Менее чем за месяц с начала пандемии система здравоохранения Италии оказалась на грани коллапса. Среди причин эксперты назвали плачевную ситуацию с «непрерывными сокращениями» финансирования на медицинскую помощь и исследования в последние годы, нехватку медицинских ресурсов и персонала, а также тот факт, что Италия занимает второе после Японии место в мире по числу пожилых людей.
Однако Италия занимает также второе место в мире по качеству медицинского страхования. В этой стране каждый человек имеет право на государственную медицинскую помощь. И это безусловный плюс. Тем не менее специалисты в области здравоохранения считают, что выстроенная в этой стране модель далеко не совершенна и испытывает ряд трудностей, основная из которых — это монополия национальной службы здравоохранения, приводящая к бюрократизации, снижению доверия между доктором и пациентом, а также к росту очередей за медицинской помощью.
Бесплатная или почти бесплатная
Национальная система здравоохранения Италии (Servizio Sanitario Nazionale (SSN)) — это государственная структура, которая обеспечивает все население страны бесплатными медицинскими услугами. Организация здравоохранения производится на трех уровнях: государственном, региональном и местном.
Центральное правительство направляет общие налоговые поступления на здравоохранение, определяет пакет льгот (известный как livelli essenziali di assistenza — основные уровни ухода) и осуществляет общее руководство. Каждый регион (в Италии 19 регионов и 2 автономные провинции) отвечает за организацию и предоставление пациентам первичной и специализированной медицинской помощи в государственных и аккредитованных частных больницах, работу врачей общей практики и семейных врачей, уход за инвалидами и престарелыми людьми в домашних условиях, в домах инвалидов и хосписах.
Бесплатно оказывается неотложная медицинская помощь, первичная медицинская помощь, амбулаторное обслуживание, консультации беременным и помощь по уходу за новорожденными, специализированная помощь, обслуживание протезов, медицинское обслуживание на дому, здравоохранение на производстве, а также вакцинация населения и ранняя диагностика заболеваний.
Пациенты вносят доплату за посещение специалиста и процедуры, а также за некоторые амбулаторные лекарства. От разделения затрат освобождаются беременные, пациенты с ВИЧ или другими хроническими заболеваниями, а также маленькие дети и пожилые люди из семей с низкими доходами. Частное медицинское страхование играет ограниченную роль в системе медицинского страхования Италии.
Регионы могут предлагать услуги, не включенные в государственные установленные законом льготы, но должны сами финансировать эти услуги.
Стоматологическая помощь обычно не оплачивается, за исключением детей в возрасте до 16 лет, уязвимых групп населения и людей, оказавшихся в уязвимом положении из-за чрезвычайной ситуации.
Лекарства, отпускаемые по рецепту, делятся на три уровня в зависимости от клинической и экономической эффективности:
- уровень 1 (класс A) — жизненно важные лекарства и лечение хронических состояний, включены в SSN;
- уровень 2 (класс C) — препараты для всех других состояний, не покрывается SSN;
- уровень 3 (класс H) — препараты, которые могут быть предоставлены только в условиях стационара.
Таким образом, с пациентов взимается доплата лишь за некоторые амбулаторные препараты. Компенсировать расходы на приобретение лекарственных средств в Италии помогает система реимбурсации. Цены на реимбурсируемые ЛС устанавливаются Комитетом по реимбурсации в соответствии со среднеевропейскими ценами. Процент реимбурсации каждого препарата зависит от региона. Все такие препараты отпускаются только по рецептам.
Кроме того, была введена доплата в размере 25 евро за необоснованный вызов экстренных служб.
74,2% государственное финансирование здравоохранения
24% прямые выплаты из кармана населения
менее 2% частное медицинское страхование
Доступная или не вполне доступная?
Всеобщее страхование автоматически распространяется на всех граждан и законных иностранных резидентов. Иммигранты без документов имеют доступ к неотложным и основным услугам.
За национальную политику и приоритеты в области здравоохранения отвечает центральное правительство. Оно определяет годовое финансирование SSN и контролирует распределение ресурсов для каждого региона.
Регионы обладают значительной автономией в определении макроструктуры своих систем здравоохранения. В каждом местном отделении здравоохранения есть генеральный менеджер, который назначается губернатором области.
Государственная система финансируется за счет двух механизмов:
- корпоративный налог (примерно 18,6 % от общего объема финансирования в 2019 году), который собирается на национальном уровне и распределяется по регионам. Распределение обычно пропорционально отчислениям региона. Существуют значительные межрегиональные различия в базе налогообложения корпораций, что приводит к неравенству в финансировании;
- фиксированная доля доходов от национального налога на добавленную стоимость (примерно 60 % от общего объема финансирования в 2019 году). Собирается центральным правительством и перераспределяется в регионы с недостаточными ресурсами для предоставления основных услуг.
Регионам разрешено генерировать собственные дополнительные доходы, что приводит к серьезным межрегиональным финансовым различиям.
Не более 10 % населения имеют какую-либо форму добровольного медицинского страхования, которое покрывает услуги, исключенные из основных льгот SSN, предлагает более высокий уровень комфорта и конфиденциальности в больничных учреждениях и предоставляет более широкий выбор среди государственных и частных поставщиков.
Некоторые полисы частного медицинского страхования также покрывают доплаты за услуги, предоставляемые частными лицами, или дневную ставку компенсации во время госпитализации.
Существует два типа частного медицинского страхования: корпоративное, когда компании покрывают расходы сотрудников, а иногда и членов их семей, и некорпоративное, когда люди самостоятельно покупают страховку для себя или своих семей. Полисы, коллективные или индивидуальные, предоставляются коммерческими и некоммерческими организациями. На рынке представлены добровольные организации взаимного страхования, а также корпоративные и коллективные фонды, организованные работодателями или профессиональными ассоциациями для сотрудников и/или членов их семей.
Dottore — традиционно уважаемая профессия
Большинство врачей (ит. dottore), работающих в системе SSN, имеют статус госслужащих и получают государственную заработную плату. Исключение составляют врачи общей практики и педиатры — они являются независимыми специалистами, которые занимаются частной практикой и одновременно заключают контракты с SSN. Врачи общей практики и педиатры осуществляют превентивное и первичное медицинское обслуживание и получают оплату своих услуг не только от государства (в рамках SSN), но и непосредственно от пациентов. Врачи, работающие на государственной зарплате, имеют право дополнительно оказывать медицинские услуги на платной основе — в этом случае они отчисляют определенный процент своих дополнительных доходов клинике, в которой работают. Министерство здравоохранения устанавливает рекомендованные тарифы на платные медицинские услуги, но все медицинские учреждения имеют право устанавливать на свои услуги собственные тарифы.
Образование. Зачисление на университетские программы медицинского образования (медицина, хирургия и стоматология) проводится на основе конкурса. Существуют также ограничения на поступление в аспирантуру, где выпускники могут специализироваться в таких областях, как кардиология, неврология и общая хирургия. Медицинские школы в основном государственные, с ежегодной оплатой примерно 2 200 евро. На ступени последипломного образования вносится такая же плата. Студенты получают ежемесячную стипендию в размере 1 800 евро.
Первичная помощь. Терапевты и педиатры работают по контракту. Они получают подушевую оплату в зависимости от количества пациентов в их списке. Медучреждения также могут предоставлять дополнительные пособия за оказание помощи конкретным пациентам (например, уход на дому за хроническими больными) или за предоставление дополнительных услуг пациентам.
Подушевые расходы корректируются с учетом возраста пациента и составляют примерно 70 % от общей оплаты терапевта. В среднем годовой доход врача общей практики колеблется от 80 тысяч до 120 тысяч евро. Все расходы на медицинские инструменты, аренду офиса и персонал несет терапевт.
Врачи общей практики и педиатры, изъявившие желание работать в сельской или отдаленной местности, получают дополнительную плату в размере 5 евро за пациента.
В 2019 году в SSN работало около 52 тысяч терапевтов и педиатров (34% всех практикующих врачей). В больницах, включая специалистов, насчитывалась 101 тысяча врачей.
Пациенты могут выбрать любого врача, список которого не достиг максимально допустимого числа пациентов (1 500 для ВОП и 800 для педиатра), и могут поменять доктора в любое время.
В последние годы широкое распространение получают групповые практики, особенно в северной части страны. ВОП и педиатры, которые участвуют в какой-либо групповой практике и даже совместно используют офисы и системы медицинских карт пациентов, получают дополнительные выплаты за каждого пациента. Они также получают дополнительную плату за работу медсестры или секретаря.
В 2019 году 71% ВОП и 65% педиатров работали в команде. Групповые практики обычно включают от 3 до 8 ВОП. Некоторые регионы поощряют ВОП работать в многопрофильных группах, состоящих из специалистов, медсестер и социальных работников, дополнительными выплатами.
Амбулаторная помощь. Осуществляется местными медицинскими центрами или государственными и частными аккредитованными больницами по контракту с SSN. Пациенты могут выбирать больницу, но им не предоставляется право выбора специалиста. Ставки оплаты за амбулаторную помощь определяются в каждом регионе со средними показателями по стране.
Административные механизмы для прямых платежей пациентов поставщикам медицинских услуг: доплаты пациентов ограничиваются амбулаторными посещениями специалиста и диагностическим тестированием, в то время как услуги первичной медико-санитарной помощи предоставляются бесплатно. Доплата обычно производится пациентом перед визитом или тестированием.
За экстренную помощь в нерабочее время отвечают местные медицинские учреждения, которые предоставляют услуги неотложной медицинской помощи (Guardia medica). Почасовая ставка, согласованная между профсоюзами и правительством, составляет примерно 25 евро.
После осмотра пациентов и начального лечения врачи могут выписать лекарства, выдать медицинские справки сотрудникам и порекомендовать госпитализацию. Служба обычно работает ночью и в выходные дни.
Стационары. Государственные больницы либо управляются непосредственно региональным правительством и имеют немалый бюджет, либо функционируют как полунезависимые государственные предприятия. Ставки включают все больничные расходы, включая зарплату врачей, а также затраты на дорогие технологии и лекарства. Клинические больницы получают дополнительные платежи — обычно от 8 % до 10 % от общего дохода — для покрытия дополнительных расходов, связанных с обучением.
В 2019 году насчитывалось около 165 тысяч коек в государственных и 44 тысячи коек в частных аккредитованных Больницах.
Врачи в больницах — это наемные работники со средним годовым доходом 106 тысяч евро. Врачам государственных больниц запрещено лечить пациентов в частных больницах; все государственные врачи, которые принимают частных пациентов в государственных больницах, платят больнице часть своего дополнительного дохода.
Государственные больницы разделены на три группы в зависимости от численности населения, интенсивности обслуживания и объема: базовые, первого уровня и второго уровня.
Долгосрочный уход. В последнее десятилетие произошел значительный сдвиг в сфере долгосрочного ухода от учреждений к уходу на дому.
Помощь на дому получают ежегодно около миллиона нуждающихся в долгосрочном уходе, в учреждениях интернатного типа примерно 280 тысяч.
В Италии уход на дому, уход в интернатном учреждении и полупрофессиональный долгосрочный уход оплачивает SSN, а оказание помощи организовано местными медицинскими учреждениями. Госпитализация только по клиническим критериям.
В пансионатах и полупансионатах есть медсестры, врачи, специализированная помощь, реабилитационные услуги, лечебные процедуры. Распределение затрат на услуги по месту жительства широко варьируется в зависимости от региона, но обычно определяется доходом пациентов. Жилыми объектами управляют как государственные, так и частные, коммерческие и некоммерческие организации.
Уход на дому по месту жительства — это еще и дополнительная помощь при длительной терапии. Сети общинного ухода на дому используют группы интегрированного ухода, состоящие из медсестер, терапевтов и врачей-специалистов, чтобы обеспечить удовлетворение потребностей пациентов и участие их семей. Уход на дому по месту жительства финансируется из государственных средств.
Date un’occhiata — то, что требует внимания
Долгосрочный уход в Италии традиционно характеризовался более низким уровнем государственного финансирования, чем в других европейских странах. Родственникам, осуществляющим уход, не предоставляется финансовая поддержка, хотя итальянское законодательство разрешает лицам, обеспечивающим уход, три выходных в месяц для ухода за нуждающимися членами семьи. Однако стремительное старение населения и умеренный экономический рост, по прогнозам, неизбежно окажут давление на государственные расходы на здравоохранение и долгосрочную помощь уже в ближайшие годы и десятилетия.
Ситуация с пандемией проявила необходимость совершенствования системы первичной медико-санитарной помощи для удовлетворения потребностей стареющего населения. В нескольких регионах в экспериментальном порядке внедряются новые модели предоставления услуг, добавляются многопрофильные общинные центры и учреждения промежуточной помощи между первичной медико-санитарной помощью и больницами, развиваются возможности ведения пациентов в сочетании с социальной помощью. Хотя эти инициативы направлены на определение новых моделей оказания помощи при хронических заболеваниях, большинство из этих пилотных проектов еще не прошли формальный процесс оценки.
Несмотря на то что количество врачей и медсестер на душу населения за последнее десятилетие несколько увеличилось, растет озабоченность по поводу нехватки кадров.
4,0 на тысячу населения — число врачей в 2019 году, 5,8 на тысячу — количество медсестер (предпоследнее место в ЕС). Более половины всех врачей в Италии старше 55 лет!
Набор новых врачей был ограничен в последние годы из-за нехватки мест для стажировки и последипломного обучения, а также хороших возможностей трудоустройства для молодых врачей, что привело к эмиграции многих выпускников медицинских вузов (следует отметить, что начальные зарплаты врачей в Италии очень низкие для ЕС — до 2500 евро в месяц, даже у хирургов общего профиля). Чтобы повысить привлекательность трудовых договоров, в 2019 году был принят указ, предоставляющий регионам большую гибкость в плане предложения постоянных контрактов для замены врачей, выходящих на пенсию. Объем практики медсестер остается ограниченным, не предусматривается никакого расширения для улучшения доступа к уходу и перспектив карьерного роста медсестер, которых в стране традиционно не хватает.
Нельзя обойти стороной тот факт, что в Италии огромные очереди за медицинским обслуживанием, и эта тенденция неуклонно растет.
Причиной этого отчасти является дефицит медицинского оборудования. Если пациент по медицинским показаниям не может ожидать своей очереди, он имеет право обратиться в частные структуры с оплатой за счет государственной страховки. Также при слишком долгом ожидании любой пациент может попросить разрешения у региональных властей получить лечение в частных клиниках, опять же за счет государственного страхования. Есть вариант самостоятельно оплатить более быстрый визит.
Что касается итальянских стационаров, тут ситуация не совсем соответствует европейским стандартам, опять же из-за недостатка оборудования и медицинских материалов. К тому же больницы часто переполнены, а помощь планового характера иногда приходится ждать несколько месяцев.
Все врачи в Италии несут материальную ответственность за свою работу.
Каждый доктор оформляет страховку, и в случае ошибочного назначения или же при летальном исходе в результате врачебной ошибки страховая компания выплачивает компенсацию пострадавшей стороне после длительного юридического разбирательства.