Министерство здравоохранения анонсировало с 2023 года переход на новый принцип финансирования отрасли: «деньги следуют за пациентом» с использованием модели клинико-затратных групп. Как новый подход повлияет на учреждения здравоохранения и качество медицинской помощи, пояснила Ирина Киреева, начальник главного управления медицинской экспертизы, контроля качества оказания медицинской помощи, обращений граждан и юридических лиц Минздрава.
В настоящий момент объем финансирования отрасли рассчитывается на основании минимального норматива бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя (в 2020 году его размер составил 660,5 рубля).
При этом объеме средств населению оказываются все виды помощи: первичная, специализированная, высокотехнологичная, медико-социальная и паллиативная. Цель нового подхода — более эффективно перераспределить данные финансовые ресурсы, поясняет эксперт.
— Основной недостаток в том, что планирование здравоохранения в целом и разработка бюджета в частности традиционно строится «от достигнутого» (от показателей предыдущего года планируется определенный прирост по статьям бюджета), без полного учета результатов работы учреждений здравоохранения, — комментирует Ирина Киреева. — Средства равномерно распределяются по стране, и в итоге государство финансирует все организации без учета эффективности. Поэтому между медучреждениями нет конкуренции — они знают, что получат финансирование в любом случае и им не нужно для этого поднимать свой уровень. Также нет и конкуренции между врачами, их зарплата напрямую не зависит от уровня профессионализма и количества пациентов. Каких-либо мотивирующих факторов бороться за пациентов у врачей и учреждений пока нет.
Основные шаги
Новое управление ресурсами предполагает 4 важных шага:
1. Увеличение финансирования амбулаторного звена
Должно составлять не менее 40 % из выделенных бюджетных средств.
2. Поэтапная реорганизация учреждений здравоохранения и сокращение избыточной сети стационарных коек с концентрацией сил и средств в межрайонных и межрегиональных центрах, налаживание логистики от мелких районов к этим центрам с плечом доставки не более 70 км (в пределах «золотого часа»), что позволит своевременно оказывать помощь пациентам в критических состояниях.
Ирина Киреева:
«В таких центрах будут концентрироваться дорогостоящее оборудование, высокотехнологичные методики, наиболее квалифицированные специалисты. При этом важна этапность! Сначала создание и оснащение межрайонных центров, а только потом сокращение избыточных и неэффективных стационарных коек».
3. Введение системы медицинской аккредитации
Ирина Киреева:
«Медицинская аккредитация — это, по сути, система допуска организаций к оказанию медицинской помощи. На данный момент в стране нет системного отбора — допускаются все государственные учреждения здравоохранения вне зависимости от их текущего материально-технического состояния. Новый подход предполагает создание базовых стандартов для каждого вида отделений стационарных учреждений (требования к помещениям, оборудованию, штатам и их квалификации и др.). Соответствие стандартам будет обязательным условием для получения бюджетного финансирования на оказание соответствующего вида медицинской помощи».
Планируется разработать около 500 таких стандартов. Критерии аккредитации будут заранее представлены медицинской общественности.
Главный мотив преобразований — повышение безопасности и качества медицинской помощи.
Например: несмотря на очевидные преимущества лапароскопических оперативных вмешательств для пациента, соответствующее медицинское оборудование стоит дорого и требует специальной подготовки врачей, поэтому зачастую в отдельных районах на этом экономят. Отсутствие в ЦРБ такого оборудования вынуждает врачей оперировать лапаротомным доступом, что более опасно и травматично для пациента, повышает риск возникновения послеоперационных осложнений и инвалидизации, ведет к увеличению времени нахождения в стационаре, неоправданным расходам на содержание больницы, средств на выплаты пособий по временной нетрудоспособности (к примеру, средние сроки временной нетрудоспособности при проведении открытой аппендэктомии — 21–30 календарных дней, а при проведении этого же вмешательства лапароскопическим способом — 7–14 календарных дней).
После введения системы аккредитации, если в операционной не будет лапароскопической стойки или если среди врачей-хирургов отделения будут только молодые специалисты без категории, то такое хирургическое отделение не пройдет аккредитацию на эти виды вмешательств. Точно так же, как и не будут аккредитованы отделения, где оказывается помощь пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения без нейровизуализации. Или родильные отделения, где проводят всего 30–50 родов в год (где нет детской реанимации, детских аппаратов ИВЛ, персонал без практики), что сводит риски при родах практически к рискам родов на дому. Если больница не в состоянии купить современное оборудование для безопасного проведения оперативного вмешательства, значит пациента нужно перевести в стационарные учреждения, те же межрайонные центры, где могут оказать эту помощь качественно и безопасно. Люди не должны страдать из-за того, что проживают на территории обслуживания неоснащенной больницы.
Такой подход будет стимулировать местные власти к совершенствованию своих медицинских учреждений, если они заинтересованы в бюджетном финансировании.
Важно подчеркнуть, что внедрение аккредитации не означает сокращение стационаров. В больницах будут сокращены только те виды помощи, которые не будут соответствовать базовым стандартам медицинской аккредитации. Она не коснется первичного звена, где утверждены и повсеместно используются уже сейчас свои стандарты.
СПРАВКА
Система клинико-затратных групп внедрена с 1984 года в Португалии, с 1991-го — во Франции, с 1992-го — в Англии, с 1995-го — в Финляндии и Швеции, с 2003-го — в Германии и Эстонии, с 2005-го — в Нидерландах, с 2008 года — в Польше. Сейчас ее используют в большинстве стран ЕС.
4. Внедрение модели клинико-затратных групп (КЗГ)
КЗГ — это система схожих групп заболеваний и их стоимости, с помощью которой больничная организация рассчитывает, сколько средств ей необходимо, чтобы обеспечить полное и качественное выполнение объемов медицинской помощи по лечению запланированного числа случаев того или иного заболевания.
Ирина Киреева:
«То есть будет обсчитана средняя стоимость родственных групп заболеваний (в европейских странах примерно 600–800 КЗГ). Например, лечение аппендицита — это один код КЗГ, лечение аппендицита, осложненного перитонитом — другой код КЗГ с другой стоимостью и т. д. За основу взята скандинавская модель КЗГ NordDRG (Nordic), которая использует МКБ-10 и NOMESCO-классификацию диагностических и хирургических вмешательств (NCSP)».
Преимущество системы NordDRG в том, что она позволит нам сравнивать расходы на здравоохранение со странами Европы и выявлять различия в клинической практике. Это важно для международного сравнения, статистики и экономического анализа.
При этой системе деньги будут «двигаться за пациентом» — в то учреждение, где он будет проходить лечение, а не по территориальному принципу, как сейчас. Это в том числе означает, что люди станут более свободными в выборе организаций здравоохранения. Но, естественно, этот выбор будет ограничен возможностями стационаров, которые могут оказать только определенный объем помощи.
Раз деньги пойдут за пациентами, то учреждения будут вынуждены за них бороться, совершенствуя свою базу и медицинский персонал. Чем больше денег пришло в учреждение, тем больше зарплата персонала. Этот подход предполагает и систему индикаторов, учитывающих количество пациентов у конкретного врача. Соответственно, появится и конкуренция между специалистами. Они будут стремиться развиваться, чтобы работать в более популярных и востребованных клиниках.
Оплата по тарифу КЗГ будет производиться, во-первых, по факту оказания помощи, во-вторых, при условии, что ее качество будет соответствовать установленным нормам. В случае некачественной медпомощи возможны санкции — от неполного возмещения учреждению расходов за лечение до невозмещения в целом. Это позволит контролировать медицинскую помощь на всех уровнях в тесной связи с финансированием, что в конечном итоге приведет к стимулированию организаций здравоохранения, к более качественному оказанию медицинской помощи, к конкуренции и борьбе за пациента. Данная мера исключит необоснованные госпитализации и длительное необоснованное пребывание на койке, станет стимулом для руководителей учреждений здравоохранения к снижению издержек и рациональному использованию выделенных бюджетных средств.
Важная составляющая реформы — развитие электронного здравоохранения, без которого невозможно будет провести масштабную аккредитацию учреждений, отследить поток финансовых средств за пациентом и качество оказания ему медицинской помощи.
Место частных медцентров в новом подходе
В проекте Закона о здравоохранении прописана норма о государственном социальном заказе. Это позволит государству экономить на создании с нуля инфраструктуры, служб и услуг, финансируя уже существующие в частном или общественном секторах.
— К примеру, в районе необходим компьютерный томограф. Это дорогостоящее оборудование, для него нужно особое помещение. А местный частный медцентр его уже имеет. И государству значительно выгоднее оплачивать ему необходимые исследования по тарифам КЗГ, чем закупать и устанавливать новый томограф в госучреждении. Этот вариант рассматривается в Министерстве здравоохранения, и именно госзаказ обеспечит механизм такого сотрудничества, — уточняет Ирина Киреева.