Основной принцип, лежащий в основе модели здравоохранения США: медицинская услуга — частное благо, а значит товар, который может быть куплен или продан. Поэтому Штаты сегодня рекордсмены по ценам и затратам на медицинскую помощь. Сектор быстро растет, привлекая капитал, труд и мозги. К концу пандемии он, вероятно, приблизится к трети ВВП. Но именно COVID-19, словно лакмусовая бумажка, указал на ахиллесову пяту системы: мощнейшая на первый взгляд медицина в мире пошатнулась, столкнувшись с фактически экзистенциальным кризисом (страна лидирует в печальной статистике по числу случаев заражения и жертв).
Если у тебя нет медстраховки, ты умрешь на улице?
Существует некий миф о том, что бедные люди в США, у которых нет медстраховки, там едва ли не умирают на улицах, потому что не могут обратиться к врачу.
На самом деле правительство в Штатах оплачивает 52% всех издержек на медобслуживание, так что нельзя считать, что эта система полностью частная, как о ней часто говорят.
Из-за этого, собственно, и возникает в американской системе здравоохранения очень много проблем. Самая большая из них связана с издержками. Они довольно плохо контролируются, в первую очередь из-за сочетания страховых платежей и государственного возмещения. Получается, что потребитель полностью не платит за собственное медобслуживание: всего 13 центов от каждого доллара в Штатах идет непосредственно из кармана потребителя, и издержки контролировать не получается. Это значительно меньше, чем в большинстве стран, где принята система единого плательщика, например во Франции или Швейцарии.
9,5% доля занятых в здравоохранении от всех занятых в экономике.
Фактически здравоохранение обеспечивает высоко-оплачиваемой работой каждого 11-го американца.
Как работает всеобщий охват услугами здравоохранения?
Система здравоохранения США представляет собой сочетание государственных и частных, коммерческих и некоммерческих страховых компаний и поставщиков медицинских услуг. Федеральное правительство финансирует национальную программу Medicare для взрослых в возрасте 65 лет и старше и некоторых людей с ограниченными возможностями, а также различные программы для ветеранов и людей с низким доходом, включая Medicaid и Программу страхования здоровья детей (CHIP). Государство руководит и оплачивает некоторые аспекты местного страхового покрытия и системы социальной защиты. Частное страхование (основная форма в США) предоставляется в основном работодателями.
В США нет всеобщего медицинского страхования. В 2010 году был принят знаковый Закон о доступном медицинском обслуживании. Уже в 2019 году разными видами страхования было охвачено более 92 % населения, и лишь 27,5 млн человек (8,5 %) не имели страховки. Государственные и частные страховщики устанавливают свои собственные пакеты льгот и структуры распределения затрат в рамках федерального законодательства и законодательства штата.
Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) расширил роль правительства в финансировании и регулировании здравоохранения. ACA установил совместную ответственность правительства, работодателей и частных лиц за обеспечение доступа всех американцев к качественному медицинскому страхованию.
Основные компоненты АСА:
- требование для большинства американцев получить медицинскую страховку или заплатить штраф (при Трампе отменен),
- расширение охвата молодых людей, позволяя им оставаться в страховых планах родителей до 26 лет,
- открытие рынков медицинского страхования или бирж, которые предлагают субсидии на премии лицам с низкими и средними доходами,
- расширение права на участие в программе Medicaid с помощью федеральных субсидий (в штатах, которые выбрали этот вариант).
ACA включает 10 обязательных категорий, или «основных преимуществ для здоровья»: амбулаторное обслуживание пациентов (посещение врача), экстренные службы, госпитализация, материнство и уход за новорожденным, психиатрические услуги и лечение наркозависимости, рецептурные лекарства, реабилитационные услуги и устройства, лабораторные услуги, профилактические и оздоровительные услуги и лечение хронических заболеваний, педиатрические услуги, включая стоматологические и офтальмологические услуги.
11 172 доллара — годовые расходы на здравоохранение на душу населения в 2019 году. Самые высокие в мире; растут на 4,2–5,8 % ежегодно за последние пять лет.
Страховые планы есть. А что со свободой выбора?
Центры услуг Medicare и Medicaid являются крупнейшим государственным источником финансирования медицинского страхования.
Medicare. Помимо всеобщего права на медицинское обслуживание для лиц в возрасте 65 лет и старше Medicare гарантирует право на участие людям младше 65 лет с хронической инвалидностью или терминальной стадией почечной недостаточности. Все бенефициары имеют право на традиционную программу Medicare, программу с оплатой за услуги, которые обеспечивает страхование больницы (часть A) и медицинское страхование (часть B). Есть также возможность покрытия расходов через Medicare Advantage (часть C), в соответствии с которой люди записываются в частную организацию по поддержанию здоровья (HMO) или организацию управляемого медицинского обслуживания.
Каждый третий получатель Medicare в 2019 году предпочел получить страховое покрытие через частный план медицинского обслуживания Medicare Advantage.
С 2003 года к страховке Medicare добавлена часть D — она предусматривает оказание помощи в обеспечении амбулаторных больных препаратами рецептурной группы.
Итак, люди, зарегистрированные в программе Medicare, имеют право на стационарное лечение в больнице (часть A), которое включает хоспис и краткосрочный уход в учреждении квалифицированного сестринского ухода. Часть B покрывает услуги врача, медицинское оборудование длительного пользования и медицинские услуги на дому, а также только ограниченные амбулаторные льготы на рецептурные препараты, включая инъекционные или инфузионные препараты, которые должен вводить медицинский работник в амбулатории. Medicare покрывает краткосрочную помощь в послеродовой период, такую как реабилитационные услуги в учреждениях квалифицированного сестринского ухода или на дому, но не долгосрочную помощь.
Покрытие стоматологических и офтальмологических услуг ограничено, и большинство получателей услуг не имеют покрытия расходов на стоматологическую помощь.
Medicare финансируется за счет комбинации общих федеральных налогов, обязательного налога на заработную плату, который оплачивается по больничному страхованию, и индивидуальных взносов.
Medicaid. Программа сначала дала возможность штатам получать федеральное финансирование на оказание медицинских услуг семьям с низким доходом, слепым и людям с ограниченными возможностями. Постепенно страхование стало обязательным для беременных женщин и младенцев из малообеспеченных семей, а затем и для детей до 18 лет.
Сегодня Medicaid охватывает 17,9% американцев. Поскольку это программа, управляемая штатом и проводимая с проверкой нуждаемости, критерии отбора зависят от штата.
Физические лица должны подавать заявление на покрытие Medicaid и ежегодно заново регистрироваться и проходить аттестацию. По состоянию на 2019 год более двух третей получателей Medicaid были зарегистрированы в организациях управляемой медицинской помощи.
В соответствии с федеральными руководящими принципами Medicaid покрывает широкий спектр услуг, включая стационарные и амбулаторные больничные услуги, долгосрочное лечение, лабораторные и диагностические услуги, планирование семьи, медсестер-акушерок, автономные центры родовспоможения и расходы на транспортировку.
Штаты могут предлагать дополнительные льготы, включая физиотерапию, стоматологические и офтальмологические услуги. В большинстве штатов (39 на 2019 год) предоставляется стоматологическая помощь.
Medicaid в основном финансируется за счет налогов, при этом федеральные налоговые поступления составляют две трети (63 %) затрат, а доходы штата и местные доходы — оставшуюся часть. Расширение Medicaid в рамках ACA полностью финансировалось федеральным правительством до 2017 года, после чего доля федерального финансирования постепенно снизилась до 90 %.
CHIP — программа страхования здоровья детей. Действует с 1997 года как государственная программа для детей из малообеспеченных семей, которые зарабатывают слишком много, чтобы иметь право на участие в программе Medicaid, но вряд ли смогут позволить себе частное страхование. Сегодня программа охватывает 9,6 млн детей. В одних штатах она действует как расширение Medicaid, в других как отдельная программа.
Программа CHIP финансируется за счет грантов, предоставляемых федеральным правительством штатам. Большинство штатов (30 в 2019 году) взимают страховые взносы в рамках этой программы.
Роль частного медицинского страхования. Расходы на частное медицинское страхование составили одну треть (34 %) общих расходов на здравоохранение в 2019 году.
Частное страхование является основным медицинским страхованием для двух третей американцев (67 %).
Большая часть частного страхования (55 %) спонсируется работодателем, меньшая доля (11 %) приобретается физическими лицами у коммерческих и некоммерческих компаний.
Большинство работодателей заключают контракты с частными планами здравоохранения для управления пособиями. Большинство планов работодателей покрывают медицинские расходы работников и их иждивенцев, часто предлагается на выбор несколько планов. Обычно взносы платят как работодатели, так и работники, гораздо реже страховые взносы полностью покрываются работодателем.
ACA ввел федеральную торговую площадку HealthCare.gov для приобретения индивидуального первичного медицинского страхования или стоматологического страхования через частные планы. Государство также может создавать свои собственные торговые площадки.
Бенефициары Medicaid могут получать свои льготы через частную организацию медицинского обслуживания, которая получает капитированные (подушные), обычно с поправкой на риск, выплаты от государственных отделов Medicaid. Более двух третей участников программы Medicaid охвачены управляемой медицинской помощью.
Незастрахованные лица имеют доступ к неотложной помощи в соответствии с федеральным законом, который требует, чтобы большинство больниц лечили всех пациентов, нуждающихся в неотложной помощи, включая рожениц, независимо от платежеспособности, страхового статуса, национального происхождения или расы. Как следствие, частные поставщики услуг являются важным источником благотворительности и безвозмездной помощи.
Система здравоохранения США в условиях распространения коронавируса столкнулась с двумя серьезными проблемами: нехваткой медоборудования и отсутствием страховки у миллионов американцев.
17,1% ВВП — расходы на здравоохранение в США.
6,2% ВВП — валовая добавленная стоимость, созданная здравоохранением.
Для сравнения: ВДС, равную 7,6 % ВВП, создает весь финансовый сектор США: банки, страховщики, управляющие компании и пенсионные фонды.
23,3% ВВП — прямой вклад здравоохранения в экономику.
Нелегко в учении и нелегко в бою!
Образование и кадры. Большинство медицинских школ (59 %) являются государственными.
Средняя стоимость обучения в государственных медицинских школах в 2019 году составила 39 153 доллара, в частных — 62 529 долларов. 73% получают высшее образование с долгом по медицинскому обслуживанию, составляющим в среднем 200 000 долларов (2019), включая доврачебное образование.
Предлагается несколько программ сокращения государственного долга, прощения ссуд и стипендий; много целевых стажировок в регионах с недостаточным обслуживанием. Поставщики медицинских услуг, практикующие в штатах, где не хватает профессиональных медицинских работников, имеют право на получение премиальных выплат врачам по программе Medicare.
Первичная помощь. Примерно треть всех профессионально активных врачей — это врачи первичной медико-санитарной помощи, категория, которая включает специалистов в области семейной медицины, общей практики, внутренних болезней, педиатрии и гериатрии. Примерно половина врачей первичной медико-санитарной помощи в 2019 году приходилась на терапевтов; чаще это терапевты общего профиля, а не семейные врачи.
Врачам первичной медико-санитарной помощи оплачиваются различные методы, включая договорные сборы (частное страхование), подушные выплаты (частное страхование и некоторое государственное страхование) и административно установленные сборы (государственное страхование).
66% доходов практики первичной медико-санитарной помощи поступает от платы за услуги.
Medicare экспериментирует с альтернативными моделями оплаты для поставщиков первичной медико-санитарной помощи и специалистов.
Амбулаторное обслуживание. Специалисты могут работать как в частной практике, так и в больницах. Специализированные практики все больше интегрируются с больничными системами, а также друг с другом. Большинство специалистов занимаются групповыми практиками, чаще всего специализированными групповыми практиками.
Амбулаторные специалисты вправе выбирать, какую форму страхования пациента они примут. Не все принимают пациентов, имеющих государственную страховку, из-за относительно более низких ставок возмещения, установленных Medicaid и Medicare. Поэтому доступ к специалистам для бенефициаров этих программ — не говоря уже о людях без какой-либо страховки — в Штатах порой ограничен.
Административные механизмы для прямых платежей пациентов поставщикам услуг: выплаты за посещение врача обычно вносятся во время оказания услуги или выставляются пациенту позже. Некоторые страховые планы и продукты (включая медицинские сберегательные счета) требуют, чтобы пациенты подали претензии для получения возмещения.
Провайдеры выставляют счет страховщикам, кодируя оказанные услуги. Существуют тысячи кодов, что делает этот процесс трудоемким; провайдеры обычно нанимают сотрудников по кодированию и выставлению счетов.
Из-за административных препятствий небольшое количество поставщиков не принимают никаких страховок. Вместо этого они принимают только наличные платежи или требуют ежегодных или ежемесячных авансовых платежей поставщикам за «консьерж-медицину», которая предлагает расширенный доступ к услугам.
Помощь в нерабочее время. Врачи первичного звена не обязаны предоставлять или планировать прием в нерабочее время для своих зарегистрированных пациентов.
В 2019 году 45% врачей первичной медико-санитарной помощи работали в нерабочее время: 38 % из них оказывали помощь по вечерам и 41 % — по выходным.
В нерабочее время все чаще предоставляется прием в частных центрах неотложной помощи или клиниках, которые обычно обслуживают более молодых и здоровых людей, которым требуется эпизодическая помощь и которые могут не иметь основного поставщика медицинских услуг.
Больницы. Учреждения вправе выбирать, какую страховку они принимают (большинство по программам Medicare и Medicaid). Оплата больницам производится несколькими способами. Medicare платит по тарифам предполагаемой группы по диагностике (DRG), которые не включают оплату врачей. Medicaid платит на основе DRG, суточных или возмещения затрат, причем штаты обладают значительной свободой в установлении ставок оплаты больниц. Частные страховщики платят больницам, как правило, суточные, которые обычно согласовываются между каждой больницей и ее страховщиками на ежегодной основе.
В 2019 году 57% из 5 198 больниц неотлож-ной помощи в США были некоммерческими; 25% — коммерческими, 19% — государственными. Кроме того, работало 209 федеральных государственных больниц.
Медицинская помощь — право или привилегия?
Администрация Трампа внесла изменения в программы Medicare и Medicaid. В первую очередь положение о первичной медицинской помощи — новой модели добровольных платежей, направленной на упрощение оплаты услуг врачей первичной медико-санитарной помощи, которую планируется запустить в 2021 году. Кроме того, с 2018 года несколько штатов ввели требование для трудоспособных лиц документально подтверждать, что они соответствуют минимальным требованиям к работе, чтобы иметь право на участие в программе Medicaid.
Изменения внесены в Закон о доступном медицинском обслуживании. В частности, отменены некоторые меры защиты потребителей посредством регулирующих и исполнительных действий: например, индивидуальный мандат, финансовый штраф за отсутствие медицинской страховки.
План Трампа: отмена штрафа за отказ от покупки страховки и снижение цен на страховые планы до 60 %, обеспечение прозрачности в ценообразовании, защита пациентов с хроническими заболеваниями и возможность экспорта более доступных лекарств из Канады.
Администрация разрешила штатам предлагать альтернативные, более дешевые, минимально регулируемые планы страхования, которые вполне могут не соответствовать требованиям ACA.
Белый дом также объявил об усилиях по снижению высоких цен на медицинские услуги, особенно на лекарства, отпускаемые по рецепту. Два законопроекта, принятые в 2018 году, отменяют положения, не позволявшие фармацевтам информировать клиентов, когда цена лекарственного средства при оплате наличными (без учета страховки) ниже, чем цена, оговоренная в договоре страхования. Кроме того, для обеспечения прозрачности больничных цен федеральные правила требуют, чтобы все больницы публиковали свои платежи за медицинские процедуры в интернете и обновляли список не реже одного раза в год.
За последние несколько лет работодатели, которые предоставляют медицинское страхование примерно половине американцев, предприняли шаги по снижению затрат на здравоохранение, исключив посредников, таких как страховые компании и менеджеры по выплате фармацевтических пособий, из цепочки финансирования здравоохранения. Некоторые более крупные работодатели объединились, чтобы сформировать свои собственные некоммерческие корпорации в области здравоохранения, одним из ярких примеров является совместное предприятие Amazon, Berkshire Hathaway и JP Morgan. Другие фирмы, такие как Apple, напрямую нанимают поставщиков медицинских услуг, включая сотрудников в местных поликлиниках.
Пандемия и трансформация системы
Здравоохранение США извлекает уроки из кризиса, оценивает слабые места и уже сегодня выстраивает модель грядущих изменений.
По мере ухудшения эпидемиологической ситуации можно было наблюдать, как медицинские услуги оказываются в местах, которые ранее предназначались для других целей: парки превращались в полевые госпитали, автостоянки — в центры диагностического тестирования. Инженерный корпус армии даже составил планы переоборудования гостиниц и общежитий в больницы. Были разработаны новые протоколы для размещения нескольких пациентов на одном аппарате ИВЛ.
Парки, автостоянки и отели, безусловно, вернутся к прежней жизни. А вот доковидная медицинская практика претерпит самые существенные изменения.
Будущее телемедицины. До кризиса некоторые крупные игроки системы здравоохранения начали развивать услуги телемедицины. При этом ее использование в масштабах страны было ограниченным. Неактивность многих провайдеров была связана с ограничениями на возмещение расходов на такие услуги и опасениями, что их расширение поставит под угрозу качество и даже сам факт продолжения отношений с пациентами, которые могут обратиться к новым источникам онлайн-лечения.
Действительно, центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) ранее ограничивали возможности поставщиков получать оплату за телемедицинские услуги, но во время пандемии расширили их охват. Как это часто бывает, многие частные страховщики последовали примеру CMS. Чтобы поддержать этот рост и укрепить кадровый состав врачей в регионах, особенно сильно пострадавших от вируса, правительства штатов и федеральное правительство сняли требование для врачей о получении отдельной лицензии в штате, в котором они практикуют. Компания телемедицины Teladoc Health вскоре сообщила об увеличении количества посещений на 50 % за неделю. Но самое главное, врачи в больницах и офисах, традиционно предпочитающие посещения пациентов вживую, в условиях социальной изоляции сумели «распробовать» телемедицину.
Для того чтобы система здравоохранения действительно получила толчок к изменениям, врачи и клиники должны понять, что телемедицина — всего лишь удобная технология оказания помощи, а не некая неполноценная замена живого контакта. Приобретенный во время пандемии опыт сработает на изменение сознания. Другой вопрос, получат ли услуги телемедицины справедливое возмещение после окончания кризиса. На данный момент CMS обязались ослабить ограничения на возмещение расходов «на время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, связанной с COVID-19». Тем не менее просматриваются убедительные свидетельства того, что изменения закрепятся и новая модель станет неотъемлемой частью современной системы здравоохранения США.
Расширение понятия «поставщик медицинских услуг». До начала коронакризиса медработники испытывали высокий и растущий уровень эмоционального выгорания. Провоцировала эту тенденцию необходимость для врачей решать множество неклинических проблем, связанных с так называемыми «социальными детерминантами здоровья» пациентов — безграмотностью, отсутствием жилья, личного транспортного средства и даже продуктов питания. Недавнее исследование, опубликованное в Журнале Американского совета семейной медицины, показало, что врачи, которые считали, что их клиника обладает высокой способностью удовлетворять социальные потребности пациентов, имели значительно более низкие уровни выгорания.
Пандемия вызвала всплеск спроса на медицинскую помощь при одновременном снижении возможностей, так как медики сами заражаются вирусом. А поскольку семьи госпитализированных пациентов не могут навещать своих близких в больнице, роль так называемого опекуна, оказывающего уход, расширяется.
Растущее несоответствие между потребностями пациентов и возможностями поставщиков медицинских услуг определяет один из наиболее распространенных недостатков системы здравоохранения США.
Чтобы расширить возможности, больницы перенаправили врачей и медсестер, которые ранее занимались плановым лечением, на помощь пациентам с COVID-19. Точно так же неклинический персонал был вынужден помогать с сортировкой пациентов, а студентам-медикам четвертого курса была предоставлена возможность беспрецедентно досрочно закончить учебу и присоединиться к коллегам на передовой. Правительство временно разрешило практикующим медсестрам, фельдшерам и сертифицированным медсестрам-анестезистам выполнять дополнительные функции без надзора врача.
Стремительно растущая потребность в сборе и обработке образцов для тестов вызвала всплеск спроса на медицинский персонал, необходимый для проведения диагностики. Некоммерческие и военные организации направили сотрудников и волонтеров для проведения клинических исследований. И разумеется, в геометрической прогрессии росла потребность в квалифицированном уходе на дому и дополнительных медицинских работниках.
Даже если сделать скидку на то, что потребность в дополнительном персонале уменьшится, когда кризис утихнет, останутся многочисленные проблемы общественного здравоохранения и прежде всего социальных потребностей, которые уже много лет выходят за рамки возможностей нынешних поставщиков медицинских услуг.
Системе здравоохранения США предстоит создавать кадровый резерв для удовлетворения растущих социальных потребностей пациентов.
Одним из способов решения проблемы может стать возможность предоставить важные аспекты ухода тем, кто не имеет клинической степени. Например, уволенные работники сферы социального обслуживания проходят необходимую подготовку и получают доступ к медицинской профессии. Уже сегодня действует программа Live Better U Walmart, которая субсидирует обучение в области здравоохранения уволенных сотрудников магазинов. Кроме того, выпускники средних школ или колледжей могли бы получить несколько лет опыта, прежде чем приступить к важным шагам в своем образовании. Эта группа могла бы не только мобилизоваться в острые моменты национального кризиса, но и в более спокойные периоды оказывала бы поддержку системе здравоохранения по удовлетворению социальных потребностей пациентов, страдающих от недолеченных хронических заболеваний.
Новая модель медицинского страхования. Еще до принятия Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) в 2010 году дискуссия о реформе здравоохранения сосредоточивалась на двух темах: как расширить доступ к страховому покрытию и как оплачивать работу поставщикам медицинских услуг. Первый вопрос привел к широким дебатам о программе Medicare и созданию «общественной возможности» для конкуренции с частными страховщиками. Второй вращался вокруг вопроса о том, следует ли заменить преобладающую и несовершенную систему возмещения платы за услуги подходом, когда поставщикам услуг платят исходя из эффективности и полноты удовлетворения медицинских потребностей пациентов. Спустя 10 лет после принятия ACA система США в лучшем случае добилась лишь медленного дрейфа в решении этих фундаментальных проблем.
Пандемия выявила еще одну неадекватность нынешней системы медицинского страхования: она основана на предположении, что в любой момент времени ограниченная и просчитанная часть населения будет нуждаться в точно известном или вполне предсказуемом сочетании медицинских услуг. Таким образом, прогнозирование потребностей в помощи считается стабильным и рутинным мероприятием.
И вдруг стало очевидно, что модель медицинского страхования не предназначена для покрытия расходов на здравоохранение во время массовой пандемии, когда пациенты с острой нуждой обращаются к врачам в большом количестве и с беспрецедентной скоростью.
В системе, в которую было включено множество кодов выставления счетов, в т. ч., например, специальный код для лечения пациента, который «получил травму во время вязания спицами или крючком», не обнаружилось ни одного способа оплаты таких важнейших действий, как приобретение средств индивидуальной защиты и даже аппаратов ИВЛ, превращение вестибюлей в больничные палаты, поддержка пациентов, делающих последний вдох, или коллег, которые становятся бессильными свидетелями беспрецедентного отчаяния пациентов. В совокупности эти действия являются лишь иллюстративными частями истинного «нефинансируемого мандата» системы здравоохранения.
Сегодня большинство страховщиков переходят на модели, которые временно освобождают пациентов от доплат и франшиз, а также гарантируют покрытие всех расходов, связанных с COVID-19. Сложнее дело обстоит с затратами, с которыми сталкиваются больницы, когда нельзя полностью отнести их на счет какого-либо одного пациента. Разумным представляется следующий подход: страховщики предоставляют больницам глобальные платежи, которые примерно отражают ежемесячные суммы, выплаченные в последние годы. Это позволит передать столь необходимые наличные средства клиникам, чьи обычные источники дохода просто испарились в то время, когда им пришлось работать далеко за пределами своих возможностей.
И даже такие меры — всего лишь пластырь, наложенный на глубокую рану системы, которая никак не страхует пациентов в моменты, когда риски для их здоровья находятся на очень высоком уровне. Устранение этой уязвимости необязательно требует перехода к универсальному страхованию, такому как Medicare for All. Тем не менее назрела необходимость, чтобы частные страховщики не только покрывали потребности здравоохранения в периоды его нормальной работы, но и вносили вклад в фонды, которые поддержали бы меры по реагированию на пандемию. По сути, страховщики будут облагаться «налогом» на финансирование системы в чрезвычайных ситуациях.