Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. Фокус на коморбидность в период пандемии инфекции COVID-19» прошла на базе ГрГМУ. Мероприятие приурочено к 60-летнему юбилею 1-й кафедры внутренних болезней — к слову, самой большой в университете (до 2012 года называлась кафедрой госпитальной терапии). В конференции приняли участие ученые из ведущих медицинских учреждений страны.
ХСН: болезнь миллионов
Виктор Снежицкий, профессор 1-й кафедры внутренних болезней ГрГМУ, член-корреспондент НАН Беларуси, доктор мед. наук :
Проблема сердечной недостаточности чрезвычайно актуальна. Наши знания о ее распространенности, наверное, только видимая часть айсберга.
На самом деле пациентов с сердечной недостаточностью значительно больше. Даже если учитывать имеющуюся статистику, то во взрослой популяции людей с сердечной недостаточностью около 2 %, а в некоторых странах и регионах — 4 %; в возрасте старше 75 лет в ряде популяций — даже 10 %. Переведя на общее количество населения, ХСН болеют миллионы людей.
Сегодня есть целый ряд инновационных групп препаратов (не только новых, но и тех, которые использовались в предыдущее десятилетие), которые снижают риск смертности, улучшают симптоматику и качество жизни в целом.
По словам профессора, проблема смертности от ХСН состоит в том, что нередко лечение начинается поздно или идет не совсем так, как это предписано нормативными документами, протоколами, клиническими рекомендациями, либо пациенты не привержены лечению, либо мешают противопоказания вследствие коморбидной патологии.
Виктор Снежицкий:
Все эти проблемы нужно решать вовремя, оперативно и командно. То есть необходимо организовывать центры лечения сердечной недостаточности в условиях многопрофильных больниц, в том числе в регионах.
Важно оказывать специализированную помощь пациентам с ХСН и на уровне амбулаторно-поликлинического звена. Как у человека должны быть две руки, так и сердечную недостаточность необходимо лечить «в две руки»: одна рука — кардиохирурга, вторая — терапевта. Потому что фармакотерапия должна проводиться и до операции, и после нее.
В жизни человека с сердечной недостаточностью есть опасные периоды. Например, острая декомпенсация, когда пациента необходимо экстренно госпитализировать.
Виктор Снежицкий:
Каждая такая госпитализация в связи с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью (ОДСН) ухудшает прогноз. 3–4 госпитализации в течение короткого периода времени могут свести на нет все наши усилия по лечению сердечной недостаточности.
Профессор привел данные европейских и российских коллег, из которых следует, что даже после одного эпизода ОДСН смертность в течение года может достигать 22 %. А если у пациента более тяжелый гемодинамический профиль, даже 46 %. Однако при стабильном течении сердечной недостаточности, без эпизодов декомпенсации, смертность ниже (хотя эти цифры тоже неутешительные).
Виктор Снежицкий:
Есть данные Фремингемского исследования, но, учитывая большую гетерогенность пациентов, не так просто разобраться, на какие механизмы надо влиять в первую очередь. Например, рассмотрим пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Мы видим, что структура смертности среди мужчин и женщин очень сильно различается.
Большинство случаев смерти у мужчин с систолической дисфункцией левого желудочка связано главным образом с ИБС и другими заболеваниями сердца. Доля инсультов здесь невелика. У женщин ситуация обратная: в 2 раза меньше смертей, связанных с ИБС, но доля инсультов в 3 раза больше.
В случае сердечной недостаточности с сохранной фракцией выброса доля ИБС снижается у всех, но появляется значительная часть такой коморбидной патологии, как рак. И это тоже надо учитывать, потому что связь есть. Нередко причиной смерти пациентов является не сама сердечная недостаточность, а вот такое грозное осложнение. И конечно же, инфекции. Сердечной недостаточности сопутствует ряд инфекционных патологий.
В разрезе функциональных классов сердечной недостаточности структура причин смертности тоже отличается. Профессор пояснил, что на первых этапах большую долю в смертности занимают аритмогенные причины. При прогрессировании и более тяжелой степени сердечной недостаточности первостепенное значение имеют застой и декомпенсация. Вместе с тем значимую роль могут играть и внезапная сосудистая смерть, тромбозы, эмболии, а также некардиоваскулярные причины смерти.
Виктор Снежицкий:
В последние годы появился целый ряд инновационных препаратов, которые могут влиять на систему гуморальной регуляции сердечной деятельности. Это ингибиторы РААС, препараты, влияющие на систему натрийуретических пептидов, на функцию транспорта глюкозы и натрия, а также препараты, которые традиционно использовались, в частности, антагонисты минералокортикоидных рецепторов стали применяться более широко по целому ряду новых показаний.
В 2021 году на съезде Европейского общества кардиологов (ESC) были приняты новые рекомендации по лечению сердечной недостаточности. Как заметил Виктор Снежицкий, их можно было назвать революционными, потому что к тому времени накопились новые данные по лечению сердечной недостаточности новыми группами препаратов. Но буквально через 2 часа были опубликованы данные новейшего исследования, по которым изменились целые разделы рекомендаций ESC.
Программа ведения пациентов с сердечной недостаточностью (ESC 2021)
Характеристики
1. Пациентоориентированность.
2. Мультидисциплинарность.
3. Гибкость фокусирования проблем пациента с СН:
- профилактика прогрессирования СН;
- контроль симптомов;
- локация пациентов с терминальной стадией СН с учетом их пожелания.
4. Компетентный и профессионально подготовленный медперсонал центров ХСН.
5. Обучение членов семьи пациента и вовлечение их в программу терапии.
Компоненты
1. Оптимизация терапии: образ жизни, лекарства, имплантируемые устройства.
2. Обучение пациента с фокусом на самостоятельное уменьшение/устранение симптомов.
3. Психосоциальная поддержка пациента и членов семьи.
4. Наблюдение после выписки (визиты, телефонный опрос, телемониторинг).
5. Доступность медицинской помощи в случае появления декомпенсации.
6. Распознавание изменения в весе, нутритивном и функциональном статусе, компонентов качества жизни, проблем со сном, психологических проблем.
7. Доступ к высокотехнологичной и/или паллиативной медицинской помощи.
Виктор Снежицкий:
Месяц назад опубликованы рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA) по лечению сердечной недостаточности. В них отражены изменения с учетом уже новых данных. Они определили использование ряда групп лекарственных средств для лечения сердечной недостаточности при тех формах, когда фармакотерапия прежде не предлагала ничего хорошего, что могло бы повлиять на прогноз.
И мы видим, что введение новых групп препаратов приносит успехи в виде снижения риска смерти. Для некоторых групп эффект скромный, а для некоторых он достигает 34 % и выше.
По сравнению с традиционной терапией новые препараты продляют жизнь пациентов с ХСН в среднем на 6,3 года. Срок зависит от возраста: у пациента 80 лет это может быть, например, 1,5–2,7 года, а у 55-летнего жизнь может быть увеличена на 8,3 года. И это без учета хирургической коррекции.
На вопрос, насколько реальна в настоящий момент в амбулаторной практике новая схема назначения лекарственных средств при ХСН, Виктор Снежицкий ответил:
Виктор Снежицкий:
Она реальна, препараты есть. Вопрос в стоимости и в том, что пока не обновлены наши стандартные протоколы. Важно, чтобы эти препараты вошли в формулярные списки, что позволит стационарам приобретать их. Да, их цена пока высока.
Но вспомните: когда мы только-только встретили ингибиторы АПФ, они были страшно дорогие. Теперь эналаприл стоит 2 рубля! То же самое, я думаю, будет и с этими новыми группами препаратов. Пройдет период патентной защиты, появятся дженерики, и даже пациенты со скромным достатком смогут получать их.
АГ и ХСН. Что можно сделать для профилактики?
Профессор 1-й кафедры внутренних болезней ГрГМУ, доктор мед. наук Владимир Пырочкин привел данные о количестве людей с гипертонией.
Число людей с гипертонией во всем мире за последние 30 лет выросло в 2 раза.
Если в 1990 году насчитывалось 317 млн мужчин и 331 млн женщин с гипертонией, то в 2019 году — 652 млн и 626 млн соответственно. Почти половина из этого количества не знали о своем диагнозе, а более половины не лечились от гипертонии.
Владимир Пырочкин:
Среди взрослого населения процент болеющих артериальной гипертензией очень высок, а в возрасте свыше 70 лет он достигает 70 % и больше. В то же время данные серьезных исследований (более миллиона наблюдений) показали, что артериальная гипертензия и ее комбинация с ИБС — ведущая причина развития хронической сердечной недостаточности.
Характер циркадного ритма также оказывает влияние: если высокое давление сохраняется в ночное время, это увеличивает риск развития ХСН. Даже перенесенные инфаркт миокарда и острые коронарные события приводят к развитию ХСН реже, чем артериальная гипертензия. Повышение артериального давления, особенно систолического, на 20 мм рт. ст. увеличивает риск развития ХСН на 56 %.
Увеличение пульсового артериального давления на 16 мм рт. ст. увеличивает риск развития ХСН на 55 %. При коррекции АГ нужно бороться за каждый миллиметр ртутного столба.
Артериальная гипертензия имеет несколько вариантов поражения миокарда, приводящих как к концентрической, так и к эксцентрической гипертрофии левого желудочка. Эти изменения влекут за собой ХСН, которая идет через развитие систолической и диастолической дисфункции на фоне ремоделирования миокарда и сосудов. Данные процессы длятся десятилетиями, но когда развивается ХСН, то финал наступает очень быстро (в течение нескольких месяцев/лет).
В подобной ситуации всегда возникает вопрос: способна ли антигипертензивная терапия снизить риск развития ХСН у пациентов с артериальной гипертензией?
Владимир Пырочкин:
Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа сердечно-сосудистых событий являются 5 классов препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид).
Раннее выявление и старт лечения АГ с назначением оптимальных доз помогает снизить уровень сердечно-сосудистых осложнений. Запоздалая терапия оказывает неблагоприятное влияние.
По данным контролируемых исследований, антигипертензивная терапия снижает риск ХСН до 52 %. Но если целевое АД менее 120 мм (по сравнению с 140 мм), это значительно улучшает сердечно-сосудистые исходы, в том числе снижается развитие ХСН.
Владимир Пырочкин:
Таким образом, мы должны использовать все возможности в лечении артериальной гипертензии: от достижения целевого АД, назначения органопротективных препаратов и их комбинаций до замедления прогрессирования ремоделирования, что позволит приостановить развитие сердечной недостаточности.
Постковид: терапия коморбидного пациента
Заведующий кафедрой внутренних болезней № 3 с курсом функциональной диагностики ГомГМУ, доктор мед. наук, доцент Дмитрий Саливончик за два года борьбы с коронавирусной инфекцией посетил четыре десятка стационаров по всей стране. Накопленным опытом лечения пациентов с COVID-19 поделился с участниками конференции.
Дмитрий Саливончик:
Самое главное, на что мы вышли к концу 2021 года, — научились выявлять риск неблагоприятного прогноза. Мы проанализировали истории 4 тысяч пациентов (умерших и выживших) и увидели, что они сильно отличаются по первым же анализам, полученным в клинике.
Это позволило нам уже при поступлении разделять пациентов на две группы (с высоким и умеренным прогнозом смерти) и проводить соответствующую терапию. В итоге выживаемость в группе с умеренным прогнозом смерти выросла в 4 раза, а в группе с высоким прогнозом — в 6 раз.
Пациенты поправляются, выписываются — и перед врачами встает вопрос: а что же дальше? Как лечить постковидные расстройства?
Дмитрий Саливончик:
Если говорить о кардиологических проблемах, то это тромбозы, тахикардии, наджелудочковые нарушения ритма. Много проблем досталось и неврологам — депрессии, тревоги и другие патологии плюс утомляемость, поражения костно-суставной системы.
Поэтому сегодня, собирая анамнез пациента, главный вопрос, который необходимо задать: болел ли он коронавирусом и в какой форме? Потому что у человека с момента болезни поменялось все, и дальнейшая терапия должна претерпевать изменения.
Касательно терапии коморбидного пациента Дмитрий Саливончик обращает внимание, что необходимо отслеживать ишемию, холестерин низкой плотности, глюкозу, стабилизировать артериальное давление, требовать от пациента отказа от курения.
Специалист придерживается четкой позиции: лечить нужно не давление, а пациента, у которого есть это давление. То же самое — если диабет, низкая скорость клубочковой фильтрации, низкая фракция выброса, другие патологии. Врачу нужно разглядеть и разобрать каждую.
Дмитрий Саливончик:
Самая большая проблема не в том, что мы назначаем не те препараты, а в том, что пациенты их не принимают. Либо принимают, только когда болит, или становится совсем плохо, или обнаружили угрожающе высокое давление. То есть самая частая причина неэффективного лечения — неприем лекарственного препарата.
Также специалист указал еще на одну проблему, связанную с постковидными расстройствами: неконтролируемый прием антидепрессантов.
Дмитрий Саливончик:
Как правило, многие пациенты не признаются, что они посещают психиатра или психотерапевта, а ведь большинство антидепрессантов стойко повышают давление. И мы можем столкнуться с ситуацией, когда стараемся, лечим, но желаемого результата нет.
Также пациенты с коронавирусом очень часто получают пульс-терапию (либо гормоны по другим показаниям) — и это еще одна причина достаточно стойкой хронической гипертензии. Поэтому анамнез пациента надо собирать еще более тщательно.
В дезагрегантной терапии эксперт советует тщательно взвешивать пользу и возможный вред препаратов.
Дмитрий Саливончик:
Если у пациента есть показания, конечно, нужно назначать. Но если кто-то посмотрел по телевизору, что при коронавирусе есть необходимость в том же аспирине, это не аргумент. Например, у женщин с возрастом аспирин может вызвать кровотечение.
Интересный феномен: женщины гораздо лучше выполняют назначения врачей, поэтому они гораздо больше, чем мужчины, подвержены побочным эффектам.
Дмитрий Саливончик:
Назначая пациенту несколько препаратов, нужно взвесить их пользу, риски и совместимость. Посмотрите на препараты, которые пациент уже принимает: а нет ли взаимодействия, нет ли потенциальных рисков? Потому что иногда риск гораздо более высокий, чем польза, на которую вы рассчитываете.
Врачи уже многое знают о COVID-19, но вирус постоянно подбрасывает новые задачки. Так, недавно китайские исследователи опубликовали данные, что коронавирус остается в кишечнике продолжительное время.
Дмитрий Саливончик:
Его нет в мазках верхних дыхательных путей, но он периодически проявляется в кале. И чем это закончится, наука пока не знает. Я думаю, нас здесь еще ждут сюрпризы. Конечно, при первичных заболеваниях кишечника, каких-то непонятных ситуациях, связанных с коронавирусом, стоит обратить внимание и на это обстоятельство.
Еще одна проблема, которую озвучил Дмитрий Саливончик, — атеросклероз. Если говорить о заболевании в связи с COVID-19, то, по данным зарубежных авторов, более активная фаза развития атеросклероза может начинаться на 7–8 лет раньше.
Дмитрий Саливончик:
Если в доковидный период основной проблемой была бляшка, то сегодня за счет воспаления и высокого уровня триглицеридов происходит разрыв стенки сосуда и, как следствие, микротромбоз и смерть (однако при исследовании мы видим абсолютно чистый сосуд). Таким образом, перед нами сейчас новый вызов, с которым нам предстоит бороться.
Что касается аритмии в постковидном периоде, Дмитрий Саливончик признался: предполагали, что это будет тяжелая желудочковая аритмия. Но как показывают врачебная практика и международные обзоры, в постковиде в большинстве происходят не желудочковые, а наджелудочковые нарушения ритма.
Дмитрий Саливончик:
Говоря о фундаментальных принципах лечения коморбидного пациента, нам нужно управлять рисками по каждой позиции, где мы хотим восстановить баланс: давление, пульс, фракция выброса, холестерин, глюкоза и т. д. Если необходимо, должно быть сделано стентирование. Если контроль гликемии, то нужно очень четко понимать: за какой цифрой мы гонимся и почему.
И помним: лечить нужно не болезнь, а пациента. То есть постараться увидеть его всего, переназначить препараты с фокусом на коморбидность, что позволит получить максимальный результат. И, конечно, важно доверие пациента, который вместе с нами будет осуществлять план лечения.
Все материалы конференции размещены в свободном доступе на youtube-канале ГрГМУ.