Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Консилиум по COVID-19 прошел в рамках российского образовательного форума «Ошибки, опасности, осложнения в анестезиологии и реаниматологии». Специалисты обсудили современные стратегии лечения пациентов с коронавирусной инфекцией в ОРИТ.

 

Практика больницы в Коммунарке

 

Накопленным опытом самого крупного COVID-стационара в России — ГКБ № 40 в Коммунарке — поделился главный врач Денис Проценко. Реанимационная служба больницы представляет собой 5 отделений по 12 реанимационных коек, 6 отделений по 54 реанимационные койки, шоковый зал на 6 коек. Все эти койки были заполнены, а в самые напряженные периоды дополнительно использовались некоторые залы оперблока и палаты пробуждения. За год пролечено более 25 тысяч пациентов с вирусными пневмониями, в т. ч. более 20 тысяч с подтвержденным методом ПЦР диагнозом СОVID-19.

 

Денис Проценко:

 

В динамике поступления пациентов наблюдались две волны, наиболее тяжелыми для анестезиологов-реаниматологов были апрель-май и осень прошлого года.На осень пришелся рост летальности с 7 % до 12 %, мы связываем это с концентрацией в нашей больнице самых тяжелых пациентов терапевтического профиля с COVID-19. На пике в ОРИТ находилось 309 пациентов, из них 70 на ИВЛ. Сейчас соответственно 170 и 40. Общая летальность в ОРИТ 32,8 %.

 

В стационарном лечении пациентов, по словам специалиста, выделяются пять важных моментов: наблюдение за пациентами вне ОРИТ, показания для госпитализации в ОРИТ, мониторинг в ОРИТ, респираторная поддержка, антикоагулянтная терапия, адъювантная терапия.

 

Денис Проценко:

 

Федеральные клинические протоколы по лечению пациентов c COVID-19 достаточно объемные, держать в голове 160 страниц информации непросто. Поэтому московским клиническим комитетом, состоящим из руководителей столичных COVID-стационаров и главных специалистов из числа профессорско-преподавательского состава, были созданы адаптированные протоколы в формате copybook, где нужная информация представлена в сжатом виде, при этом прописана четкая маршрутизация пациентов в конкретной больнице.

 

Наблюдение за пациентами вне ОРИТ

 

Одним из прорывных решений, реализованных в московских стационарах, Денис Проценко назвал переход на наблюдение за пациентами вне ОРИТ с применением шкалы NEWS 2 с момента поступления, а главное — цифровизацию данной технологии.тактика набл. таблица

 

Денис Проценко:

 

Данные по шкале NEWS 2 медицинские сестры вносят непосредственно в планшет, который по Wi-Fi связан с единой медицинской информационной системой. Доктор сразу видит динамику состояния пациента и оперативно выстраивает стратегию лечения. Это удобно для маршрутизации пациента, а также позволяет срезово мониторировать ресурсы стационара и принимать организационные решения.

 

Мониторинг в ОРИТ

 

В отделениях ОРИТ в Коммунарке внедрен дифференцированный подход к мониторингу пациентов с расширением мониторинговых показателей у находящихся на ИВЛ, прежде всего за счет мониторинга газов крови и механики дыхания.

 

Базовый мониторинг включает: измерение SpO2, ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение АД, измерение температуры тела. Если пациент на ИВЛ, то добавляется мониторинг: газов артериальной и венозной крови и КОС, PaO2/FiO2, EtCO2.

 

Денис Проценко считает, что для стационаров, где недоступен мониторинг газов крови (а также, например, при технических сбоях, неожиданном выходе из строя аппарата КОС), можно использовать мониторинг соотношения SpO2/FiO2. Если оно ниже или равно 315, это может свидетельствовать об ОРДС (в т.ч. и у пациентов не на ИВЛ). Установлена корреляция данного соотношения с PaO2/FiO2. Так, SpO2/FiO2235 соответствует PaO2/FiO2200 (чувствительность 85 %, специфичность 85 %), а SpO2/FiO2 315 соответствует PaO2/FiO2 300 (чувствительность 31 %, специфичность 58 %).

 

 

Респираторная поддержка в ОРИТ

 

Денис Проценко:

 

Мы придерживаемся пошагового подхода в респираторной поддержке. Одним из инструментов ведения пациентов является самопронация и проведение в прон-позиции лежа на животе не менее 16 часов в сутки при спонтанном дыхании, в том числе для пациентов, находящихся на оксигенотерапии или НИВЛ.

 

Пошаговый протокол реализуется в зависимости от ответа пациента, для этого используем критерии в виде оценки сатурации и частоты дыхания. Если эффекта нет, то с оксигенотерапии переходим на высокопоточный кислород, затем на НИВЛ и т. д.

 

Проанализировав статистические данные пациентов на НИВЛ, группа специалистов ГКБ № 40 в Коммунарке пришла к выводу, что пациентов, которые провели свыше 12 часов на НИВЛ с минутным объемом вентиляции более 15 литров, в 100 % случаев приходится в дальнейшем переводить на ИВЛ.

пошаговый подход таблjpg

Антикоагулянтная терапия

 

Денис Проценко:

 

В ОРИТ мы преимущественно назначаем нефракционированный гепарин. Его преимущество в возможности дозированного введения и внятной оценке эффективности (АЧТВ). Важность этого мы поняли, когда проанализировали причины летальности в первую волну пандемии.

 

Все случаи летальности можно разделить на 2 категории: ранняя (смерть в первые 72 часа с момента госпитализации) и поздняя (после 3 суток в стационаре). Среди причин ранней летальности тромбоэмболические осложнения, в частности ТЭЛА, гипоксемия/гипоксия, декомпенсация сопутствующей патологии. В первую волну тромбоэмболические осложнения лидировали с большим отрывом.

 

Денис Проценко:

 

Зачастую одни и те же дозировки как нефракционированного, так и низкомолекулярных гепаринов могут давать совершенно различные эффекты у разных пациентов с COVID-19. Поэтому при назначении антикоагулянтной терапии лучше применять не стандартный, а персонифицированный подход с учетом тромбодинамики.

 

Адъювантная терапия

 

Денис Проценко:

 

В адъювантной терапии тяжелых пациентов с COVID-19 преимущественно используем тоцилизумаб. Противоречивые результаты по эффективности этого препарата, которые стали появляться с осени прошлого года, сподвигли нас на проведение собственного исследования.

 

Мы провели сравнительный ретроспективный анализ всех пациентов, находившихся на ИВЛ в нашем стационаре. Полученные результаты показали, что в группе пациентов на ИВЛ, получавших тоцилизумаб, выживаемость была 52,5 %, в группе не получавших данный препарат и находившихся на стандартной терапии — 24,7 %. Исследование ретроспективное, поэтому есть вопросы по сопоставимости данных (возрасту, APACHE II, тяжести течения), но тем не менее разница в выживаемости в 2 раза.

 

Денис Проценко:

 

Выживаемость пациентов, которых мы вентилировали в режиме, управляемом по давлению, оказалась достоверно выше тех, которых вентилировали в режиме, управляемом по объему. Эта неожиданная находка стала стартовым моментом для того, чтобы более глубоко анализировать материал с попыткой ответить на вопрос, в чем же причина такой статистической разницы в выживаемости.

 

Неинвазивная вентиляция легких: особенности при COVID-19

 

По мере того как развивались знания о патофизиологии при коронавирусной инфекции, менялись показания к проведению респираторной поддержки, но главная дилемма остается: в какой момент применять ИВЛ. С докладом на эту тему выступил профессор первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова Андрей Ярошецкий.

 

Специалист напомнил, что в настоящее время считается, что основной причиной гипоксемии при COVID-19 является шунт, т. е. смешение артериальной и венозной крови из-за невентилируемых альвеол легких. Кроме того, осенью прошлого года появились новые знания о нарушении перфузии в легочной ткани.

 

Андрей Ярошецкий:

 

До этого полагали, что участки поражений в легких при COVID-19, которые получили название «матовое стекло», связаны с проблемой вентиляции.
Однако после того, как эти участки определенным способом прокрасили йодом, выяснилось, что основная проблема — гиперперфузия. Это в корне меняет подходы в вентиляции легких, потому что ресурс влияния ИВЛ на гиперперфузию крайне органичен и, можно сказать, стремится к нулю.

 

Специалист подчеркнул, что низкая сатурация сама по себе не должна являться причиной для интубации трахеи при локальном повреждении легких (при пневмонии, ателектазе, ТЭЛА). В таких случаях повреждения малорекрутабельные, механика дыхания сильно не страдает и, соответственно, не нужна ИВЛ.

 

Такую гипоксемию необходимо компенсировать кислородом — оксигенотерапией, высокопоточным кислородом и НИВЛ. При неэффективности неинвазивных дыхательных технологий и сохранении гипоксемической острой дыхательной недостаточности
решается вопрос об интубации трахеи.  

 

Показания к интубации трахеи при COVID-19  (достаточно одного критерия):

 

  • гипоксемия (SpO2<92 %), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ и положение лежа на животе при FiO2 100 %;
  • усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон-позиции с FiO2 100 %;
  • нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участка вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100 %;
  • угнетение сознания или возбуждение;
  • остановка дыхания;
  • нестабильная гемодинамика.

 

Гиперкапния

 

Андрей Ярошецкий напомнил, что существует 5 физиологических причин гиперкапнии, когда у пациента накапливается CO2 в крови: повышение выделения углекислого газа тканями (сепсис, ожоги); увеличение альвеолярного мертвого пространства (ТЭЛА, ОРДС); бронхообструкция (бронхоспазм, ХОБЛ); шунт более 50 %; недостаточная работа диафрагмы (нейромышечные заболевания).

 

Андрей Ярошецкий:

 

Гиперкапния при COVID-19 в основном обусловлена увеличением альвеолярного мертвого пространства и шунтом. При обычных пневмониях уровень СО2 всегда низкий на фоне одышки, у пациентов с CОVID-19, например, с одышкой 40 раз в минуту мы видим нормальный или высокий уровень СО2 в крови. Причина — нехватка альвеол для выведения углекислоты.

 

В связи с этим Андрей Ярошецкий акцентировал внимание на капнографии, точнее — грамотной интерпретации ее результатов:

 

Андрей Ярошецкий:

 

Мы должны понимать разницу между артериальным и альвеолярным уровнем СO2, чтобы оценить альвеолярное мертвое пространство. Вот пример пациента с первой волны: PaCO2 55 mmHg, PETCO2 30 mmHg. Казалось бы, все хорошо, на выдохе 30. Но при этом альвеолярное мертвое пространство 45 %, что говорит о недостаточной вентиляции легких у этого пациента. Одышка в данном случае и возникает, чтобы вывести излишний углекислый газ.

 

У таких пациентов важно смотреть, какой минутной вентиляцией достигается нормокапния. В своей практике мы видим, что сохранение средней минутной вентиляции выше 14–15 л/мин является предиктором неудачи НИВЛ. Таких пациентов лучше как можно раньше проинтубировать.

 

Оценка работы вспомогательных мышц шеи

 

Работа вспомогательных мышц шеи — один из маркеров неудачи НИВЛ. Важно проводить осмотр, а также пальпировать. У пациента с видимой работой дыхательных мышц шеи, стяжением надключичных ямок может нарастать повреждение легких за счет высокого градиента транспульмонального давления.

 

Андрей Ярошецкий:

 

Если такой пациент был на кислородотерапии, его следует перевести на НИВЛ. Если он был на НИВЛ, то добавляем давление поддержки PS. Если все это происходит на достаточно высоких параметрах давления поддержки, пациента следует интубировать. При видимой работе дыхательных мышц у пациента на ИВЛ ему проводится седация и/или миоплегия.

 

Утечка кислорода при НИВЛ

 

Андрей Ярошецкий отметил, что утечка кислорода при НИВЛ — это нормально, так и должно быть. Считается наиболее оптимальной утечка 7–25 л/мин. Показатель менее 6 л/мин говорит о том, что маска закреплена слишком туго и ее следует ослабить. При утечке более 26 л/мин маску следует, наоборот, закрепить, а более 60 л/мин — заменить.

 

Андрей Ярошецкий:

 

Мы в своем учреждении считаем образцом утечку кислорода при НИВЛ 20–25 л/мин.

 

Не ухудшает ли длительное нахождение на НИВЛ прогноз?

 

На эту тему опубликован ряд исследований, однако лишь когортных, а не рандомизированных. Мультицентровое исследование итальянских специалистов по данным из 15 ОРИТ показало, что длительность нахождения на НИВЛ пациентов, переведенных затем на ИВЛ, не оказала влияния на отлучение их от ИВЛ в дальнейшем. Два недавно опубликованных исследования по изучению влияния ранней интубации (в первые 48 часов) продемонстрировали и вовсе противоположные результаты: в одном исследователи пришли к выводу, что ранняя интубация повышает риск летальности, в другом наоборот.

 

Лечение COVID-19: протокол или эксперимент?

 

Своими размышлениями на эту неоднозначную тему поделился заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГКБ № 40 в Коммунарке, кандидат мед. наук Сергей Авдейкин. 

 

Сергей Авдейкин:

 

Лечение COVID-19 — история великого научного скепсиса, многие методы, которые применялись вначале, подверглись сомнению и были отменены, некоторые используются до сих пор, — отметил Сергей Авдейкин. — И возникают вопросы: а правильно ли мы поступали? Было ли лечение экспериментом?

 

В истории медицины еще не было случаев, когда настолько стремительно менялась информация о патогенезе болезни и стратегии лечения, когда одновременно в солидных научных изданиях публиковались исследования с совершенно противоположными результатами, когда за год почти 10 раз поменялись клинические протоколы.

 

С начала появления болезни основной стратегией была антимикробная терапия и противовирусные препараты, вскоре к ним добавились блокаторы цитокинового шторма, затем в алгоритмы лечения вошли антикоагулянты, моноклональные антитела и др. Постепенно менялись подходы к респираторной поддержке, показаниям к переводу  в ОРИТ, на ИВЛ.

 

Сергей Авдейкин:

 

К сегодняшнему дню у нас сложилось мнение, что в основе патогенеза COVID-19 лежит выраженная иммунная реакция на вирус, а высокий уровень тромботических осложнений малого круга кровообращения и гипоксемия (не гипоксия!) объясняется шунтом.

 

Нашему пониманию болезни соответствует лечение: ведем пациентов в иммуносупрессии, используем ГКС и моноклональные антитела (при признаках цитокинового шторма), проводим профилактику тромбоэмболических осложнений (включая постгоспитальный этап). Используем прон-позицию и ступенчатый алгоритм респираторной поддержки переходя с этапа на этап при неэффективности. Воздерживаемся от слепого и профилактического назначения антибиотиков. Используем противовирусные, хотя явной пользы не видим. Уверены ли мы в нынешнем протоколе? Вопрос неоднозначный, потому что по каждому из перечисленных методов можно найти совершенно противоречивые выводы исследователей.

 

В категорию «эксперимент», по мнению Сергея Авдейкина, на данный момент можно отнести: слишком раннее введение моноклональных антител, множественные введения моноклональных антител вне логики имеющегося протокола, введение цитостатиков, введение больным плазмы вакцинированных людей. Основная опасность экспериментов, по мнению специалиста, заключается в том, что экспериментатор всегда нацелен на то, чтобы доказать свою правоту. По этой причине совершает логические ошибки, например, «после» заменяет «вследствие», судит по одному примеру о множестве (ошибка выжившего), берет некорректную выборку и т. д.

 

 


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».