На второй Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии спортивной медицины и реабилитологии» в ноябре 2021 года специалисты кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии БГМУ представили доклад на тему кинезиотерапии на стационарном этапе реабилитации после COVID-ассоциированной пневмонии. В частности, поделились наблюдением о том, что пациенты со спортивным анамнезом субъективно легче переносят болезнь. Длившееся более года исследование позволило сделать предварительные выводы о том, почему так происходит.
С корреспондентом «Медвестника» побеседовали заведующая кафедрой кандидат мед. наук Людмила Малькевич и ассистент кафедры медреабилитации и физиотерапии, старший преподаватель кафедры физического воспитания и спорта БГМУ Елена Ванда.
Мы встречаемся в 4-й ГКБ им. Н. Е. Савченко, где лечат больных COVID-19. На единственном «чистом» лифте поднимаемся на этаж, где расположена кафедра медицинской реабилитации и физиотерапии БГМУ. Практически ежедневно Людмила Малькевич и Елена Ванда вместе с лечащими врачами и реабилитологами работают в красной зоне. Рассказывают, что, общаясь с пациентами, заметили, что некоторые из них болеют нетипично.
Как это удалось обнаружить?
Л. М.: Надо сказать, что COVID-19 значительно «помолодел»: если в первую и вторую волну в стационары поступало больше пожилых пациентов, с тяжелой сопутствующей патологией, то с третьей волной среди госпитализированных мы стали видеть все больше молодых и среднего возраста людей. В процессе работы в инфекционных отделениях заметили, что у многих пациентов имеется несоответствие между тяжестью клинического состояния и предъявляемыми жалобами.
Пациенты не жаловались на одышку, сатурация ниже 96 % не опускалась ни у кого. По субъективной оценке самих пациентов, болезнь у них протекала легко. При этом КТ демонстрировала тяжелую форму поражения легких (у большинства пациентов этой группы она составляла до 75 %), высокая температура держалась 5–7 дней, плохие лабораторные показатели. Конечно, такое противоречие субъективной оценки состояния и объективной картины заболевания нас очень заинтересовало.
Е. В.: Выяснилось, что все эти пациенты в течение 5–7 лет, предшествовавших болезни, были профессиональными спортсменами, продолжали активные физические тренировки и имели спортивную квалификацию — МС, КМС, 1-й разряд. В дальнейшем мы провели опрос и узнали, в каких видах спорта они специализировались. Это плавание, спортивное ориентирование, легкая и тяжелая атлетика, теннис, футбол, борьба. То есть виды спорта, требующие выносливости.
Высокий уровень функционального состояния пациентов с COVID-ассоциированным поражением легких, имеющих спортивный анамнез (ранее занимавшихся спортом и в настоящее время практикующих регулярные занятия физической активностью), изменяет течение заболевания.
Л. М.: Мы имеем данные наблюдений за 364 пациентами, находившимися на лечении по поводу инфекции COVID-19, осложненной двухсторонней полисегментарной пневмонией, в инфекционных отделениях 4-й ГКБ им. Н. Е. Савченко с декабря 2020 года по настоящее время. Мы заметили, что высокая физическая активность, прежде всего спортивный анамнез, наличие спортивной профпатологии, повышают риск высокой степени поражения легких. Для исследования мы разделили пациентов на 2 группы: со спортивным анамнезом (группа «спорт») и те, кто не занимался спортом и имел тяжелую сопутствующую патологию, такую как ИБС, АГ, СД (группа «коморбид»).
Е. В.: У пациентов в группе «спорт» не было соматических патологий. Даже находясь в стационаре, предпринимали попытки поддержания физической активности, то есть не лежали на кровати, а при возможности выполняли какие-либо комплексы или отдельные упражнения.
Какие отличия в течении болезни вы отмечали у пациентов со спортивным анамнезом?
Л. М.: Во-первых, у таких пациентов был высокий уровень функционального состояния организма, в частности кардиореспираторной системы. В силу высокой тренированности спортсмены не замечали проблем там, где их видели нетренированные люди. На практике это означало отсутствие одышки, высокие показатели оксигенации, нормальные значения АД и ЧСС. Как известно, жизненная емкость легких у спортсменов со спортивной специализацией, в которой ведущим качеством является выносливость, значительно превышает средние значения — более 5 литров. Все это создавало картину внешне легкого течения заболевания.
Е. В.: Во-вторых, спортсмены демонстрировали сформированные профессией психоволевые качества, например, умение терпеть (спорт — это всегда терпение). Эти пациенты были склонны преуменьшать болезненные ощущения. Не исключаю, что причиной явилось желание максимально быстро вернуться в тренировочный процесс, страх отстать от коллег, потерять профессиональный уровень.
Л. М.: В ходе нашего исследования мы пришли к выводу, что зависимость субъективных данных (ощущения и жалобы пациента) и уровня физической подготовленности — с одной стороны, и клинических показателей и степени поражения легочной ткани — с другой — требует более детального изучения и дифференцированного подбора средств медицинской реабилитации. Для скорейшего выздоровления таким пациентам необходимо корректировать технику дыхания.
У спортсменов существует стереотип дыхания — они дышат глубоко и редко. Так как жизненная емкость легких у них больше, чем у нетренированных людей, они способны сделать вдох больше (такое дыхание необходимо им при повышенных нагрузках). Однако при COVID-19 такой тип дыхания опасен. При глубоком вдохе пораженная легочная ткань сильно травмируется, может произойти повреждение сосудов и, как следствие, кровохарканье или кровотечение.
Мы стали обучать пациентов с COVID-ассоциированной пневмонией дышать так, чтобы не травмировать легкие, сознательно дозировать дыхание. К слову, спортсмены очень дисциплинированны, обучение новому паттерну дыхания не вызвало у них никаких проблем. В результате они быстрее восстанавливались. При использовании одинаковых реабилитационных средств пациенты из группы «спорт» выписывались из стационара гораздо раньше, на 10–12-е сутки, тогда как нетренированные пациенты — на 16–18-е сутки.
Е. В.: Мы разработали собственную методику, которую назвали «регламентированное дыхание». Это легкий поверхностный вдох через нос на два счета и медленный протяжный выдох через широко открытый рот на четыре счета. На вдохе живот надувается, на выдохе сдувается. Такой стереотип дыхания обеспечивается основной дыхательной мышцей — диафрагмой и вовлечением в процесс «мышц выдоха». Именно работа экспираторных мышц обеспечивает легкое, нежное дыхание. За счет уменьшения времени вдоха и увеличения времени выдоха замедляется ритм дыхания и частота сердечных сокращений.
То есть дыхательные тренировки, которые обычно основаны на углубленном дыхании, интенсивной работе легких, вредны и даже опасны?
Л. М.: Совершенно верно, они опасны в раннем периоде заболевания. COVID-ассоциированная пневмония — это совсем не та пневмония, с которой мы имели дело до 2020 года. Вирус SARS-CoV-2 изменчив, меняются и протоколы лечения и медреабилитации. К регламентированному дыханию мы пришли эмпирическим путем — наблюдая за собой (мы тоже переболели), за пациентами, делясь опытом с коллегами, обсуждая проблему с врачами-инфекционистами.
Е. В.: Год назад пациентам действительно рекомендовали надувать шарики, чтобы улучшить функцию легких, — по аналогии с восстановлением после пневмонии. Однако вскоре стало понятно, что те средства реабилитации, которые показаны при бактериальной пневмонии, при вирусной недопустимы.
Л. М.: COVID-19 поражает сосудистую систему легких и может приводить к развитию пневмонита. При надувании шариков большой поток воздуха травмирует легочную ткань, возможны кровотечения, развитие пневмоторакса. Поэтому рекомендации были изменены. Шарики под запретом. Как и так называемая тренировка на гипоксию: глубокий вдох — задержка дыхания — резкий выдох со звуком и снова задержка дыхания. Это тоже противопоказано при COVID-пневмонии на этапе острого состояния. Если так делать, пациент рискует оказаться в реанимации.
Вы упомянули, что у спортсменов не было одышки. А у пациентов из группы «коморбид» она была. Регламентированное дыхание им показано?
Л. М.: В обязательном порядке. Им оно помогает еще больше. Одышка — это ощущение нехватки воздуха, проявляется изменением частоты, ритма и глубины дыхания.
Е. В.: В этот момент пациент пугается, дыхание углубляется, учащается его темп и ритм. В легкие поступает больше воздуха, формируется так называемое состояние гипервентиляции, которое приводит к еще большей одышке. Регламентированное дыхание замедляет ритм, снижает ЧСС. В результате одышка купируется.
Разработку методики регламентированного дыхания мы начали с функционального тестирования. В нем участвовали студенты БГМУ, физически здоровые люди. В рамках тестирования они применяли 3 типа дыхания: обычное, регламентированное и упражнения по методу Стрельниковой. Регламентированное дыхание показало отличные результаты: быстро поднимало сатурацию на 2–3 %, снижало ЧД до нижней границы — это в среднем 9–10 дыхательных актов в минуту, а также ЧСС. Получив такие результаты, мы стали предлагать эту методику как эффективное средство реабилитации на стационарном этапе.
Л. М.: Вначале пациент дышит под контролем инструктора-методиста ЛФК или врача. У него на пальце устанавливается пульсоксиметр. Пациент в режиме нон-стоп видит, как изменение темпа и ритма дыхания влияет на сатурацию, поэтому и обучается быстро. Психологически это тоже очень важный момент. Человек понимает, что он самостоятельно улучшает свое состояние, успокаивается и дальше, уже доверяя методике, на протяжении всего периода лечения придерживается этого типа дыхания.
У нас был один интересный пациент, который очень боялся остаться без кислородной поддержки. Он даже в туалет бегал на задержке дыхания. Регламентированное дыхание помогло ему взять под контроль свои страхи.
Что еще, кроме регламентированного дыхания, входит в реабилитацию на раннем этапе?
Л. М.: Объем средств и методов медицинской реабилитации, назначаемых пациентам с COVID-19, определяется состоянием пациента, тяжестью течения заболевания, пневмонии, наличием осложнений, сопутствующих патологий, медицинских противопоказаний к проведению отдельных методов медреабилитации.
Первые реабилитационные мероприятия начинаются в реанимации, где лежат очень тяжелые пациенты, часто на ИВЛ. Основное средство здесь постуральная коррекция, то есть лечение положением (для улучшения вентиляции легких). Это положение лежа на животе (прон-позиция), среднее между положением лежа на животе и на боку (положение Симса), лежа на спине с приподнятым под углом 30° или 60° изголовьем (положение Фаулера).
Еще одно средство реабилитации в этот период — пассивная вертикализация и пассивная кинезиотерапия, или ЛФК в щадящем режиме под строгим контролем медицинского персонала.
При температуре тела выше 38 °С объем применяемых реабилитационных средств значительно уменьшается, поскольку они могут ухудшить состояние пациента. Доступны только физиологические укладки и медикаментозные средства. А вот на этапе стационарной реабилитации объем этих средств возрастает.
В самом начале борьбы с COVID-19 основным положением в кровати для пациентов была прон-позиция. Но ведь не все пациенты на это способны! Есть беременные, люди с большой массой тела, прооперированные пациенты, которые не могут лежать в прон-позиции, ищут другое положение тела, лежат на спине и, соответственно, ухудшают течение заболевания.
Мы стали укладывать пациентов в положение Cимса. И оказалось, это дает отличные результаты: пациентам комфортно и дышится лучше. Сравнили сатурацию у пациентов в прон-позиции и в положении Симса — она не отличается.
Е. В.: Тут важен психологический момент. Мы видели, что пациенты очень пугались и расстраивались, если у них по каким-то причинам не получалось лежать в прон-позиции положенные 16 часов в сутки. Им казалось, что они сами себя лишают возможности на выздоровление. Мы показывали пациентам, что есть альтернатива прон-позиции, и это успокаивало их, давало силы бороться с болезнью дальше.
Вы уже дважды упомянули о важности психологического комфорта пациентов...
Е. В.: У заболевших COVID-19 много страхов. Поэтому психотерапевтические методики исключительно важны в ранней реабилитации. Если человек со своими страхами полностью уйдет в болезнь, его будет очень сложно вытянуть. Задача реабилитации — мотивировать пациента на выздоровление, убедить, что все будет хорошо, но для этого он должен сам помогать врачам.
Л. М.: Сегодня все медработники выполняют роль психотерапевтов. Врачи и медсестры знают, как правильно поговорить с пациентом, как вызвать к себе расположение, как объяснить больному, что с ним происходит, и убрать страх. Когда появляется доверие, становится легче замотивировать человека на восстановление и обучить его и регламентированному дыханию, и позиционированию в кровати.
Какие рекомендации по дальнейшему восстановлению получают от вас пациенты, переболевшие COVID-19?
Л. М.: Некоторым, в основном тяжело болевшим пациентам, мы рекомендуем продолжить медреабилитацию в стационарных реабилитационных центрах. Там они получают комплекс восстановительных мероприятий. Добавляются более активные физические нагрузки: активная дыхательная гимнастика, дозированная ходьба (терренкур, скандинавская ходьба), физиотерапевтические методы, индивидуальная и групповая психотерапия и др. Массаж также показан лишь на поздних этапах реабилитации. В острый период даже поглаживания и растирания могут навредить.
Е. В.: Также может быть назначена гидрокинезиотерапия — лечебное плавание с учетом противопоказаний. Оно рекомендуется только на позднем этапе реабилитации, поскольку переохлаждение опасно для ослабленной иммунной системы.
Л. М.: В санаториях доступны и другие эффективные методы восстановления: спелео- и галотерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, баротерапия. Многие санаторно-курортные учреждения разработали специальные программы медреабилитации после COVID-19, что позволяет пациентам быстрее вернуться к нормальному ритму, улучшить качество жизни.
Нужно ли соблюдать какую-то диету после COVID-19?
Л. М.: Пациентам с COVID-ассоциированной пневмонией рекомендуется диета, обогащенная белком, микроэлементами и витаминами. Питание должно быть регулярным (4–5 раз в день), без длительных «голодных» интервалов. Энергетическая ценность — 1 500–1 800 ккал в сутки. В рационе должны присутствовать крупы, картофель в мундире, зеленый горошек и бобы, морковь, тыква, свекла, перец, капуста, огурец, авокадо, свежие молоко и мясо, гречка, пшено, шпинат, поскольку они богаты калием, магнием и цинком. Благотворно влияют на иммунную систему омега-3 кислоты. Они содержатся в морской рыбе и льняном масле. Что касается соли, то ее нужно ограничить до 5 г в сутки.
Как быстро после перенесенного COVID-19 можно возвращаться к активным физическим нагрузкам?
Е. В.: Главное правило — постепенное возвращение к тем нагрузкам, которые были до болезни. Подходить к этому нужно разумно. Ведь для физически активного человека, бывшего спортсмена, и человека с хроническим заболеванием понятия постепенности и дозирования различны! Специальная рекомендация для спортсменов — обязательно контролировать состояние, чтобы не допустить проблем, связанных с форсированием нагрузки и развитием перенапряжения. Контроль должен быть поэтапный: через 3 месяца после выписки, далее через 6 месяцев. Это общий осмотр, лабораторные показатели и функциональные пробы — ЭКГ, УЗИ сердца, для спортсменов еще и пробы на выносливость к физической нагрузке.
Понятно, что физически активные люди ставят себе задачу быстрее вернуться к тренировкам. Но у нас, медиков, задача другая — помочь им сделать это правильно, сохранив здоровье и потенциал организма.
Постуральная коррекция и исходные положения для выполнения упражнений дыхательной гимнастики при COVID-ассциированной пневмонии (на основании клинического опыта работы в красной зоне)
Положение лежа на боку (Симса) — для пациентов с дорсопатиями; без коморбидной патологии.
Положение лежа на боку — для пациентов с артрозами; бронхиальной астмой, ХОБЛ; с высоким ИМТ, при беременности.
Фаулерово положение пациента:
а) угол 60° — для пациентов в состоянии после операций на сердце и сосудах; при тяжелых поражениях легких;
б) угол 30° — для пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Эффект: повышает уровень SpO2 на 2–3 % и поддерживает в течение всего времени нахождения в заданном положении.
Фото экспертов Татьяны Столяровой, «МВ».