Обеспечение венозного доступа: как избежать осложнений? + аудио

Главная медсестра РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова Алла Дмитерчук обратила внимание на ошибки, которые допускаются при обеспечении венозного доступа, и напомнила ключевые правила, позволяющие избежать осложнений. Актуальная информация прозвучала в рамках секции «Сестринское дело в онкологии» республиканской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы специализированной онкологической помощи в Минске».

 

Алла Дмитерчук При проведении инфузионной терапии важным аспектом является обеспечение адекватного сосудистого доступа.

 

— Как руководителю сестринского дела хотелось бы заострить внимание на ошибках, которые приходится отмечать при расследовании случаев осложнений, возникающих при обеспечении венозного доступа, — говорит Алла Дмитерчук.

 

Исторически сосудистый доступ эволюционировал от использования птичьего пера до металлических канюль и игл, применения одноразовых пластиковых катетеров, которые могут оставаться в сосуде пациента в течение длительного времени, использования имплантируемых порт-систем.

 

— Что важно: внутривенное введение лекарственного средства подразумевает контроль инфузии. И если ранее это проводилось преимущественно в отделениях анестезиологии и реанимации, интенсивной терапии, где чаще применяли высокотехнологичное оборудование, то сегодня медсестры любого структурного подразделения используют различного рода устройства — щприцевые насосы, помпы, дозаторы для введения препаратов. Препарат вводится чаще всего в течение определенного времени, а не просто струйно, то есть сосудистый доступ необходим на длительный период. Естественно, пациент не может находиться в положении лежа в течение всего дня, что подразумевает использование катетеров, — поясняет Алла Дмитерчук.

 

Имплантируемая порт-система

 

Важная задача сестринского персонала — сохранить венозный доступ. Алла Дмитерчук рассказала о применяемых сегодня устройствах.

 

— Трудно переоценить значение имплантируемой порт-системы в период химиотерапии. Устройство значительно улучшает качество жизни пациента — от отсутствия осложнений до комфортного ощущения. Может устанавливаться на срок вплоть до 7–10 лет, — отмечает Алла Дмитерчук. — Но есть некоторые сложности. Чаще всего это просто страх медсестры, которая не знает, как работать с порт-системами. Когда мы только начинали их применять, мы изучали инструкции, интернет-источники. Понятно, что пациенты с установленными порт-системами не всегда есть в отделениях, но данная техника сегодня используется все чаще. И чтобы научить уходу за порт-системой, ее использованию, мы приглашаем медсестер к нам на обучение, оно должно быть практикоориентированным. 

 

Алла Дмитерчук:

 

 

Сразу после установки порт-системы пациенту необходимо соблюдать следующие правила:

 

• Не снимать повязку, которой закрыто место разреза кожи.

• Не накладывать лишние повязки поверх тех, которые были сделаны медработниками, не обрабатывать какими-либо средствами.

• На период до снятия операционных швов (примерно 10–14 дней) не смачивать место установки порт-системы.

• В первые дни не заниматься физической нагрузкой, не поднимать предметы весом более 5 кг. Далее можно заниматься спортом, кроме некоторых видов (например, борьба).

• До полного заживления раневой поверхности не посещать бани, сауны, бассейны, не купаться в открытых водоемах.

• Боль в месте имплантации устранять анальгетиками, которые посоветует врач. Впоследствии дискомфорт в месте установки венозного порта исчезнет, но может возникать чувство присутствия инородного тела под кожей.

• Носить повязку не нужно (если нет такой необходимости). Она используется только до момента заживления раневой поверхности.

• Коже над установленным портом требуется обычный уход.

• Необходимо периодически обращаться в медучреждение для промывания устройства, если в течение определенного времени не выполняются манипуляции. Важно вести дневник пациента.

 

 

Периферические катетеры

 

Пациентам, нуждающимся в безопасном и долгосрочном сосудистом доступе (например, для введения антибиотиков, проведения химиотерапии и при полном парентеральном питании), а также с плохим периферическим доступом устанавливают центральный венозный катетер. Но с появлением качественных периферических катетеров, которые могут оставаться в сосудистом русле длительное время, показания к центральному доступу в последнее время сузились и представлены следующими пунктами:

 

• титрование вазоактивных и инотропных препаратов (исключение может составлять введение дофамина в течение короткого времени);

• инфузия растворов, раздражающих стенку вены (например, препаратов для парентерального питания);

• полная техническая невозможность альтернативы в виде периферического венозного доступа.

 

Периферический доступ, отмечает специалист, наиболее распространен, технически наиболее прост и сопровождается меньшим числом осложнений. Осуществляется при помощи венозных катетеров различного диаметра.

 

Катетер может иметь боковой порт, что позволяет осуществлять болюсы лекарственных препаратов во время инфузии.

 

Наиболее часто используемые периферические венозные катетеры (ПВК) представлены на рисунке 2.

 

 

— Многие считают, что периферические венозные катетеры более просты в использовании, однако есть нюансы, — отмечает Алла Дмитерчук. — Хочу обратить внимание на приказ Минздрава от 27.11.2017 № 1355 «Об утверждении инструкций по выполнению инъекций и внутривенных инфузий», которым утверждена инструкция № 18 «Постановка периферического венозного катетера». При расследовании случаев осложнений я понимаю, что на некоторые моменты инструкции медсестра не обратила должного внимания. Этот документ необходимо изучить очень тщательно. Требуется строгое соблюдение правил подготовки к процедуре катетеризации ПВК и непосредственно введения, а также дальнейшее соблюдение рекомендаций по качественному и регулярному уходу за катетером.

 

Этапы катетеризации

 

1. Выбор подходящего места для ввода и соответствующего катетера.

 

2. Наложение жгута (выше зоны катетеризации).

 

3. Обработка рук антисептическим средством, надевание одноразовых перчаток.

 

4. Дезинфекция участка, ожидание полного высыхания антисептика.

 

5. Снятие защитного чехла с ПВК, направление иголки срезом вверх под углом не более 15º.

 

6. Фиксация вены посредством прижатия пальцами ниже участка ввода.

 

7. Прокол кожи острым углом иглы.

 

8. Введение катетера (если в камере появляется кровь, необходимо приблизить ПВК к коже, а также сократить угол наклона).

 

9. Продвижение катетера по вене, мягкое оттягивание иглы-проводника назад (если ПВК занял правильное положение, появится кровь).

 

10. Полное продвижение канюли в вену.

 

11. Снятие наложенного жгута.

 

12. Пережатие пальцем вены, удаление проводника.

 

13. Промывание раствором натрия хлорида и подсоединение инфузионной системы.

 

14. Фиксация катетера с помощью лейкопластыря.

 

15. Промывание раствором с гепарином и хлоридом натрия 0,9 % (если не планируется дальнейшая инфузионная терапия).

 

16. Оценка состояния пациента.

 

17. Утилизация всех отходов с соблюдением правил.

 

18. Дезинфекция рук.

 

19. Регистрация выполненной процедуры.

 

Правила работы с венами

 

Вены, используемые для катетеризаци, представлены на рисунке 3.

 

 

Есть устройство для визуализации вен. Недешевая вещь, но, возможно, когда-то станет доступнее. В нашей организации находилось на испытаниях для рассмотрения к закупке. Устройство использует инфракрасный свет, который направляется на кожу и позволяет визуализировать вены, ярко их выделив, — говорит Алла Дмитерчук.

 

Правила выбора вены:

 

• Сначала использовать дистальные вены.

• Использовать вены, мягкие и эластичные на ощупь.

• Там, где возможно, использовать крупные, хорошо визуализируемые вены.

• Использовать прямые вены, соответствующие длине катетера.

• Не использовать вены на рабочей руке.

• Обеспечить конечности хорошую опору.

• Обеспечить простоту доступа к месту пункции.

 

Вены, катетеризации которых следует избегать:

 

• жесткие на ощупь и склерозированные (высокая вероятность повреждения сосудов);

• в области сгибательной поверхности суставов (повышенный риск механического повреждения сосудов, поломки изделия);

• близко расположенные к артериям или их проекциям (риск случайной пункции);

• вены нижних конечностей (низкий кровоток);

• ранее катетеризированные вены (высокая вероятность повреждения сосудов);

• на конечностях с переломами костей (возможны травмы вен), а также вены на конечностях, на которых проводились хирургические вмешательства или химиотерапия;

• небольшие видимые, но непальпируемые вены (нет возможности оценить состояние вены);

• вены ладонной поверхности рук (опасность повреждения сосудов);

• срединные локтевые вены, обычно используемые для забора крови на исследования. Допускается при недлительной инфузии.

— Часто приходится видеть, что используют срединные локтевые вены, которые находятся на сгибе. Важно помнить, что каждая вена для чего-то предназначена, — поясняет Алла Дмитерчук. 

 

Алла Дмитерчук:

 

 

— Часто забывают спросить пациента, были ли у него травмы. Тщательная подготовка к какой-либо манипуляции никогда не проходит зря, помогая быть готовым к внештатным ситуациям, — уточняет главная медсестра.

 

В каких случаях могут возникнуть трудности?

 

При тонких стенках сосудов у пожилых людей (связано с возрастными изменениями, нарушениями метаболизма, прохождением полихимиотерапии).

 

При ломкости сосудов при некоторых заболеваниях, например, склеродермии, геморрагическом васкулите, системной красной волчанке.

 

При употреблении наркотиков внутривенным путем (у людей, длительно принимающих запрещенные вещества, вены фактически сожжены и напоминают дорожки).

 

При продолжительных курсах инфузионной терапии.

 

Чтобы сделать вены хорошо обнаруживаемыми визуально и при пальпации, используют следующие способы:

 

• сдавливание. Самый популярный метод, предполагающий наложение жгута на 10–15 см выше нужной области введения. При не слишком тугом затягивании сосуд начнет проступать под кожными покровами;

• согревание. Если пациент замерз, его сосуды могли сузиться. Можно приложить к руке теплое полотенце или грелку;

• физическая нагрузка. Стимулирует кровообращение, человеку можно предложить в течение 20–30 секунд сжимать и разжимать кулак, небольшой резиновый мячик или ручной эспандер;

• гравитация. Чтобы кровь под силой тяжести опустилась в руку, пациент может несколько минут постоять или в лежачем положении свесить верхнюю конечность с кровати;

• восполнение запасов воды. Увеличивает объем крови и делает ее более жидкой, улучшает ток по сосудам. За 20–30 минут до процедуры пациент может выпить стакан теплой воды.

 

Алла Дмитерчук:

 

 

Нюансы катетеризации 

 

Правила выбора периферического венозного катетера:

 

• катетер должен причинять пациенту наименьший дискомфорт, доступ к нему должен быть удобным;

• катетер должен обеспечивать оптимальную скорость инфузии;

• длина катетера должна соответствовать длине прямого участка используемой вены;

• диаметр катетера должен соответствовать диаметру выбранной вены (катетеры большого диаметра могут закрыть просвет вены или повредить ее внутреннюю оболочку).

— При возможности с собой необходимо иметь как минимум 2 катетера разного диаметра. Также мы учим, что медсестра должна находить при пальпации вены 2-го участка, куда она может уколоть. Это необходимо на случай, если не удалось пунктировать вену, — обращает внимание Алла Дмитерчук.

 

Необходимо стремиться к хорошему разведению вводимого препарата кровью. Введение растворов с большой скоростью или препаратов с выраженным раздражающим действием на сосуд требует использования крупных вен и хорошего кровотока. Катетеры меньшего диаметра обеспечивают возможность лучшего кровотока вокруг катетера и разведения препарата кровью.

 

Немаловажное значение имеет материал ПВК. Самым простым вариантом является полиэтилен, однако он не всегда подходит для длительных процедур. Для этих целей рекомендуется использовать катетеры для внутривенных вливаний из тефлона и полиуретана.

 

Обобщив информацию, можно выделить следующее:

 

• При использовании иглы из стали («бабочки») значительно повышается риск внесосудистого введения препаратов вследствие прокола вены.

• Канюли из слишком жестких материалов имеют тенденцию к перекручиванию, что повышает адсорбцию белков и адгезию клеток крови на их стенках и ведет к их закупорке.

• Канюли из слишком мягких материалов могут гофрироваться при введении (особенно кончик катетера), что приводит к формированию тромбов.

Материал, из которого изготовлена канюля катетера, не должен вызывать тканевой реакции и раздражать стенку вены, что проявляется болезненностью в месте пункции и другими признаками воспаления.

 

Материал канюли должен быть рентгеноконтрастен: это обеспечивает возможность обнаружения катетера в кровяном русле.

 

— При более длительной инфузии тефлон и полиуретан зарекомендовали себя хорошо, учитывая, что могут вводиться довольно агрессивные химические препараты, — уточняет специалист. — Тот, кто работал с катетерами, видел, что иногда при удалении кончик катетера разделен на несколько частей или катетер собран в гармошку. Главное в таких ситуациях — проанализировать, почему так произошло, что вы сделали не так: неправильно выбрали вену, участок? Сделали что-то не так, когда вводили?

 

Главная медсестра обращает внимание также на психологические аспекты постановки ПВК.

 

Алла Дмитерчук:

 

 

Как успокоить пациента, которому катетеризация проводится впервые:

 

• пояснить суть процедуры, рассказать, что вы собираетесь делать и каким образом. Страх перед постановкой катетера у пациента, не знающего сути процедуры, может вызвать ваговазальный рефлекс, приводящий к уменьшению наполнения периферических вен;

• продемонстрировать оборудование;

• поскольку постановка периферических катетеров крупного диаметра (14–16 G) сопровождается выраженными болевыми ощущениями, провести анестезию в месте катетеризации (например, использовать крем или гель с местными анестетиками за 20–30 минут до процедуры).

 

Подготовка к установке катетера включает:

 

• тщательное мытье рук, обработку антисептическим раствором;

• подготовку набора: лотков, стерильных салфеток, ватных шариков, наполненных раствором натрия хлорида и раствором гепарина, шприцев, СИЗ (маски, перчаток), средств для дезинфекции места прокола, жгута, лейкопластыря, а также катетера;

• проверку сроков годности препаратов и медицинских изделий;

• оценку целостности всех упаковок;

• проверку персональных данных, личности пациента, которому назначена катетеризация;

• обработку места пункции.

 

Предупреждение ошибок

 

Алла Дмитерчук обращает внимание на осложнения, которые могут возникнуть при катетеризации. Причиной может стать собственно процедура, реакция организма на катетер (материал катетера), на вводимый раствор (связана с физико-химическими характеристиками вводимых веществ).

 

— Чтобы избежать осложнений, необходимо предварительно изучить инструкцию по применению. Если информация представлена на английском языке, используйте переводчик. Иногда в инструкции указано, какие растворы нельзя вводить этим катетером, — рассказывает специалист. — При возникновении осложнений катетер немедленно удаляем! Ставим в известность врача и при необходимости начинаем лечение. При инфицировании катетер отправляется на бактериологическое исследование с целью назначения пациенту корректного лечения.

 

Технические проблемы, возникшие при постановке катетера, проявляются сразу или в течение первых минут.

 

На ошибку укажут следующие признаки:

 

• вздутие вены, припухлость под кожей;

• образование кровоподтека;

• жжение, болезненность в месте прокола;

• медленное вливание медикамента или полное отсутствие его движения по инфузионной системе.

 

Реакции организма на катетер, раствор проявляются позже, что требует регулярного наблюдения за пациентом.

 

Специалист подробнее останавливается на осложнениях, которые может вызвать использование катетера, а также на действиях персонала при их выявлении.

 

Перфорация — повреждение стенок вены с гематомой, иногда с излитием вводимого раствора в окружающие ткани. Осложнение возможно и при постановке, и при случайном смещении катетера. Изделие извлекается. Для предупреждения перфорации необходима надежная фиксация.

 

Острые повреждения внутренней оболочки — эндотелия (риск образования тромбов). Возникают при слишком быстром продвижении катетера по вене, плохой фиксации вены в процессе катетеризации, введении катетера слишком большого диаметра, недостаточной фиксации катетера к коже, несоблюдении правил асептики и антисептики, введении раздражающих веществ.

 

Формирование тромба в катетере. Требуется немедленное удаление для исключения рисков тромбоэмболии. Профилактика: промывание ПВК гепаринизированным раствором.

 

Флебит — острое воспаление венозных стенок. Основной признак — боль по ходу вены. Требуется незамедлительное удаление ПВК с последующими противовоспалительными мерами. Предотвращение: разведение концентрированных растворов, медленное их вливание.

 

Тромбофлебит — осложнение флебита (кроме появления тромба воспаляется кожа и подкожная клетчатка). Профилактика: контроль состояния кожи, промывание катетера.

 

Инфильтрация. Признаки: покраснение, отечность, похолодание конечности, замедление скорости введения.

 

Гематома. Неконтролируемое кровотечение в области катетера проявляется болезненным образованием.

 

Интерстициальная экстравазация жидкости (наблюдается скопление инфузата под кожей, жжение, боль). Необходимо остановить введение, ввести антидот.

 

Инфицирование, обусловленное нарушением правил асептики. Катетер немедленно извлекается, пациенту назначается специфическое лечение. Профилактика: манипуляции с ПВК только в СИЗ после антисептической обработки, недопущение прикасаний руками.

 

Воздушная эмболия. Требуется лечение в стационаре. Следует удалять пузырьки воздуха перед введением препаратов.

 

Циркуляторные перегрузки. Возникают при стремительном введении растворов, особенно концентрированных. Вводить препараты нужно с оптимальной скоростью, капельно либо дробно. При необходимости медикаменты разбавляются хлоридом натрия.

 

Нарушение целостности изделия при неосторожном обращении, его дальнейшее продвижение по вене. Требуется немедленное извлечение фрагмента вплоть до оперативного вмешательства. В дальнейшем нужна регистрация выявленных нарушений по эксплуатации изделия.

 

Алла Дмитерчук:

 

 

— Обязательно анализируем свои ошибки. При выборе катетера, который будет длительно находиться в организме, отдаем предпочтение рентгеноконтрастным, это спасет ситуацию, если вдруг катетер сломается. Все осложнения должны регистрироваться, будет проводиться расследование. Это важно для предупреждения ошибок, — отмечает Алла Дмитерчук. 

 

После извлечения некорректно установленного катетера участок введения обрабатывается антисептиком, накладывается сухая стерильная повязка. При кровоподтеке можно приложить холод. При обильном кровотечении конечность следует поднять выше уровня тела.

 

Удаление катетера проводится поэтапно:

 

1. Надевание перчаток после антисептической обработки рук.

 

2. Удаление фиксирующего лейкопластыря (применять ножницы запрещено из-за рисков повреждения катетера и его попадания в кровеносную систему).

 

3. Прижатие зоны ввода стерильной салфеткой, аккуратное вытягивание катетера (он при этом должен располагаться параллельно коже).

 

4. Тщательная проверка целостности катетера после удаления.

 

5. Отрезание кончика стерильными ножницами и направление на исследование в лабораторию (при подозрении на инфицирование).

 

6. Наложение давящей стерильной повязки.

 

7. Утилизация расходных материалов по правилам работы с отходами.

 

8. Заполнение установленной документации и внесение соответствующей записи после удаления катетера.

 

— Мы привыкли выполнять требования условий хранения лекарственных препаратов. Но касательно изделий медицинского назначения из собственных наблюдений знаю, что это не всегда происходит. Не забываем, что изделия медицинского назначения также требуют соблюдения и контроля условий хранения, документирования этих условий, — отмечает Алла Дмитерчук. — Нахождение катетера в вене регистрируется в журнале учета процедур, указывается дата, когда наложена повязка. Это облегчает коммуникацию между сменами персонала. Важно сказать пациенту, чтобы он тоже следил за катетером. Иногда, особенно летом, приходится видеть пациентов, у которых катетер живет своей жизнью, повязка — своей, находясь где-то на кисти. Необходимо пояснить, что катетер должен быть четко зафиксирован, — резюмирует Алла Дмитерчук.

 

Основные правила при работе с катетерами

 

• Соблюдать рекомендуемые условия хранения изделия. Документировать измерение условий хранения.

• Любые манипуляции с ЦВК, ПВК проводить исключительно в обязательных СИЗ.

• При вскрытии ПВК на момент постановки проверить целостность.

• При обработке места введения протирать салфеткой сначала широкое поле, затем непосредственно место прокола. Не использовать аэрозольное нанесение средства.

• После установки зафиксировать катер, не закрывая непосредственно место входа в кожу для обеспечения возможности последующего контроля.

• Обозначить дату и время установки (срок нахождения катетера — не более 72 часов). Документировать установку/удаление изделия (журнал учета процедур).

• Исключить многократные прикасания к катетеру, а также его смещение, повреждение (об этом следует сообщить пациенту!).

• Применять инъекционный боковой порт для промываний и введений препаратов, предварительно обработав. Не использовать иглы.

• Перед работой с ПВК проверить целостность, обработать канюлю. Промывать ПВК после каждого ввода лекарств, а также ежедневно при продолжительных перерывах между инфузиями (использовать гепаринизированный раствор на основе 0,9%-го хлорида натрия (исключает тромбирование вены)).

• Регулярно проводить осмотры зоны катетеризации (как минимум раз в день). При любых отклонениях от нормы следует извлечь ПВК, принять срочные меры и сообщить лечащему врачу.

• Плотно закрывать, надежно фиксировать заглушки после каждой инфузии. При малейших рисках загрязнений заглушка заменяется новой, обязательно стерильной.

• Регулярно оценивать фиксирующую повязку, контролировать отметку даты установки. Замену повязки осуществлять по необходимости (рекомендация производителя, при загрязнении).

• Проверка целостности после удаления.