развитие лечебно-диа­гностических технологий; реабилита­ция, интервенционная радиология. С 2018 года, когда у нас появилась воз­можность расшириться, было откры­то кардиохирургическое отделение с реанимацией, разработаны новые планы расширения кардиореабили­тации. Но мы получили как новые возможности, так и новые риски и, естественно, думали, как с ними ра­ботать.

 

2023 год был у нас годом разработ­ки новых документов по диспансери­зации взрослого и детского населе­ния (это абсолютно новый документ), были внесены изменения в другие ре­шения, например, по динамическому наблюдению за хроническими боль­ными.

 

Необходимо было определить дис­пансерные группы, группы риска и, имея постановление Министерства здравоохранения от 30 августа 2023 года № 125 «О порядке проведения дис­пансеризации взрослого и детского на­селения», мы, уже пройдя более долгий путь оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе и определив группы риска, выработали свой при­каз. Он во многом отличается от стра­нового документа, в первую очередь — в сторону расширения диспансерных подходов и количества исследований. Это позволило нам более серьезно по­дойти к определению групп риска.

 

Мы также пересмотре­ли диспансерные груп­пы и перераспределили их между врачами общей практики и теми узкими специалистами, которые работают в нашем меди­цинском центре с учетом его многопрофильности. Принимая во внимание, что это пациенты в основ­ном сложные, с соче­танной хронической па­тологией, диспансерные группы были практически персонифицированы по наблюдению у узких спе­циалистов.

 

Естественно, с открытием новых отделений и служб у нас возник во­прос внедрения современных кар­диохирургических и рентгенэндова­скулярных технологий. Направлений, по которым сегодня работает наш ме­дицинский центр, очень много: это и коронарная хирургия, и хирургия клапанов сердца, и сосудистая хи­рургия, хирургия грудной аорты во всем их многообразии. Это, конеч­но, различные диагностические ис­следования, включая внутрисосуди­стое УЗИ, коронографию и др., это и лечебные процедуры: стентирование коронарных и висцеральных сосудов, установка графт-стента, экстракция электродов с помощью эксимерного лазера и другие методы.

 

Таким образом, с 2018 года наша кардиологическая служба приоб­рела абсолютно замкнутый харак­тер, за исключением транспланта­ции сердца.

 

Результаты

 

Теперь процессный подход к основному процессу стационарного лечения и диагностики у нас расширился, есть и бактериологическая лаборатория с ПЦРдиагностикой, и изотопная лаборатория, и другие подразделения. По итогам 2023 года от первичного звена до высокотехнологичных вмешательств мы получили неплохие показатели помощи кардиологическим пациентам.

 

Так, в нашем медицинском центре отсутствует смертность от инфаркта миокарда; средняя длительность пребывания в КХО — 9,4 дня; оперативная активность составляет 82,8 %; послеоперационные осложнения — 1,9 %; 70 % составляют пациенты со средним и высоким риском по EUROSCОRE 2; 15 % операций на сердце выполнены из мини-доступа; 100  % пациентов с ОНКМ, ИМ после кардиохирургических операций получают реабилитацию в раннем послеоперационном периоде. Конечно, мы гордимся созданием мультидисциплинарной кардиореабилитационной команды, в год у нас выполняется около 250 кардиохирургических операций.

 

В зонах риска, как и для многих лечебных учреждений (но для многопрофильного учреждения это более высокие риски), остаются затраты на лекарственные средства и изделия медицинского назначения. И в структуре затрат кардиологические пациенты в рамках кардиохирургической интервенционной помощи занимают у нас первое место, поэтому вопросы планирования, составления бюджета, возможного использования внебюджетных источников всегда важны.

 

Инфекционная безопасность

 

Все мы знаем, что одна из проблем современной кардиологии — это инфекции внутрисердечных имплантированных устройств. В РКМЦ создан и функционирует Республиканский центр лазерных интервенций, и мы забираем на себя треть, а может быть, приближаемся и к половине всех пациентов, которым необходима экстракция электродов с использованием эксимерного лазера. В прошлом году, например, в нашем центре были сделаны 54 такие экстракции, за четыре месяца этого года — 30.

 

Естественно, введение кардиохирургической служ - бы поставило перед нами еще более серьезные задачи по инфекционной безопасности и мониторингу антибиотикорезистентности. Были созданы инфекционно-эпидемиологический отдел, инфекционно-эпидемиологическая группа и, как я уже говорила, бактериологическая лаборатория, что позволяет оценивать риски инфекционной опасности и предпринимать определенные мероприятия по их снижению. Это касается чистоты поступающего пациента и его ведения (скрининг пациентов на носительство резистентных форм МО до госпитализации, обследование на наличие COVID-19, готовность к ведению в режиме «изолированный пациент», сокращение сроков госпитализации); мотивации и лояльности персонала (обучение, использование СИЗ, приверженность к соблюдению гигиены рук, выполнение алгоритмов проведения эпидбезопасных процедур); создание безопасной среды (вентиляция, эффективная дезинфекция, контролируемая стерилизация, производственный контроль).

 

Как видим, здесь активно включаются вспомогательные процессы. Основной акцент в этой части делается на программу производственного контроля, главная цель которого — безопасность медицинской помощи. Эта безопасность охватывает различные поля деятельности, а инструментом регуляторики выступает обновление стандартных операционных процедур (СОПов), операционных процедур, которые позволяют пошагово описать все действия персонала — и сестринского, и врачебного, и немедицинских служб.

 

В зависимости от факторов риска СОПы в нашем учреждении постоянно обновляются в рамках программы производственного контроля. Оцениваются все факторы, например, контроль использования медицинского инструментария, форм, видов и кратности его стерилизации, износа и т. д., и составляется программа модернизации кардиохирургической операционной отделения анестезиологии и реанимации кардиохирургии — у нас она создается на 3–5 ближайших лет.

 

Управление персоналом 

 

Вспомогательные службы, конечно же, охватывают и такой процесс, как управление персоналом. Без подготовки специалистов, без постоянного повышения профессионального уровня все, о чем мы говорили, не имеет никакого смысла. Управление включает анализ потребностей и эффективный подбор, расстановку и реализацию трудового потенциала кадров; жесткий контроль за периодичностью и своевременностью обучения; определение полномочий и ответственности сотрудников. И этим занимается не только отдел кадров, но и абсолютно все службы в рамках оценки рисков своих структурных подразделений.

 

Сегодня наши специалисты, которые оказывают помощь кардиологическим пациентам, в 100 % случаев имеют категории, около 72 % — высшие, как врачи, так и средний медицинский персонал.

 

Более того, созданный в 2016 году собственный образовательный клинический симуляционный центр позволяет многократно виртуально с высокой степенью реалистичности отрабатывать различные технологии. Это ультразвуковая диагностика, чреспищеводная эхокардиография, интервенционные методы диагностики.

 

Но есть и группы риска. Так, укомплектованность кадрами составляет около 83 %, достаточно высок процент совмещения — 1,4–1,5 с учетом круглосуточной работы. Мы сейчас работаем с этими вызовами, стремимся свести риски к минимуму.

 

Другие вспомогательные процессы

 

Вспомогательные процессы не могут не охватывать те службы, которые невидимы, но активно участвуют в организации диагностики: материально-техническое обеспечение, управление медицинским оборудованием, инфраструктура. Это и пищеблок, и стерилизационное отделение, склад, закупки и т. д., это взаимодействие всех служб.

 

Огромная роль отводится вопросам цифровизации процессов, у нас так организовано взаимодействие, что все подразделения видят движение расходных материалов, остатки на складе. Это более чем важно, поскольку планирование и организация закупок с учетом известных трудностей играет очень большую роль. При этом процессы цифровизации лежат в области достаточно высокого риска, поскольку на них завязаны многие вопросы жизнедеятельности всего учреждения.

 

У нас работает госпитальная информационная система Е-Doctor: электронные истории болезней, электронные рецепты, лабораторная информационная система, система просмотра изображений Meddream. Действует также «умная операционная» — система архивации операций, другие системы.

 

Конечно, мы бы не могли развиваться, не могли бы внедрять новые технологии без научно-образовательной платформы. И мы благодарны и Министерству здравоохранения, медицинским университетам, и Республиканским научно-практическим центрам, международным партнерам — Национальному медицинскому исследовательскому центру имени академика Е. Н. Мешалкина (Российская Федерация), Смоленскому государственному медицинскому университету, с которыми у нас сложились прочные взаимовыгодные связи. Благодарны мы также нашим китайским коллегам, для работы с которыми уже создана определенная платформа для сотрудничества.

 

Это все позволяет использовать наши возможности, в частности, возможности образовательного симуляционного центра и на внешних траекториях — 34 его образовательные программы вошли в сводный план повышения квалификации и переподготовки на 2024 год. А недавно прошла молодежная акция «Запусти сердце», проведенная с нашими российскими коллегами, — дети в течение двух месяцев обучались сердечно-легочной реанимации, затем был проведен флешмоб. Я надеюсь, что все это снижает многие риски при оказании медицинской помощи населению Республики Беларусь.

 

Новые направления и задачи

 

Что касается нашего медицинского центра, то мы работаем над такими новыми направлениями, как цифровизация основных и вспомогательных процессов, а также над применением клеточных технологий в кардиологии; применением искусственного интеллекта. Инновация — это внедряемое или внедренное новшество, которое позволяет улучшить эффективность процессов и повысить качество оказания услуг. Наша услуга — оказание качественной медицинской помощи пациентам. 2024 год объявлен в Беларуси Годом качества, и это еще один стимул для того, чтобы нам объединиться и реализовывать те задачи, которые в том числе обозначены на этой конференции.