В рамках международной специализированной выставки «Здравоохранение Беларуси — 2021» прошла научно-практическая конференция, организованная РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова. Мероприятие с участием белорусских и российских специалистов продолжалось в течение двух дней и охватывало два больших направления: мультидисциплинарный подход в комплексном лечении опухолей головы и шеи и скрининг злокачественных новообразований. В рамках конференции также прошел мастер-класс с видеотрансляцией эндоскопической операции по удалению опухолевого процесса с локализацией в области околоносовых пазух и основания черепа.
Рак предстательной железы
Дмитрий Тарендь, заведующий кафедрой урологии и нефрологии БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент:
— До введения скрининга рака предстательной железы (РПЖ) в Беларуси отмечался колоссальный рост заболеваемости: с 12,9 на 100 тысяч населения в 1989 году до 94,7 на 100 тысяч в 2012-м. Темпы прироста данной патологии несравнимы ни с одной из других локализаций. Все остальные злокачественные новообразования демонстрировали либо стабилизацию, либо незначительное снижение, и только при РПЖ наблюдался неуклонный рост смертности, с высокими показателями среди мужчин трудоспособного возраста. Патология является социально значимой и смертельно опасной.
В 2011–2012 годах в Молодечно, Солигорске и Первомайском районе Минска было обследовано 3 076 мужчин в возрасте 50–65 лет.
По результатам пилотного проекта из 20 786 обследованных мужчин повышенный уровень ПСА (более 4 нг/мл) был выявлен у 1 128, биопсия выполнена 918. У 249 диагностирован РПЖ, что составило 1,3 % всех мужчин, вовлеченных в скрининг, и более 30 % выполненных биопсий. В настоящее время пропорция примерно сохраняется: у 30–40 % мужчин, которым по результатам скрининга необходимо выполнить биопсию, обнаруживается РПЖ.
Локализованный РПЖ (на 1-й и 2-й стадиях) был выявлен в 60 % случаев, при том что на тот момент локализованный РПЖ в целом по стране диагностировался в 40 % случаев, т. е. в 1,5 реже. Выявление метастатических форм составило 7,5 % (показатель по стране тогда был 19 %). Почти 97 % пациентов, у которых в ходе скрининга был определен РПЖ, получили то или иное радикальное лечение, хотя на то время лишь каждый третий пациент с РПЖ мог быть подвергнут радикальному лечению.
В ходе второго этапа скрининга выявили 333 пациента с РПЖ, таким образом общее количество пациентов с РПЖ составило около 700, или 3,3 % вовлеченных в скрининг. На данном этапе локализованные формы РПЖ обнаружены в 72,8 % случаев. Более 60 % случаев РПЖ диагностировались при пороговых уровнях ПСА от 4 до 10 нг/мл. Еще одна интересная деталь: у каждого десятого пациента была выявлена онкопатология иной локализации.
Проанализировав отдаленные результаты, сравнили показатели пятилетней выживаемости при РПЖ до и после введения скрининга. Отличие кардинальное: 41,9 % против 61,3 %, а в возрастной группе 50–65 лет — 44,6 % и 71,7 % соответственно. Таким образом, эффективность скрининга РПЖ в Беларуси достоверно подтверждается более высокой выживаемостью и значимым снижением относительного риска смертности при данной патологии.
Рак молочной железы
Дмитрий Микулич, научный сотрудник лаборатории реконструктивно-восстановительной хирургии и онкомаммологии РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова:
— Рак молочной железы (РМЖ) у женщин продолжает удерживать лидирующие позиции в структуре общей онкозаболеваемости и смертности во всем мире. По данным Национального института рака США, почти 13 % женщин в течение своей жизни заболевают РМЖ. В США живет более 3,5 млн женщин с данной патологией. Ежегодно регистрируется более 330 тысяч новых случаев, более 40 тысяч пациенток умирает.
В Беларуси в структуре онкозаболеваемости у женщин РМЖ находится на первом месте, в 2019 году на его долю приходилось 18,6 %. В структуре смертности от злокачественных новообразований у женщин РМЖ на первом месте, его доля составляет 17,6 %. В 2019 году выявлено 4 774 новых случая РМЖ, у 26 % — в запущенных стадиях. Более 75 % РМЖ выявляется у женщин после 50 лет.
Недавно в Беларуси завершен научный проект по разработке и внедрению популяционного скрининга РМЖ на основании пилотного проекта. При разработке стратегии скрининга изучили опыт 15 европейских стран, рекомендации ВОЗ и Международного агентства по изучению рака, основанные на 25-летнем опыте скрининга РМЖ в Европе и Северной Америке. Согласно данным рекомендациям, при проведении скрининга РМЖ в качестве теста применяется маммография. На обследование приглашаются женщины в возрасте 50–69 лет безотносительно к группам риска. Обследование повторяется каждые 2 года.
Польза маммографического скрининга доказана в большом ряде рандомизированных контролируемых исследований. Благодаря широкой доступности скрининга и внедрению новых методов лечения РМЖ смертность от данной патологии в странах Европы и США снизилась более чем на 40 % по сравнению с 1990-ми годами.
Белорусский пилотный проект скрининга РМЖ, начатый в 2013 году, состоял из 2 этапов. На скрининговую маммографию приглашались женщины 50–69 лет, проживающие в Советском районе Минска. Результаты просматривались двумя врачами-рентгенологами независимо друг от друга. Далее женщины разделялись на группы согласно модифицированной шкале и определялась дальнейшая стратегия. В пилотном проекте участвовали 7 730 женщин. Выявлено 56 случаев РМЖ (0,7 %), на нулевой стадии — 4, на 1-й — 27, на 2-й — 12, на 3-й — 7, на 4-й — 3 случая.
Доля выявления на ранних стадиях (нулевой и первой) составила 55,5 %. До начала проекта данный показатель был 21,3 %, т. е. диагностика на ранних стадиях увеличилась в 2,5 раза.
По итогам пилотного проекта издан приказ Минздрава № 830 от 28.07.2017, которым утверждена «Инструкция о порядке проведения скрининга рака молочной железы».
В стране имеется 64 маммографа, в выполнении маммографий участвуют 118 врачей-рентгенологов и 63 рентгенолаборанта, каждый врач описывает минимум 5 000 маммограмм ежегодно. Соблюдается принцип описания каждой маммограммы двумя врачами независимо друг от друга, что повышает вероятность правильных заключений на 15 %.
Шкалу BI-RADS с комментариями и рекомендациями можно посмотрить здесь.
Колоректальный рак
Феликс Ерзинкян, младший научный сотрудник РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова:
— Колоректальный рак (КРР) является серьезной проблемой современной онкологии. По данным Globocan, в 2019 году было зарегистрировано более 1,9 млн новых случаев КРР, умерло более 900 тысяч человек, патология занимает 3-е место в структуре онкологической заболеваемости у обоих полов (10,5 % от всей онкопатологии) и 2-е место в структуре онкологической смертности.
По данным канцер-регистра, в Беларуси КРР также находится на лидирующих позициях: 1-е место в структуре заболеваемости и 2-е — смертности. В 2019 году в республике выявлен 5 501 случай КРР, число умерших составило 2 506. На 1–2-й стадиях диагностировано 2 758 (50,1 %), на 4-й стадии — 1 248 (22,7 %) случаев. Скорригированная пятилетняя выживаемость при выявлении на 1–2-й стадиях для рака ободочной кишки составила 71,7 %, прямой кишки — 64,1 %.
В международных исследованиях доказано, что доля скрининга в снижении смертности от КРР составляет 53 %. Основная цель скрининга КРР — выявление и лечение предопухолевых заболеваний (полипов) без симптомов заболеваний.
75 % случаев КРР развивается из аденоматозных полипов, которые составляют 2/3 от всех выявляемых полипов и обнаруживаются у 25 % бессимптомных пациентов при проведении видеоколоноскопии после 50 лет. Наиболее агрессивными считаются ворсинчатые и зубчатые полипы, в течение 7–10 лет такие полипы перерождаются в рак.
Видеоколоноскопия (ВКС) является универсальным методом скрининга КРР (чувствительность более 97 %) с возможностью визуализировать и удалить аденоматозные полипы, тем самым проводя профилактику КРР. Недостатки (необходимость подготовки пациента, проведения седации, риски перфорации кишки в процессе исследования (1:1 000), кровотечения во время процедуры или после) перевешивают пользу от скрининга.
С 2014 года в Беларуси проводился пилотный проект скрининга КРР, в который включались лица от 45 до 70 лет с отрицательными ответами на 3 вопроса и отсутствием обследований толстой кишки ранее, без тяжелых сопутствующих заболеваний.
В скрининге КРР приняли участие 1 933 человека в возрасте 45–70 лет. В рамках программы проведено 602 колоноскопии (31,1 %; 216 мужчин, 386 женщин). У 322 человек (55,1 %) выявлены полипы. Всего выявлено 630 различных полипов, из них 45 % составили гиперпластические полипы, которые не малигнизируются. Обнаружено 342 аденоматозных полипа (54 %), опасных для малигнизации. Выявлено 3 случая КРР, 2 из них в нулевой стадии (новообразования были удалены в процессе ВКС), 1 — на 2-й стадии (проведена резекция сигмовидной кишки).
Следует отметить, что неинвазивная стадия скрининга методом FIT показала низкую диагностическую чувствительность для ранней диагностики КРР, что свидетельствует о необходимости постепенного отказа от FIT-теста.
По результатам пилотного проекта издан приказ Минздрава № 830 от 28.07.2017, которым утверждена «Инструкция о порядке проведения скрининга колоректального рака». В среднем выполнение 200 ВКС позволяет предотвратить 17 случаев КРР и выявить 1 случай КРР, что является экономически выгодным.
Три вопроса, которые нужно задать пациенту при определении высокого риска КРР
1. Были ли у вас когда-либо аденоматозные полипы?
2. Страдаете ли вы неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит)?
3. Были ли у ваших родственников случаи КРР или аденоматозных полипов?