Деменция — это то состояние, которое глубоко влияет не только на жизнь пациента, но и на жизнь близких, ухаживающих за ним. С ростом достижений медицины и социального благополучия доля пожилых людей в обществе растет, а вместе с этим все более актуальное звучание приобретает проблема деменции. Данное расстройство, которое называют эпидемией века, является одной из ведущих причин инвалидности и зависимого положения пожилых людей во всем мире.
Клиническая картина
Денис СамусевДеменция подразумевает группу заболеваний, имеющих разные причины возникновения, но схожую клиническую картину. Среди психических нарушений при деменции наблюдаются когнитивные нарушения, аффективные, поведенческие и личностные расстройства.
Ключевыми являются нарушения когнитивной сферы с рассеянностью внимания, дезориентацией в пространстве, ухудшением памяти (трудно усваивать новую информацию и воспроизводить старую), повышенной забывчивостью, затруднениями в выполнении привычных действий, повышенной утомляемостью при умственной работе, нарушениями мышления и речи.
Спектр аффективных и поведенческих нарушений включает депрессию, тревогу, апатию, эмоциональную неустойчивость, расторможенность, возбуждение и даже психотические нарушения в виде галлюцинаций и бредовых идей. По мере прогрессирования заболевания у пациентов происходят закономерные личностные изменения с эгоцентризмом, подозрительностью, отчуждением от родных и близких. При тяжелой степени деменции пациенты оказываются полностью беспомощными, неспособными к самообслуживанию, нуждаются в постоянном постороннем уходе.
К причинам, вызывающим деменцию, можно отнести болезнь Альцгеймера (самая частая причина), болезнь Паркинсона, болезнь Пика, хорею Гентингтона, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли и гематомы головного мозга, инфекционные болезни (нейросифилис, энцефалит и др.), а также хроническую алкогольную интоксикацию, витаминную недостаточность.
К методам ранней диагностики относятся клинический осмотр, нейропсихологическое тестирование (для оценки мышления, интеллекта, памяти, внимания, праксиса), а также лабораторные исследования, методы нейровизуализации (КТ, МРТ, ПЭТ).
К сожалению, современная наука не располагает специфическими методами лечения деменции. Однако существует ряд патологий (субдуральная гематома, дефицит витамина B12, недостаточная функция щитовидной железы, нормотензивная гидроцефалия), лечение которых может остановить дальнейшее усугубление психических нарушений, а в некоторых случаях даже восстановить когнитивные функции.
Если у пациента уже наблюдаются признаки деменции, то применяются лекарственные средства, способствующие уменьшению выраженности симптомов. Это препараты из групп ингибиторов ацетилхолинэстеразы, антагонистов NMDA-рецепторов. Нельзя забывать о симптоматическом лечении, назначении антидепрессантов при наличии тревожно-депрессивной симптоматики, антигипертензивных препаратов для коррекции АД, препаратов для контроля уровня холестерина. Кроме того, немаловажным является повышение качества жизни пациентов с деменцией. Необходимо информировать членов семьи о создании безопасной комфортной среды для пациента, контролировать своевременный прием препаратов, способствовать ежедневной физической и социальной активности.
Правовая составляющая
Правовая проблематика деменции охватывает несколько ключевых аспектов. Основное — это утрата такими пациентами способности принимать осознанные решения и неспособность самостоятельно осуществлять за собой полноценный уход, что требует назначения опекуна или попечителя для защиты интересов. В некоторых случаях требуется оценка способности пациента участвовать в судебных разбирательствах или понимать суть предъявленных обвинений при совершении ими общественно опасных деяний.
Еще одной важной правовой проблемой является совершение гражданско-правовых сделок (заключение договоров, составление завещания и т. д.), поскольку пациенты с деменцией не способны осознанно принимать решения. Иногда они могут совершить сделку, которая ущемляет их интересы или интересы ближайшего окружения. Во всех перечисленных случаях проводится судебно-психиатрическая экспертиза, которая и устанавливает выраженность психических нарушений, оценивает способности человека к совершению сделок или способности самостоятельно за собой ухаживать и проживать.
В среднем частота встречаемости данной патологии при проведении судебно-психиатрических экспертиз составляет 5–6 % от общего количества экспертиз.
Случаи из практики
Гражданка И., 58 лет. Образование среднее специальное. Работала ткачихой на предприятиях, затем уехала в деревню, где стала работать дояркой в колхозе. Разведена, трое детей. С 2022 года состоит на учете у психиатра, после того как на МРТ были обнаружены атрофические изменения головного мозга. Является потерпевшей по уголовному делу по факту кражи (сын потерпевшей проник в ее квартиру и похитил мультиварку). На осмотр к эксперту приведена матерью, поскольку самостоятельно найти кабинет не смогла. При осмотре экспертом отмечена замедленность речи. На вопросы отвечала односложно, порой не оканчивая предложения. Не могла вспомнить своих анкетных данных, возраст, адрес, текущую дату, имена родителей, количество детей. В бытовых вопросах полностью несостоятельна. О совершенном в отношении нее противоправном деянии вразумительного ответа дать не смогла.
По результатам проведенного экспертного исследования, изучения материалов уголовного дела и меддокументации установлено, что гражданка И. начиная с 2022 года страдает деменцией при болезни Альцгеймера, по своему психическому состоянию не может правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них показания.
Гражданка Х., 93 года. Образование среднее. Всю жизнь проработала дояркой в колхозе. Замужем не была, детей не имеет, одинокая. Живет под присмотром соцработника. Впервые осмотрена врачом-психиатром за 2 месяца до совершения ею правонарушения. При осмотре обращено внимание на дезориентировку в месте и времени, на большинство вопросов отвечала: «Я ничего не знаю», не могла назвать свой возраст. Себя практически не обслуживает, физиологические отправления не контролирует.
Со слов соседей, периодически уходит из дома и не может найти дорогу обратно. На судебно-психиатрическую экспертизу попала в связи с тем, что, находясь в квартире, пыталась поджечь бумагу в отопительно-варочной панели, но не смогла, при этом произошло возгорание матраца. Каким образом это случилось, пояснить исследуемая не могла. Из объяснений очевидцев известно, что в то время, как из ее квартиры шел дым, она сидела на скамейке возле входа в дом и пела песни.
По результатам осмотра, с учетом сопутствующей сосудистой патологии, экспертами выставлен диагноз «сосудистая деменция». На основании заключения Х. освобождена от административной ответственности в связи с тем, что она не могла сознавать противоправный характер своих действий и руководить ими.
Гражданин К., 68 лет. Среднее специальное образование. Занимал руководящую должность. На пенсию вышел по возрасту. Разведен, 2 детей. На протяжении 7 лет состоит на диспансерном учете у врача-психиатра. В один из дней совершил хулиганские действия: бросил в окно административного здания камень и разбил стекло. При задержании объяснил свои действия тем, что «спасал человека, который тонул между окон». Был доставлен на лечение в психиатрическую больницу. В изученной меддокументации указано, что на момент поступления К. не ориентировался во времени, месте, собственной личности. Никаких сведений о себе сообщить не мог.
За время лечения состояние без какой-либо динамики, оставался дезориентированным, пассивным, подчиняемым, обнаруживал грубые нарушения памяти и мышления. На РКТ выявлены атрофические изменения полушарий головного мозга, у пациента диагностирована деменция. В рамках уголовного дела была назначена судебно-психиатрическая экспертиза. Во время исследования вел себя пассивно, безучастно, на вопросы реагировал не сразу, долго думал над ответом, не смог назвать свои анкетные данные (кроме фамилии, имени и отчества), сведения из жизни сообщал путано, не называя никаких дат. Смог выполнить только простые инструкции: встать, поднять руку. По обстоятельствам, касающимся совершения им общественно опасного деяния, ничего не пояснил, т. к. ничего не помнил.
Выставлен диагноз «деменция при болезни Альцгеймера смешанного типа». На основании экспертного заключения постановлением суда гражданин К. признан невменяемым и освобожден от уголовной ответственности. Направлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу.