Метод ГБО является одним из вспомогательных при лечении пациентов с дыхательной недостаточностью при COVID-19, а также их реабилитации после выздоровления.
Об этом в интервью «Медвестнику» рассказал заведующий отделением гипербарической оксигенации и гипербарической адаптации Минской областной клинической больницы, главный внештатный специалист по баротерапии Минздрава Авксентий Степанюк.
Авксентий Артемович, в чем польза гипербарической оксигенации для пациентов с COVID-19? И в чем принципиальное отличие от других известных методов кислородной поддержки?
Кислородная недостаточность является наиболее тяжелым проявлением COVID-19, от выраженности развившейся гипоксии во многом зависят тяжесть, прогноз и исход заболевания. Для лечения гипоксии, вызванной любой причиной, концентрация вдыхаемого кислорода и, следовательно, его парциальное давление могут быть увеличены с помощью различных устройств доставки.
Носовая канюля, маска для лица, неинвазивная и инвазивная ИВЛ могут обеспечить концентрацию вдыхаемого кислорода вплоть до 100 % и тем самым улучшить процесс газообмена. Эффективность будет зависеть от концентрации инспирированного кислорода, его парциального давления, степени поражения легочной ткани и, что очень важно, концентрации гемоглобина в крови и его способности переносить к тканям кислород.
Одним из механизмов развития кислородной недостаточности при COVID-19 является нарушение в бета-цепи гемоглобина и высвобождение молекулы порфирина, вызванное атакой неструктурных белков, выделяемых пораженными клетками. В результате снижается способность гемоглобина связывать кислород, что усугубляет тяжесть гипоксии.
Существенным недочетом перечисленных систем доставки кислорода, работающих при нормальном атмосферном давлении (канюли, маски, ИВЛ), является невозможность дополнительно увеличить содержание кислорода в крови после того, как гемоглобин максимально насыщен кислородом. Количество растворенного кислорода в плазме крови настолько мало, что не имеет практического значения: при ингаляции 100 % кислорода в обычном атмосферном давлении (1 атм., 760 мм рт. ст.) содержание его в 1 литре артериальной крови всего 3,2 мл.
Еще один метод — экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — позволяет максимально насытить гемоглобин кислородом, эффективен при обширном поражении легких, когда газообмен критически затруднен или невозможен. Но опять же, если поврежден гемоглобин, эффекта от ЭКМО не будет.
Метод ГБО дает возможность задействовать дополнительный путь доставки кислорода к тканям, растворяя его в плазме крови, и достигать эффекта вне зависимости от количества и качества гемоглобина.
Так, при вдыхании 100 % кислорода под давлением 3 атм. (2 280 мм рт. ст.) при той же диффузной способности легких содержание растворенного артериального кислорода увеличивается более чем в 20 раз, достигая 68 мл в 1 литре. Такого количества растворенного кислорода вполне достаточно для обеспечения базовой потребности организма даже без учета кислорода, связанного с гемоглобином.
Иными словами, даже если в крови совсем будет отсутствовать гемоглобин, базовые потребности организма в кислороде будут удовлетворены. Данный факт доказан экспериментальным путем еще в 1960-е годы.
Таким образом, при тяжелом течении COVID-19, когда гемоглобин поврежден и не может эффективно выполнять свою функцию, метод ГБО является единственным доступным способом обеспечить независимый от гемоглобина механизм доставки кислорода и тем самым избежать гипоксии тканей и ее тяжелых последствий.
Немаловажное значение имеют и другие положительные эффекты ГБО, в частности, увеличение скорости диффузии и диффузионного расстояния кислорода как в легких, так и в тканях; увеличение легочной вазодилатации и снижение легочного сосудистого сопротивления, стимуляция ангиогенеза. Кроме того, умеренное повышение кислородных радикалов при ГБО выполняет санационную функцию. 
Насколько широко метод ГБО применяется в Беларуси в лечении пациентов с COVID-19?
Вопрос о применении ГБО в лечении таких пациентов возник в мае прошлого года, когда в мире появились первые публикации по этой теме. Ради справедливости скажу, что сначала я был против. Если в целом больница не переведена в режим ковидного стационара, то возникают большие проблемы с логистикой, обработкой барокамер и т. д. Но эти вопросы удалось постепенно решить.
Одной из первых в процесс включилась Гродненская университетская клиника. У них в реанимации были тяжелые кислородозависимые пациенты, которые не могли держать сатурацию без кислородной поддержки.
Очень яркий случай был с первой пациенткой, которая панически боялась снять кислородной маску перед погружением в барокамеру, а после сеанса не хотела уходить оттуда. После курса ГБО ее успешно сняли с кислородной поддержки и выписали домой. В этой клинике методом ГБО было успешно пролечено 27 пациентов. Мы немножко изменили методику проведения сеанса. Сразу после герметизации барокамеры включаем продувку, что позволяет быстро заменить воздух в барокамере на кислород. Методика не нова, мы просто сделали ее обязательной.
В Гомельском областном клиническом госпитале инвалидов Отечественной войны большое отделение ГБО (3 барокамеры). За 2020 год там провели 330 сеансов ГБО для 85 пациентов с COVID-19, причем 95 % из них были пожилого возраста с большим поражением легочной ткани на КТ, с серьезной сопутствующей патологией — ИБС, СД, АГ, ХОБЛ, избыточной массой тела и пр.
У 26 % сатурация составляла 83–90 %, у остальных 91–94 %, то есть на нижних пределах, при которых и до пандемии пациентов обычно переводили на ИВЛ.
Как показал опыт, перевод пациентов с COVID-19 на ИВЛ несет высокие риски. На третьем сеансе ГБО у пациентов с сатурацией 83–90 % она достигала 92 % и держалась в течение 8–12 часов. После пятого сеанса удавалось выйти на 95 % — уровень, который не требует постоянной кислородной поддержки. Причем сохранялась она уже примерно 24 часа. По завершении курса (в среднем 7–8 сеансов) сатурация достигала 97 % и более.
По опыту китайских авторов, в тяжелых случаях сеансы ГБО можно проводить 2–3 раза в сутки, тем самым избежав перевода на ИВЛ. В Гомеле такой возможности не было, там чередовали сеансы ГБО с кислородной поддержкой и добивались того же результата — избегали перевода на ИВЛ.
Замечательный опыт Калинковичской ЦРБ, одной из немногих районных больниц, где имеется отделение ГБО. Она работала как ковидный стационар, там пролечено 282 пациента, проведено 1 909 сеансов ГБО. Начинали брать пациентов с сатурацией 89 %, по мере наработки опыта оказывали помощь и в более тяжелых случаях.
Хорошие результаты по применению ГБО при COVID-19 и в Брестской ЦГБ, которая также переводилась полностью в ковидный стационар. Остальные кабинеты и отделения ГБО в основном работали с постковидными пациентами на этапе их реабилитации.
Как известно, восстановление после COVID-19 у разных людей проходит по-разному. Некоторые даже после заболевания средней тяжести не могут восстановиться месяцами, ощущают одышку, боли в суставах, слабость, нарушение сердечного ритма. Как метод ГБО может помочь? Сколько сеансов нужно?
Процесс реабилитации очень важен после перенесенного COVID-19, и метод ГБО действительно дает хорошие результаты. Еще в июне прошлого года в учреждения здравоохранения было направлено информационное письмо Минздрава о применении метода ГБО в реабилитации пациентов, перенесших COVID-19. В этом процессе могут быть задействованы все отделения и кабинеты ГБО.
К письму прилагается разработанная нами методика проведения курса лечения. Количество сеансов — от 15 до 20. В отличие от традиционных сеансов, избыточное давление не должно быть большим — достаточно 30–40 кПа. Принимать на реабилитацию (в чистые кабинеты ГБО) пациентов можно после того, как у них в крови появились антитела IgG, то есть в период реконвалесценции. Оптимальные сроки — 1–3 месяца от перенесенного заболевания.
Первыми нашими пациентами были медработники, сотрудники нашей и других больниц. Все они жаловались на сильную одышку при малейшей физической нагрузке, даже при обычной ходьбе. Некоторые, например, не могли пройти от остановки до дома 200 метров без того, чтобы не сделать 5–6 перерывов. Уже после первых сеансов такие пациенты отмечают значительное улучшение. Сначала уходит одышка. Нормализуется сон. Возвращается физическая активность. Эти процессы обусловлены восстановлением энергетического потенциала клеток.
Одной из причин сохраняющейся дыхательной недостаточности после перенесенного COVID-19 является замещение пораженной легочной ткани соединительной с последующим формированием фиброза. Можно предположить, что если пациент придет к нам на курс ГБО хотя бы в первые несколько месяцев после выздоровления, то степень фиброза будет значительно меньше или он не разовьется вообще. То есть пораженные участки легочной ткани за счет адекватной кислородной терапии восстановятся не как соединительная, а как естественная легочная ткань. Теоретически и практически доказано, что ГБО способствует образованию новых капилляров, расширению и развитию капиллярной сети в тканях. Это касается не только легочной, но и всех других тканей организма.
Повторюсь, ГБО является хорошим инструментом в реабилитации пациентов, перенесших коронавирусную пневмонию. Конечно, всех охватить невозможно, но там, где этот метод есть, его необходимо использовать, как говорится, по полной программе.
А сколько кабинетов ГБО в нашей стране?
В учреждениях, подчиненных Минздраву, функционирует 41 отделение (или кабинет) ГБО. Кроме того, есть 7 отделений ГБО в других ведомствах и в двух санаториях.
В некоторых частных центрах в последние годы появились воздушно-кислородные капсулы, которые позиционируются как барокамеры. Но это не совсем так, потому что не соответствует сути и требованиям, предъявляемым к методу ГБО. Вместо чистого кислорода там подается воздушная или воздушно- кислородная смесь с содержанием кислорода до 25 %.
По законам физики, растворимость газов в жидкости зависит от их парциального давления, и, соответственно, чем больше газа содержится в смеси, тем больше его растворится в крови. А поскольку даже в обогащенном кислородом воздухе азота в разы больше, чем кислорода (75 % против 25 %), то происходит насыщение крови азотом, инертным газом, который не нужен нашему организму. Лечебный эффект здесь проследить сложно.
Как пациенты попадают к вам, чтобы пройти курс сеансов ГБО?
Пациентов, которые находятся на стационарном лечении в нашей больнице, направляют лечащие врачи. Нами разработаны показания и противопоказания для метода ГБО, эти памятки есть во всех отделениях. Что касается амбулаторных пациентов, то кому-то рекомендуют врачи, кто-то узнает о методе ГБО от знакомых или в СМИ. Никому не отказываем в консультации, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний проводим курсы лечения.
В процессе сеанса ГБО происходит чередование режимов: компрессии (когда давление в барокамере плавно поднимается), изопрессии (поддержка давления на заданном уровне), декомпрессии (постепенное снижение давления). Наибольший лечебный эффект достигается в режиме изопрессии, который длится примерно 30 минут. Поскольку комфортная для пациента скорость подъема и снижения давления — 5–6 кПа в минуту, то весь сеанс занимает 45–50 минут.
В процессе сеанса врач или медсестра постоянно наблюдают за пациентом. При необходимости можно сообщить о своем самочувствии по телефонной связи, получить рекомендацию, что делать, если, например, закладывает уши. В барокамере пациент может лежать в любом удобном положении. Многие постковидные пациенты предпочитают прон-позицию.