Фото Виталия Гиля, «МВ»
Фото Виталия Гиля, «МВ»

Год назад,11 февраля 2020-го, ВОЗ присвоила новой коронавирусной инфекции официальное название COVID-19, а 11 марта объявила пандемию. Облачившись в СИЗ, специалисты разных направлений стали единой командой.

 

О белорусском опыте борьбы с инфекцией рассказала главный внештатный пульмонолог Минздрава, заведующая отделом пульмонологии и хирургических методов лечения болезней органов дыхания РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, кандидат мед. наук Елена Давидовская.

 

Елена Игнатьевна, как изменилась работа пульмонологической службы во время пандемии? Какое влияние ситуация оказала на вашу профессиональную практику?

 

В самом названии возбудителя заболевания — SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2) — тяжелый острый респираторный синдром — четко обозначено тяжелое поражение дыхательной системы.  

 

Пандемия COVID-19 значительно изменила нашу жизнь, в том числе и профессиональную практику. Я хотела бы пояснить это на примере пульмонологической службы.

 

В предшествующее десятилетие в структуре болезней органов дыхания три четверти приходились на острые респираторные заболевания верхних и нижних дыхательных путей преимущественно вирусной природы — всем известные ОРИ/ОРВИ.

 

Лечение именно этих заболеваний обычно составляет большую часть работы врачей общей практики, к которой при необходимости подключаются оториноларингологи, пульмонологи, аллергологи, инфекционисты и др. Еще одна четверть респираторной патологии, затрагивающей нижние отделы дыхательных путей, входит в компетенцию непосредственно врача-пульмонолога.

 

Особенность специализированной пульмонологической помощи в том, что можно выделить два основных направления —  хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) и острые инфекции. К основным ХНИЗ относятся хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА), хронический бронхит, интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) и др., а среди острых инфекций основное место занимают пневмонии.      

 

Благодаря постоянному контролю за заболеваемостью ОРИ и гриппом, профилактическим мерам, в первую очередь вакцинации от гриппа, непрерывному профессиональному обучению, совершенствованию и внедрению диагностических методик, позволяющих выявлять заболевания на ранней стадии, преемственности в оказании первичной медицинской и специализированной пульмонологической помощи, а также отработанной тактике ведения пациентов с болезнями органов дыхания (БОД) на основе действующих клинических протоколов смертность по причине БОД за последнее десятилетие снизилась более чем в 2 раза.  

 

Налаженная система мониторинга заболеваемости пневмониями позволяла своевременно принимать решения по организации специализированной помощи в сезоны роста заболеваемости респираторными инфекциями (нужно отметить, что этот опыт очень пригодился в ходе организации медицинской помощи при COVID-19). Это позволяло уделить больше внимания хроническим заболеваниям, значимо влияющим не только на продолжительность жизни, но и на ее качество, сохранение трудоспособности, благополучие и психологический комфорт пациента и членов его семьи.

 

Пандемия изменила привычное соотношение «острые инфекции/ХНИЗ» не только в пульмонологической практике, но и во всех сферах медицинской деятельности. Облачившись в СИЗ, мы все стали не просто похожи, но и превратились в единую силу в борьбе с новой инфекцией.

 

В то же время в сложившейся эпидемиологической ситуации важно было сохранить возможность специализированной помощи, в том числе доступность неотложной пульмонологической помощи пациентам с респираторными заболеваниями.

 

Как накапливался опыт лечения новой инфекции и менялись подходы к тактике? 

 

Подходы к лечению COVID-19 формировались и менялись по мере появления информации о течении болезни, понимания механизмов ее развития и возможных последствий, на основании анализа большого количества международных публикаций и результатов исследований, накапливающегося клинического опыта. Инфекция новая, доказательной базы изначально быть не могло, экспертные мнения зачастую противоречивы, а фармакотерапия в значительной степени экспериментальная.

 

К настоящему времени в доступных базах данных имеется информация о более чем 4 500 клинических исследований, которые еще не завершены. В арсенале применяемых лекарственных средств этиотропной терапии с доказанной эффективностью по-прежнему нет. При этих условиях с учетом особенностей поражения легких при COVID-19 потребовался особый подход к тактике лечения, основное место в котором заняла не фармакотерапия, а немедикаментозные методы — прон-позиция как самостоятельная лечебная мера, кислородотерапия, варианты аппаратной респираторной поддержки.

 

Мы все ощутили ценность просто человеческих рук, способных подобрать оптимальное положение, укладывая пациента в прон-позицию вне зависимости от его веса, наличия доступа к кислороду. Важнейшей составляющей лечения стало обеспечение постоянного динамического наблюдения с фиксацией основных параметров жизнедеятельности — работа по четкому алгоритму (чек-листу). Точный порядок действий необходим для принятия своевременных решений в зависимости от изменяющейся клинической ситуации.

 

Учитывая патогенез заболевания, одним из самых важных моментов в ведении пациентов с пневмонией, ассоциированной с COVID-19 (точнее характер поражения легких при коронавирусной инфекции с вовлечением интерстициальной ткани, альвеолярных стенок и сосудов отражает термин «пневмонит»), является антикоагулянтная терапия, тактика назначения глюкокортикоидных лекарственных средств и гидратационно-инфузионная терапия. У пациентов с COVID-ассоциированными пневмониями тяжелого течения впервые в пульмонологической практике мы стали применять ингибиторы интерлейкина-6.

 

Как помогает междисциплинарное взаимодействие при оказании медицинской помощи пациентам с коронавирусом? 

 

Междисциплинарное взаимодействие не просто помогает, но является основой оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19. Новая коронавирусная инфекция многолика и может проявляться различными клиническими вариантами — от легкого малосимптомного течения, не отличающегося от обычного сезонного ОРВИ, до отдельных форм с поражением преимущественно сосудов, легких, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, с кожными проявлениями, метаболическими нарушениями и др. Каждая из таких форм может иметь тяжелое течение с развитием жизнеугрожающих состояний.

 

Кроме того, применение лекарственных средств, которые сегодня в лечении инфекции COVID-19 относят к «экспериментальной» терапии (лопинавир, ритонавир, гидроксихлорохин, тоцилизумаб), и необходимость сопутствующей терапии при наличии сочетанной патологии требуют внимания к возможным лекарственным взаимодействиям, лабораторного мониторинга, учета нежелательных реакций.

 

Только совместная работа всех специалистов и подразделений позволяет добиваться положительного результата, уточняя тактику лечения и совершенствуя навыки оказания помощи. Даже неизбежные неудачи не должны оставаться без внимания. Проведенные коллегами патоморфологами исследования помогали раскрыть патогенетические аспекты болезни, оценить клиническую значимость многообразных синдромов и скорректировать терапевтические подходы.

 

Нужно отметить, что все рекомендации по организации оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19, вошедшие в приказы Минздрава Беларуси, а также Алгоритмы оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19 (временные методические рекомендации), опубликованные в спецвыпуске журнала «Рецепт» № 6 от 2020 года, подготовлены междисциплинарной командой специалистов.

 

Как переносят инфекцию пациенты, имеющие другие патологии, в том числе заболевания органов дыхания: ХОБЛ, саркоидоз, астму, муковисцидоз? И какова тактика их лечения?

 

Хронические болезни органов дыхания относятся к факторам, потенциально отягчающим течение COVID-19. Среди таких заболеваний прежде всего ХОБЛ, БА, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз. Кроме того, риск неблагоприятного течения коронавирусной инфекции выше при приеме иммуносупрессивных и глюкокортикоидных лекарственных средств. Такое лечение получают пациенты после трансплантации легких, препараты указанных групп могут назначаться при саркоидозе, ИЗЛ и др.

 

Во всех случаях важно во время пандемии при стабильном течении хронического заболевания не менять объем и план лечения, а также строго соблюдать все рекомендации по профилактике COVID-19.

 

В отношении наиболее распространенных бронхообструктивных заболеваний — астмы и ХОБЛ — еще в начале пандемии международными экспертами были даны рекомендации, вошедшие в глобальные стратегии по ведению пациентов с данной патологией — GINA-2020 (Global Initiative for Asthma) и GOLD-2020 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Регулярная базисная терапия позволяет избежать обострений или прогрессирования имеющегося заболевания, а следовательно дополнительных визитов в лечебные учреждения, и снизить риски инфицирования SARS-CoV-2.

 

При выявлении у пациентов с ХОБЛ COVID-19 требуется продолжать базисную терапию бронхолитиками длительного действия. При необходимости глюкокортикостероиды должны использоваться в виде дозированных ингаляционных устройств — аэрозольных или порошковых. Небулайзерной терапии следует избегать, использование такого вида доставки лекарственных средств рекомендуется лишь по жизненным показаниям с соблюдением мер предосторожности распространения инфекции продуцируемым аэрозолем. Системные глюкокортикоиды рекомендовано применять в соответствии с протоколами лечения обострений ХОБЛ.

 

При выявлении COVID-19 у пациентов с БА объем базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами должен быть сохранен. Лечение обострений проводится в соответствии с принятыми рекомендациями и клиническими протоколами. Ограничения к небулайзерной терапии такие же, как и для ХОБЛ.

 

На начало 2020-го в стране зарегистрировано 70 581 пациент с БА и 43 670 пациентов с ХОБЛ. Следует отметить, что результаты проведенной в предшествующие годы работы по контролю проводимой базисной терапии и обучению пациентов мы увидели именно в 2020-м. Подобранная терапия и план действий на случай обострения создали дополнительную защищенность для пациентов, а уговаривать их соблюдать меры профилактики не пришлось. Самыми дисциплинированными оказались пациенты с астмой, которые хорошо знают цену свободного дыхания.

 

И обучение, и контроль за проводимой терапией возможно реализовать только при тесном взаимодействии с врачами общей практики. И в течение 2020 года усилиями Белорусского общества врачей общей практики и Белорусского респираторного общества в дистанционном формате проведены обучающие семинары по бронхообструктивным заболеваниям в период распространения COVID-19.

 

Как помогает в решении проблем международный опыт? 

 

Проводимые в мире исследования, регулярно публикуемые обзоры постоянно изучаются и анализируются. Онлайн-конференции и дискуссии позволяют подключиться к процессу обсуждения, уточнить детали. И даже истории пациентов, которых коронавирус застал в другой стране, служат источником информации. Все это позволяет интегрировать самые перспективные подходы в принятую на сегодняшний день основную стратегию лечения.

 

Внес ли СOVID-19 коррективы в работу РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии и, в частности, в работу отдела, который вы возглавляете?

 

С апреля 2020 года в четырех отделениях РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии проходят лечение пациенты с COVID-19. Сотрудники научного отдела пульмонологии и хирургических методов лечения болезней органов дыхания участвуют в лечебном процессе и продолжают исследовательскую работу.

 

В 2019 году начата разработка темы по дифференциальной диагностике и прогнозированию течения интерстициальных заболеваний легких. В 2020-м с приходом пандемии задуманные исследования приобрели еще большую значимость: вопрос об отдаленных последствиях пневмоний, связанных с коронавирусной инфекцией, остается открытым.

 

С учетом большого удельного веса респираторной патологии в терапевтической практике немалый интерес представляет разработка научно обоснованного алгоритма дифференциальной диагностики БОД на основе синдромального подхода для врачей общей практики. Необходимость такого инструмента для поддержки принятия решения диктуется ежедневной реальной практикой.

 

Огромный потенциал, на мой взгляд, в развитии реабилитационных технологий и методик в респираторной медицине, особенно в направлении персонифицированного подхода с учетом коморбидной патологии. 

 

Что из приобретенного опыта останется в практике лечения органов дыхания после пандемии? 

 

  • опыт командной работы, быстрое взаимодействие, взаимозаменяемость;
  • анализ ситуации и принятие решений — опыт работы по алгоритму (чек-листу) в определенной клинической ситуации;
  • активное использование телемедицинских технологий;
  • пульсоксиметрия в общетерапевтической практике;
  • навыки немедикаментозной респираторной поддержки;
  • мониторинг лекарственной безопасности;
  • технологии реабилитации, которые еще предстоит наработать.   

 


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».