В Швеции создана одна из самых универсальных моделей здравоохранения. Год за годом эта скандинавская страна входит в десятку лучших систем здравоохранения мира. Многие государства используют ее как образец для создания собственной системы охраны здоровья. Достаточно сказать, что право на медицинское обслуживание в Швеции имеют даже нерезиденты, а результаты лечения считаются одними из лучших в мире.
Медленно, но верно
Жители Швеции живут дольше, чем люди в большинстве стран Евросоюза, хотя с 2000 года рост ожидаемой продолжительности жизни шел медленнее, чем в среднем по ЕС. Гендерный разрыв относительно невелик, но социально-экономические различия сохраняются. Почти каждый пятый подросток и почти каждый восьмой взрослый имеет избыточный вес или страдает ожирением. Многие факторы риска более распространены среди групп населения с низкими доходами и образованием. После 65 лет люди живут еще долгие годы с одним или несколькими хроническими заболеваниями и некоторыми ограничениями. С целью устранить разрыв в состоянии здоровья между группами населения в пределах одного поколения с 2019 года правительство проводит новую политику общественного здравоохранения, направленную на содействие реализации программ в восьми целевых областях и постоянный мониторинг достигнутого прогресса.
В Швеции самый низкий в ЕС уровень смертности от предотвратимых и излечимых причин. Дает эффект национальная стратегия борьбы с онкологическими заболеваниями, ориентированная на широкий скрининг. Показатели выживаемости от различных типов рака увеличились за последнее десятилетие и являются одними из самых высоких в ЕС: 91 % при раке простаты, 89 % при раке молочной железы, 65 % — колоректальном раке, 20 % — раке легкого.
Доступность медицинского обслуживания в целом высокая, но проблемы с помощью в отдаленных регионах и своевременными возможностями плановой хирургии и других медицинских услуг сохраняются.
Страна тратит сравнительно мало средств на стационарную помощь в больницах, вместо этого уделяя особое внимание амбулаторной помощи и долгосрочному уходу.
Это отражает продуманную стратегию последних двух десятилетий, направленную на то, чтобы в максимально возможной степени перенести медицинскую помощь из больниц в систему первичной или общинной помощи (сельская местность). Все жители Швеции автоматически получают право на услуги здравоохранения, финансируемые государством. Улучшилось также предоставление медицинских услуг иммигрантам.
В 2019 году правительство инвестировало 1 млрд крон (100 млн евро) в улучшение доступа к медицинской помощи с двумя основными целями: предоставить более надежные гарантии первичной медико-санитарной помощи и разработать так называемые контракты с пациентами, представляющие собой связные карты плановой помощи для пациентов, часто контактирующих с системой здравоохранения. Контракты должны поспособствовать координации и планированию помощи, получению ее в разумные сроки, дать возможность пациентам следить за инициативами, а также укрепить сотрудничество между поставщиками медицинских услуг.
Интересы общественные и… чуть-чуть собственные
Система здравоохранения в Швеции в значительной степени децентрализована. Именно это позволяет обеспечить всеобщий охват медицинской помощью. Хотя национальное правительство диктует общую политику, именно региональный уровень (коммуна или муниципалитет) имеет наибольшее влияние. Округа в Швеции (их 21) несут ответственность за финансирование, закупку и предоставление медицинских услуг. Национальное правительство отвечает за регулирование и надзор. Регионы — за первичную, специализированную и психиатрическую помощь, в то время как 290 муниципалитетов координируют уход за пожилыми, людьми с физическими и умственными недостатками, услуги реабилитации, школьное здравоохранение, уход на дому и социальную помощь.
Расходы на здравоохранение в Швеции высокие, в основном финансируются из государственных источников: за счет местных налогов, а также взносов национального правительства через общие гранты, субсидии регионам на амбулаторные лекарства и конкретные национальные программы.
Самая большая категория расходов на здравоохранение в Швеции — амбулаторная помощь (включая уход на дому), на которую в прошлом году пришлось чуть более одной трети (34 %) всех расходов на здравоохранение (см. рис. 1). Это результат усилий последних двух десятилетий по сдерживанию расходов на стационарную помощь при активном развитии амбулаторной. Расходы на долгосрочную помощь составляют чуть более четверти (27 %) всех расходов на здравоохранение, что более чем вдвое превышает средний показатель по ЕС. На стационарную помощь (обычно оказываемую в больницах) приходилось 22 % всех расходов, что меньше, чем в среднем по ЕС (около 30 %). Затраты на лекарственные препараты и медицинские устройства составляют меньшую часть расходов на здравоохранение (12 %), в среднем по ЕС 18 %. Относительно низкие расходы на лекарственные препараты, отпускаемые вне больниц в Швеции, частично объясняются низкими ценами на лекарства, а также довольно широким использованием дженериков.
Частное медицинское страхование постепенно набирает популярность. Число людей с таким видом страховки быстро росло за последние 15 лет, и сейчас около 10 % населения в возрасте от 16 до 64 лет имеют дополнительное медицинское страхование, хотя виды покрытия и страховые взносы существенно различаются. Эта страховка в основном основана на трудоустройстве и предоставляет людям более быстрый доступ к амбулаторным визитам и плановым хирургическим вмешательствам, но часто включает также прохождение медосмотров и другие услуги, связанные с охраной труда. Хотя частное медицинское страхование все еще остается незначительным, около 15 % расходов на здравоохранение в Швеции финансируется за счет личных расходов, что немного ниже, чем в среднем по ЕС. Включаются практически все виды услуг и товаров, кроме услуг по охране здоровья матери и ребенка, предоставляемых в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и некоторых услуг для людей старше 85 лет. Большая часть личных расходов идет на лекарственные препараты, стоматологическую и другие виды амбулаторной помощи, поскольку эти услуги, как правило, покрываются меньше, чем стационарное лечение в больницах.
Ставка на всеобщий профессионализм
Большинство больниц в Швеции находятся в государственной собственности, но есть и частные поставщики первичной медико-санитарной помощи. Частные медицинские учреждения также финансируются государством. Университетские больницы предоставляют высокоспециализированную помощь, а государственные больницы на региональном уровне — большую часть неотложной помощи. Число частных поставщиков первичной медико-санитарной помощи быстро увеличилось в последние годы после принятия закона о реформе первичной медико-санитарной помощи, когда им было предоставлено право на получение государственного финансирования. В самом последнем отчете, оценивающем реформу, сделан вывод о том, что среднее количество посещений увеличилось, особенно среди тех, кто относится к более обеспеченным группам и имеет меньшие потребности в медицинской помощи. Однако реформа усложнила комплексный уход за людьми с увеличенными потребностями.
Государственные и частные врачи (включая специалистов в больницах) и другие медицинские работники являются преимущественно наемными.
В Швеции относительно большое количество врачей и медсестер — больше, чем в среднем по ЕС: врачей 4,1 на 1 000 населения (средний показатель по ЕС составляет 3,6), медсестер 10,9 на 1 000 (ЕС — 8,5).
Лишь один из семи врачей является врачом общей практики, поэтому плотность ВОП в Швеции (0,6 на 1 000 населения) на треть ниже, чем в среднем по ЕС. Роль медсестер в системе первичной медико-санитарной помощи постепенно расширяется и включает в себя назначение лекарств и координацию помощи.
Тем не менее сохраняются проблемы с набором персонала, особенно в сельской местности. Только 15 % врачей являются терапевтами, что ограничивает своевременный доступ к первичной помощи. Некоторое разделение задач между медсестрами и врачами было реализовано в системе первичной медико-санитарной помощи, при этом медсестры играют более важную роль, например в лечении хронических заболеваний. Однако отсутствие передовой практики по специализации медсестер препятствует эффективному распределению обязанностей. В январе 2019 года правительство приступило к реализации плана по обучению большого числа специализированных медсестер и усилению роли младших медсестер.
Значительно расширена практика медсестер в системе первичной медико-санитарной помощи путем организации консультаций медсестер вместо консультаций терапевтов, замены недостающих ВОП зарегистрированными медсестрами с дополнительной подготовкой и достаточным опытом в назначении лекарств. Кроме того, некоторые медсестры-специалисты оказывают помощь пациентам с диабетом и помогают им обучиться самостоятельно следить за своим состоянием. Больницы нуждаются в медсестрах, обладающих специальными знаниями в области гериатрии.
Терпение и еще раз терпение!
В течение последних двух десятилетий Швеция последовательно работала над переводом услуг из стационаров в амбулатории.
Здесь самое низкое в Евросоюзе количество больничных коек: 2,2 койко-места на 1 000 населения в 2018 году — менее половины от среднего показателя по ЕС (5,0).
Средняя продолжительность пребывания в больнице также намного ниже (см. рис. 2). Однако коэффициент заполнения койки очень высок, что вызывает опасения по поводу безопасности пациентов, учитывая весьма ограниченные возможности для реагирования на чрезвычайные ситуации в больницах неотложной помощи и стрессовые условия работы. Недавно была разработана национальная система отчетности для мониторинга уровня занятости коек с целью уменьшения любых побочных эффектов. Растущее распространение дневной хирургии помогло перенести лечение из стационара в амбулатории и добиться существенной экономии: из 2,7 млн вмешательств в 2019 году 70 % выполнены в дневном стационаре.
Время ожидания медицинских услуг — традиционная проблема здравоохранения Швеции, которую очень трудно решить. В плановой хирургии этот показатель даже возрос. Например, в очереди на операцию по удалению катаракты более трех месяцев в 2019 году находились около 20 % пациентов, а в 2013-м — 10 %. В 2019 году новое правительство взяло на себя обязательство активизировать усилия по сокращению времени ожидания. А пока шведы могут ждать приема у семейного врача до 7 дней, узкого специалиста — до 3 месяцев (как и плановую операцию).
11% доля расходов на здравоохранение в структуре ВВП, третья по величине среди стран Евросоюза. 3 872€ расходы на здравоохранение на душу населения в год, также третье место среди стран ЕС.
Эксперимент провалился?
Швеция, не предпринимавшая строгих мер по борьбе с коронавирусом, с сентября постепенно вводит те же ограничения, что были в других европейских странах с самого начала. Почему так случилось — в отчете Science.
Мы пойдем другим путем...
Подход Швеции к пандемии коронавируса ранее разительно отличался от политики большинства стран. Правительство не вводило карантин, и в то время, как улицы городов по всему миру опустели, шведы встречались в кафе и занимались в тренажерных залах. Этот контраст активно эксплуатировался в СМИ, создававших картинку успеха стратегии «ничегонеделания». Помимо нежелания нарушать порядок повседневной жизни шведы понадеялись на то, что, заплатив быструю цену в виде болезни, страна сможет достичь коллективного иммунитета и тем самым положить конец эпидемии. Власти буквально отговаривали людей носить маски, которые якобы вызывают панику, часто неправильно используются и могут создавать ложное чувство безопасности.
Врачей, которые настаивали на ношении СИЗ на работе, «награждали» выговорами и даже увольняли.
Практически до сентября официальная позиция Министерства здравоохранения и социальных дел Швеции заключалась в том, что люди без явных симптомов вряд ли распространяют вирус. Поэтому вместо того, чтобы быть помещенными в карантин или просто остаться дома, члены семьи, коллеги и одноклассники людей с подтвержденными случаями должны были посещать школу и приходить на работу, если у них не было симптомов. Уровень тестирования в Швеции по-прежнему ниже, чем в других европейских странах.
Но в научном и медицинском сообществе Швеции всегда кипели споры по поводу официальной стратегии, предложенной главным эпидемиологом Минздрава Андерсом Тегнеллом. Группа ученых, известная как «22» (сегодня действует под названием Научный форум COVID-19, число сторонников разрослось до 150), призывала к более жестким мерам еще с апреля, публично раскритиковав действия государственного органа здравоохранения страны. В частности, отмечалось, что цена принципа невмешательства Швеции в эпидемию слишком высока. Кумулятивный уровень смертности в стране с начала пандемии соперничает с показателем в США. Вирус нанес просто шокирующий удар по наиболее уязвимым группам.
В домах престарелых за несколько недель умерли более 1 000 человек (в Стокгольме 7 % из 14 тысяч обитателей домов престарелых). Подавляющее большинство из них не были доставлены в больницы.
Вскоре страна столкнулась с ситуацией, когда возможности тестирования не поспевали за числом новых случаев, и были предприняты попытки «сгладить кривую» из боязни перегрузить систему здравоохранения. Хотя магазины и рестораны оставались открытыми, многие шведы постарались самоизолироваться дома. В конце марта правительство приняло некоторые строгие меры, включая запреты на собрания более 50 человек и посещение домов престарелых. Детские сады и школы по девятый класс оставались открытыми (старшие классы средней школы и университеты перешли на обучение в онлайн-режиме). Число инфицированных резко возросло. В конце марта более 30 пациентов с COVID-19 ежедневно поступали в отделения интенсивной терапии (в начале пандемии в Стокгольме было всего 90 специализированных коек). К началу апреля в Швеции ежедневно регистрировалось около 90 смертей от вируса (с положительным результатом тестирования). Больницы не были такими переполненными, как в северной Италии или в Нью-Йорке, но отчасти исключительно по той причине, что многие тяжелобольные не были госпитализированы.
В Директиве Минздрава от 17 марта больницам Стокгольма говорилось, что пациенты старше 80 лет или с ИМТ>40 не должны поступать в реанимацию, потому что у них меньше шансов выздороветь.
Большинство домов престарелых не были оборудованы для подачи кислорода, поэтому многие жители вместо этого получали морфин, чтобы облегчить страдания. В газетных публикациях рассказывались истории о людях, которые умерли после того, как им отказали в госпитализации в отделение неотложной помощи, потому что они были признаны слишком молодыми, чтобы получить серьезные осложнения.
По данным ECDC (Европейский центр профилактики и контроля заболеваний), в Швеции от COVID-19 случилось примерно 590 смертей на миллион населения. Для сравнения: 591 на миллион в США, 600 в Италии, 50 в Норвегии,108 в Дании и 113 в Германии. На сегодняшний день у более 116 тысяч человек диагностирован COVID-19, 5 918 умерли.
Косвенные данные свидетельствуют о том, что дети в Швеции заражались гораздо чаще, чем их финские сверстники. В отчетах говорится, что 14 шведских детей госпитализировано в реанимацию с COVID-19 по сравнению с одним ребенком в Финляндии (а там примерно вдвое меньше школьников). По меньшей мере у 70 маленьких шведов был диагностирован мультисистемный воспалительный синдром, редкое осложнение COVID-19 (против пяти детей в Финляндии).
Еще один способ измерить воздействие пандемии — посмотреть на «избыточную смертность», то есть разницу между количеством людей, умерших в этом году, и средним уровнем смертности в предыдущие годы. В Швеции оказалось не так много «лишних» смертей, как, например, в Англии и Уэльсе, где потери были одними из самых высоких в Европе, но значительно больше, чем в Германии и у ее северных соседей.
Неудача с коллективным иммунитетом
Андерс Тегнелл неоднократно подчеркивал, что шведская стратегия основывается на целостном взгляде на общественное здоровье, стремясь уравновесить риски заражения и ущерб от контрмер, таких как закрытие учебных заведений. Цель состояла в том, чтобы защитить пожилых людей и другие группы высокого риска, одновременно замедляя распространение вируса, чтобы избежать переполнения больниц. Но критики данной стратегии утверждают, что главной была невысказанная цель добиться коллективного иммунитета. По оценкам ученых, в случае COVID-19 от 40 % до 70 % населения должны иметь иммунитет, чтобы остановить распространение вируса. Многие эксперты говорят, что достижение этого процента без помощи вакцины может вызвать слишком много смертей и долгосрочных побочных эффектов. Андерс Тегнелл предсказал, что к концу мая у 40 % жителей Стокгольма будут антитела. Исследования в конце мая показали, что на самом деле это число составляло около 6 %.
В сентябре подсчитали, что чуть менее 12 % жителей столицы и от 6 % до 8 % населения Швеции в целом имели антитела к коронавирусу.
Если коллективный иммунитет начинает действовать, это должно стать заметным по кривой заболеваемости. Число случаев в Швеции действительно снизилось с рекордных 1 698 (24 июня) до 200 в день в начале сентября, а процент положительных тестов достиг рекордно низкого уровня в 1,2 %. Некоторые предполагают, что помогли традиционные каникулы: летом сотни тысяч шведов покидают города и отправляются в отдаленные хижины (по сути это означает 3 месяца социального дистанцирования).
Когда показатели в других странах Европы снова начинали расти, особенно среди молодежи, в Швеции они оставались стабильными. Но за последние несколько недель ситуация изменилась. В конце сентября регистрировали около 600 новых случаев в день. В октябре в Стокгольме цифры выросли почти втрое и достигают 900 и более в день.
Шведский эксперимент стремится к концу, правительство и чиновники здравоохранения меняют подход к пандемии, подстраиваясь под соседей. Страна увеличила количество тестов, рекомендации против тестирования детей в возрасте от 6 до 16 лет отменены (дети до 6 лет не проходят тестирование, если только не болеют тяжело). Члены семей с подтвержденным заболеванием должны оставаться дома в течение 7 дней, даже если у них нет никаких симптомов. В случае необходимости планируется пойти дальше, ограничив пропускную способность общественного транспорта и введя масочный режим — иными словами, будут вводиться те же меры, что входят в противопандемический арсенал других европейских стран.