Участники Республиканского интернет-семинара «Организация медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с инфекцией COVID-19» обсудили актуальные вопросы диагностики и лечения данной категории пациенток.
По словам начальника главного управления организации медпомощи Минздрава Александра Пацеева, проведение данного семинара было запланировано не случайно. Созданная при Минздраве рабочая группа посетила учреждения здравоохранения, где оказывают акушерско-гинекологическую помощь. Проведены консультации пациенток, оказана организационно-методическая помощь.
Кроме того, мы хотели получить обратную связь, а именно услышать наиболее проблемные вопросы. По результатам поездок в начале нынешнего года был издан приказ Минздрава № 13 «О дополнительных мерах по оказанию медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с инфекцией COVID-19 и пневмонией тяжелой формы заболевания». Надо сказать, документ разрабатывался в том числе на основе серьезных обсуждений со специалистами. И мы надеемся, он поможет улучшить работу учреждений здравоохранения и качество оказания медицинской помощи.
Представитель Минздрава добавил, что подобные визиты в регионы продолжатся. Однако их целью будет уже не только консультирование и решение организационно-методических вопросов. Также будет оцениваться качество оказания медпомощи, а соответственно, и работа лечащих врачей и руководителей. Некоторые особенности приказа № 13 Минздрава, как и ряд клинических вопросов, рассматривались на прошедшем интернет-семинаре.
Елена Никитина, доцент кафедры акушерства и гинекологии БГМУ, кандидат мед. наук:
Мы обследовали и провели ретроспективный анализ 110 историй болезни женщин, госпитализированных в 6-ю ГКБ Минска с апреля по октябрь 2020 года, от 19 до 40 лет. Срок беременности составлял от 42 до 240 дней, а продолжительность пребывания в стационаре — от 5 до 24 дней. 46 % пациенток вынашивали ребенка впервые.
Наиболее распространенная патология в анамнезе — заболевания шейки матки (цервициты, эктопии). Также были миомы матки, опухоли яичников. 30 % женщин после кесарева сечения имели рубец на матке. У небольшого процента пациенток были конизация шейки матки, удаление полипов и резекция яичников. Хронические экстрагенитальные заболевания выявлены у 70 % беременных. В основном патология ЖКТ и дыхательных путей. Среди осложнений на первом месте находилась угроза прерывания беременности.
При поступлении в стационар женщины чаще всего предъявляли жалобы на кашель, аносмию, общую слабость, гипертермию. Причем 38 % пациенток были контактами 1-го уровня, у остальных эпидемиологический анамнез не ясен. Всем выполнен тест на РНК вируса, в 100 % случаев его результат положительный. Состояние у 82 % беременных в основном оценивалось как удовлетворительное, у остальных средней степени тяжести.
КТ легких выполнялась в 74 % случаев. Примерно в половине из них диагностирована пневмония, у 42 % пациенток двусторонняя.
Среди изменений в общем и биохимическом анализах крови преобладал лейкоцитоз, относительная лейкопения, увеличение уровня С-реактивного белка, а также АлАТ и АсАТ. Что касается ферритина, он был повышен только у двух пациенток. Часто встречалась обратная ситуация — снижение ферритина на фоне выраженной анемии. По результатам коагулограммы D-димеры были повышены в диапазоне от 700 до 2 000 мкг/л у 66 беременных.
Как показал наш опыт, лечение завершалось успешно в подавляющем большинстве случаев. И только 4 пациенткам потребовалось досрочное родоразрешение.
Хочу еще обратить внимание на некоторые важные моменты. Для поддержания уровня сатурации более 95 % обязательно проведение кислородотерапии в прон-позиции. Согласна, что на большом сроке беременности выдержать такую позу тяжело, поэтому нужно решать вопрос в пользу положения на боку.
В плане диагностики КТ должна назначаться беременным независимо от срока. А повторное исследование целесообразно проводить не ранее чем через 4–6 месяцев от начала заболевания.
Юрий Горбич, заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент:
Лабораторные изменения. У подавляющего большинства пациенток отмечается абсолютная лимфопения. Повышены уровни АСТ и ЛДГ. Нередко встречаются лейкоцитоз, тромбоцитопения. Что меня удивило: увеличение уровня С-реактивного белка зачастую носит не настолько выраженный характер. То есть в ситуации, когда у небеременной будет 200–250 мг/л, то у беременной — 100–150 мг/л при той же степени тяжести.
Диагностика. С 3–5-го дня на рентгене преимущественно по периферии легких могут быть мягкие тени, которые позволяют говорить о вероятности затемнений по типу «матового стекла» на КТ. Конечно, проведение такого исследования у беременных не всегда хороший вариант. Но в ситуациях, когда отмечаются гипертермия и дыхательная недостаточность, к нему все же необходимо прибегать. То же можно сказать и о КТ (естественно, с защитой брюшной полости и беременной матки). При наличии затемнений по типу «матового стекла» и типичной клинической картины COVID-19 более вероятен. Только лишь изменения на КТ-изображении при отрицательных тестах с высокой степенью вероятности могут свидетельствовать о другом заболевании.
Еще один метод диагностики, про который почему-то все забывают, — УЗИ легких. Оно спокойно может использоваться для определения степени тяжести заболевания. К тому же УЗИ безопасно при беременности.
С позиции «риск — польза» золотым стандартом диагностики является ПЦР смывов из носо- или ротоглотки. Более того, однократное отрицательное исследование при наличии клиники и эпидемиологии не исключает диагноз.
Что касается определения антигенов и антител COVID-19, то до 8–10 дней от начала заболевания соответствующие экспресс-тесты будут априори отрицательными. Это важно помнить.
Сейчас высказывается мнение, что беременность не является фактором риска тяжелого течения COVID-19. В отличие, скажем, от гриппа. Это действительно так. Однако при дыхательной недостаточности данное заболевание протекает тяжелее, чем у небеременных. Плюс маркерами тяжелого течения является ряд лабораторных показателей (уровень D-димеров более 2 норм, С-реактивного белка более 100 мг/л, повышение тропонина, ферритина и КФК, снижение уровня лимфоцитов менее 0,8×109/л). И чем больше факторов риска, тем выше вероятность осложнений.
Лечение. Помимо прон-позиции обязательными являются адекватная гидратация, а при температуре тела выше 38,5 °С — назначение жаропонижающих средств. Причем в данном случае допустимы любые препараты.
На сегодня нет никаких данных о необходимости снижать дозу антикоагулянтов у беременных. Так же как и однозначной позиции по применению антиагрегантов у этих пациенток. Исключение делается в тех случаях, когда их назначали ранее по другим показаниям. Применять ГКС для лечения COVID-19 необходимо только тогда, когда появляется потребность в кислородотерапии.
Применение ремдесивира регламентировано приказом № 1195 Минздрава. Он назначается при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, при уровне сатурации 94 % и менее. Продолжительность терапии составляет 5–10 дней. Главное — начать применять его вовремя, т. е. в первые 5–7 дней от начала болезни (максимум 10 дней). Как показывают исследования, при адекватном назначении ремдесивир имеет высокую эффективность.
Гидроксихлорохин в настоящее время обладает недоказанной эффективностью и может не использоваться в терапии беременных. Что касается фавипиравира, то беременность является первым противопоказанием к его применению. Тоцилизумаб может быть назначен до родоразрешения. Однако данных о его применении у данной категории пациенток немного. И то речь идет о ситуациях, когда отмечается прогрессирование цитокинового шторма.
Антибактериальная терапия при COVID-19 без проявлений бактериальной инфекции не назначается. Неизбирательное использование таких препаратов связано с риском развития, в частности, антибиотик-ассоциированной диареи. Однако если она все же возникла, то необходимо применять ванкомицин перорально. А вот лоперамид таким пациенткам назначать нельзя.
Игорь Ялонецкий, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии БГМУ:
Если резюмировать рекомендации европейских коллег, то в интенсивной терапии пациенток акушерского профиля с COVID-19 есть некоторые особенности. Цель респираторной поддержки — уровень сатурации выше 93 %. Возможно применение нейроаксиальных блокад при родах, кесаревом сечении. При необходимости — общая анестезия с механической вентиляцией легких. Однако следует помнить, что она сопряжена с увеличением риска повреждений легочной ткани в результате баро- и волюмотравмы.
Если необходима общая анестезия с ИВЛ, то обязательным компонентом должна быть быстрая последовательная индукция. Но в этой ситуации в операционную должен идти наиболее опытный врач. Методом выбора является регионарная анестезия с неинвазивной поддержкой.
В плане поддержки родоразрешения доношенной беременности необходимо избегать перегрузки объемом инфузионной терапии в первом периоде родов. А во втором — уменьшить потужную составляющую, использовать вакуум-экстракцию плода по показаниям. Вместе с тем рекомендуется избегать приема Кристеллера. Это связано с повышенным внутрибрюшным давлением, передачей на диафрагму, в том числе на легкие, что создает дополнительную баротравму.
Если невозможно устранить гипоксию на фоне проводимой респираторной поддержки и прогрессирует дыхательная недостаточность, то в интересах матери методом выбора должно быть родоразрешение через кесарево сечение.
Переливание компонентов крови должно регламентироваться показаниями и быть обосновано во избежание дополнительной волюмической и онкотической нагрузки на легочную ткань.
При недоношенной беременности большинство исследований указывают на целесообразность ее пролонгирования по возможности. В принципе, это оправдано. Но если выбранное лечение не приводит к улучшению, нарастают дыхательная недостаточность и воспалительные изменения, то следует рассмотреть вопрос о досрочном родоразрешении. Если состояние пациентки средней степени тяжести, допустимо применение нейроаксиальных блокад, при тяжелом состоянии — однозначно общая анестезия с ИВЛ и родоразрешение путем кесарева сечения.