Пандемия коронавируса оказалась гигантской встряской для систем здравоохранения во всех странах мира. По сути, врачи нигде не были полностью готовы к столь стремительному развитию событий. Кто-то выпустил ситуацию из-под контроля, кто-то справился более или менее успешно. Не последнюю роль сыграл тот фактор, какая модель здравоохранения создана в той или иной стране.
Знаем ли мы, как выстроена система медицинской помощи в разных уголках мира? Какая модель наиболее эффективная? К чьему опыту следует присмотреться как к наиболее успешному? «Медвестник» планирует серию публикаций, чтобы разобраться в этой глобальной теме.
Начать предлагаем в историческом ракурсе, обратившись к уже ставшему классикой опыту сравнительного анализа мировой медицины новейшего времени, предложенному Майклом Тэннером.
Ключи к обеспечению всеобщего доступа к помощи
Майкл Тэннер — старший научный сотрудник Института Катона, эксперт по вопросам политики здравоохранения, социального страхования и пенсионного обеспечения в США, лектор, популяризатор медицины. Первая публикация его обзора моделей организации здравоохранения вызвала огромный общественный резонанс, а поднятые автором темы нисколько не утратили злободневности.
Какой-либо универсальной модели организации здравоохранения, пригодной для всех, безусловно, не существует, считает Тэннер. Уровень централизации, регулирования, распределения издержек между всеми гражданами, а также роль частного страхования в сфере медицинских услуг в разных странах сильно варьируют. Тем не менее общие тенденции развития общенационального здравоохранения в мире позволяют сделать следующие выводы:
Наличие медицинского страхования не равнозначно всеобщему доступу к услугам здравоохранения. На практике во многих странах страховка есть у всех, но медицинские услуги в ее рамках «дозируются» или людям приходится подолгу ждать очереди на лечение.
Рост затрат на систему здравоохранения характерен не только для США. Хотя в других странах эти расходы составляют куда меньший процент совокупного ВВП и ВВП на душу населения, они увеличиваются практически везде, порождая дефицит бюджета, повышение налогов и сокращение социальных льгот.
В странах, где акцент делается на государственном контроле над здравоохранением, граждане с наибольшей вероятностью сталкиваются с «листами ожидания», нормированием услуг, ограничениями на выбор врача и иными препятствиями в сфере медицинской помощи.
Страны, где системы здравоохранения наиболее эффективны, добиваются подобного результата за счет отказа от централизованного государственного контроля и опоры на рыночные механизмы — конкуренцию, разделение издержек, рыночные цены и свободу выбора для потребителя.
Преобладающей мировой тенденцией следует признать отход от централизованного государственного контроля и перевод здравоохранения на рыночную основу. Ни в одной стране не идет речь об отмене медицинского страхования.
Об относительности критериев и рейтингов
Практически во всех межстрановых рейтингах в качестве одного из показателей используется средняя продолжительность жизни населения. На деле, однако, этот критерий плохо подходит для оценки системы здравоохранения. На среднюю продолжительность жизни влияет ряд внешних факторов, таких как уровень преступности, бедности, распространенность ожирения, употребление табака, наркотиков и другие проблемы, напрямую не связанные со здравоохранением. Организация экономического сотрудничества и развития, в частности, поясняет: «Сравнительную степень воздействия различных факторов медицинского и немедицинского характера, влияющих на среднюю продолжительность жизни в различных странах и различные периоды времени, определить трудно».
Не отличается надежностью и другой индикатор, часто используемый в ходе кросс-странового сравнительного анализа, — уровень детской смертности. Благодаря передовым медицинским технологиям новорожденных с аномально низким весом куда чаще удается выходить. В некоторых странах таких младенцев при расчете этого показателя вообще не учитывают. Кроме того, во многих государствах «проблемная» беременность устраняется за счет абортов. А это значит, многие больные младенцы, которые могли бы умереть вскоре после родов, вообще не появляются на свет.
Или взять вопрос высоких технологий. США больше других стран тратят на систему здравоохранения: ежегодно не менее 17 % ВВП. По многим направлениям именно США являются мировым лидером инноваций и научных исследований. Большинство лауреатов Нобелевской премии по медицине — либо американские граждане, либо ученые из других стран, работающие в США. Фактически американцы внесли существенный вклад в 80 % важнейших изобретений в области медицины за последние три десятка лет. Половина всех новых препаратов, разработанных по всему миру за два десятилетия 20-го века, приходится на долю американских фармацевтических компаний. Но тут возникает вопрос, как это все интерпретировать — то ли другие страны недостаточно используют современные медицинские технологии, то ли Штаты перегибают с ними палку. К тому же не стоит забывать, что тысячи врачей-иностранцев приезжают работать в США, и сюда же многие зарубежные фармацевтические компании, стремясь избежать высоких налогов, регулирования и контроля над ценами, переносят основную деятельность. Так что этот успех своего рода продукт коллективных мировых усилий.
Типы систем здравоохранения
Общенациональное или всеобщее здравоохранение — понятие весьма расплывчатое, и на практике оно реализуется различными способами.
Система здравоохранения в каждой стране — это продукт ее уникальных характеристик, истории, политического процесса и даже национальных особенностей.
Система единого плательщика
В рамках такой системы медицинские услуги, оказываемые всем гражданам, финансирует государство. Оно собирает налоги, руководит оказанием медицинской помощи и напрямую ее оплачивает. По сути, речь о замене частного страхования полностью огосударствленной системой. Правительство разрабатывает общий бюджет на нужды здравоохранения, решая, какую часть ресурсов страны следует выделять на эти цели, а также устанавливает цены или объемы компенсации тем, кто оказывает медицинские услуги. В некоторых случаях медики являются государственными служащими, получающими зарплату. В других они остаются независимыми и получают компенсацию с учетом объема оказанных услуг и проведенных лечебных мероприятий. В рамках самого жесткого варианта системы единого плательщика частное медицинское страхование и иные способы «добровольного выхода за рамки» государственной медицины запрещены.
Медицинское страхование по месту работы
В странах, где существует такая система, государство требует от работодателей обеспечивать своих работников медицинской страховкой, зачастую через получастные «больничные кассы». Эти страховые фонды могут действовать в рамках одного или нескольких секторов экономики, при этом размер взносов и выплат устанавливается государством. Иногда такие взносы представляют собой просто разновидность налога на зарплату и выплачиваются напрямую в соответствующий фонд. Медицинские учреждения остаются независимыми, а объемы получаемого ими вознаграждения за услуги устанавливаются в результате переговоров с фондами, порой в индивидуальном порядке, а порой в общенациональном масштабе. Долгое время по такой системе в чистом виде развивалось здравоохранение Германии.
Управляемая конкуренция
В рамках системы управляемой конкуренции оказание медицинских услуг остается в частных руках, но этот рынок носит «искусственный» характер, находясь под жестким контролем и регулированием государства. В большинстве случаев государство предписывает гражданам в обязательном порядке приобретать медицинскую страховку, что, впрочем, часто сочетается с обязанностью работодателей страховать своих служащих. Индивиды могут выбирать страховую организацию в рамках регулируемого рынка, а также провайдера медицинских услуг. Хотя стандартный страховой «пакет» устанавливается государством, страховым компаниям разрешено конкурировать друг с другом по ценам, уровням долевого участия потребителя в оплате услуг и дополнительному покрытию. В наиболее чистом виде система всеобщего страхования, основанная на управляемой конкуренции, действует в Швейцарии, на аналогичной основе в Нидерландах.
В рамках этих общих категорий наблюдаются существенные различия. В некоторых странах, например Франции и Японии, долевое участие потребителей в финансировании здравоохранения довольно значительное — таким образом там пытаются избежать излишних обращений за медицинской помощью и чрезмерного роста затрат на эти нужды. В других государствах суммы, которые потребитель обязан выложить из собственного кармана, резко ограничиваются. Кое-где гражданам разрешено свободно выбирать медицинские учреждения, а где-то эти возможности сильно урезаются. В каких-то странах широко распространено приобретение альтернативных или дополнительных полисов у частных страховщиков, а у кого-то частное страхование запрещено или развито крайне
слабо. Распределение ресурсов и расстановка приоритетов также сильно варьируются. В Японии, например, огромные средства вкладываются в новые технологии, но компенсация за хирургические операции ограничена.
Практические результаты также существенно различаются. В Канаде, Великобритании, Норвегии и Испании медицинские услуги строго нормируются, или пациентам приходится долгое время ждать очереди на лечение, а Франции и Швейцарии удается в целом избегать таких очередей. В то же время Франция, Италия и Германия испытывают трудности из-за роста затрат на здравоохранение, ложащихся тяжелым бременем на госбюджет, а в Канаде и Великобритании с обузданием этих расходов справляются успешнее. В одних государствах пациенту предоставлена полная свобода выбора врача, в других свобода выбора распространяется только на терапевтов, а для приема у специалистов необходимо направление. В рамках некоторых систем ограничивается даже выбор врачей первичной медицинской помощи.
При этом важно понимать, что государственное здравоохранение — не монолитное понятие и некоторые из таких систем отличаются эффективностью по ряду направлений.
Выдержки из статьи The Grass Is Not Always Greener: A Look at National Health Care Systems Around the World // Policy Analysis. № 613 (March 18, 2008).