Йодирование пищевой соли позволило достичь успеха в борьбе с йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ) щитовидной железы, представлявшими серьезную угрозу здоровью и жизни сотен миллионов людей. Промышленное йодирование пищевой соли считается важным достижением общественного здравоохранения.
Эмпирический и научный поиск
Самым распространенным ЙДЗ, описанным в древних медицинских трактатах Китая, Индии, Египта и Греции, является зобная болезнь, часто связанная с развитием кретинизма. Ее лечили употреблением золы морских водорослей и губок, лечебный эффект которых был открыт эмпирическим путем более 30 веков назад. Китайские медики из династии Тан (618–907) считаются первыми в истории, кто нашел успешное лечение кретинизма, скармливая таким больным щитовидную железу животных (свиней или овец).
Однако первые успехи в борьбе с зобом достигнуты только в начале 20-го века. В то время наличие йодного дефицита устанавливалось по результатам оценки водных ресурсов, почвы, растений и распространенности зоба у населения. Первые массовые профилактические мероприятия, проведенные в США и Швейцарии, основывались на использовании йодированной соли и подтвердили значимость профилактической медицины. Швейцария стала первой страной, осуществившей профилактику зоба йодированной солью и победившей зобную болезнь.
Факторы, определяющие выбор пищевой соли для йодирования и профилактики йодной недостаточности:
- ежедневное потребление обеспечивает постоянное поступление микроэлемента в организм;
- использование всеми жителями региона, независимо от пола, возраста, материального достатка;
- потребление в малых количествах практически исключает риск передозировки;
- технология йодирования соли проста и доступна практически всем производителям;
- отсутствие значимого удорожания продукта.
Борьба с йодным дефицитом в 20-м веке
На территории Беларуси борьба с йодным дефицитом началась в 1922–1928 годах, когда в Минске был создан Институт белорусской культуры (затем — Академия наук БССР). В 1924 году организована медицинская секция, которая координировала исследования по изучению краевой патологии (малярия, склерома, зоб). В 1934-м решением Совета Министров БССР создана Республиканская противозобная станция, где занимались выявлением зоба, в 1949 году она преобразована в Республиканский противозобный диспансер.
С 1946 года впервые начались активные мероприятия по йодной профилактике, о чем свидетельствуют приказы Наркомздрава СССР, Минздрава БССР и СССР. Для ликвидации йодного дефицита использовалась йодированная соль, а детское население дополнительно получало препараты йодида калия (антиструмин), которые раздавались в детских садах и школах.
В 1957 году министр здравоохранения СССР констатировал, что на территории всего Советского Союза дефицит йода ликвидирован по результатам оценки частоты зоба. Позже, в 1980-х годах, ликвидировали и противозобные диспансеры, которые были преобразованы в эндокринологические в связи с ростом заболеваемости другой эндокринной патологии и доминированием сахарного диабета. До этого периода групповая йодная профилактика продолжалась, но ее финансирование урезалось и с начала 1980-х годов было прекращено.
Между тем, по данным ВОЗ, в 1970–1980 годах на земле проживало более 1 млрд человек, а распространенность зоба составила от 20 % до 60 %, что постулировано в Конвенции ООН «О правах ребенка», принятой в сентябре 1990-го в Нью-Йорке главами 71 государства и 88 представителями правительств. Документ определял конец 20-го века как срок фактической ликвидации йодного дефицита в мире, а ЮНИСЕФ и ВОЗ в 1994 году пришли к соглашению о рекомендации всеобщего йодирования соли в качестве предпочтительной стратегии ликвидации ЙДЗ.
Новые стандарты по содержанию йода в соли
В 1999 году в Беларуси было проведено масштабное исследование по оценке йодной обеспеченности с использованием современных методов, в первую очередь экскреции йода с мочой. Оказалось, что у 80 % детей отмечались признаки легкой или умеренной йодной недостаточности, а уровень экскреции йода с мочой — 45 мкг/л (при целевом 100 мкг/л).
Причины сохраняющегося дефицита йода включали биогеохимический дефицит йода в почвах и воде, прекращение организованной групповой йодной профилактики в масштабе страны, недостаточное потребление йодированной соли, использование при изготовлении йодированной соли нестабильного йодида калия в недостаточном количестве (25+10 мг/кг) и другие факторы.
По инициативе эндокринологов и специалистов по питанию в 1997–2003 годах принят ряд нормативных документов: постановления Главного государственного санитарного врача № 27 от 09.12.1997 «Об использовании пищевой йодированной соли», № 11 от 21.03.2000 «О проведении профилактики йододефицитных заболеваний», постановление Совета Министров № 484 от 06.04.2001 «О предупреждении заболеваний, связанных с дефицитом йода», Закон Республики Беларусь «О качестве и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов для жизни и здоровья человека» от 29.06.2003.
В этих документах определялось изменение стандарта по содержанию йода в соли (40±15 мг/кг соли с использованием йодата калия, который не придает соли привкуса и запаха), изменение технических нормативно-правовых актов на производство пищевых продуктов с облигатным использованием йодированной соли и обязательное использование йодированной соли при приготовлении пищи в общественном питании всех типов. Мощности отечественных производителей соли («Mозырьсоль» и «Беларуськалий») позволяли обеспечить потребности страны в качественной йодированной соли. Одновременно была инициирована активная кампания в средствах массовой информации по пропаганде пользы йодированной соли.
В результате уже в 2003 году медиана экскреции йода с мочой у детей превысила порог 100 мкг/л, и при дальнейшем мониторинге до 2017 года включительно была продемонстрирована стабильность достигнутого результата (см. рис. 1).
Рисунок 1. Мониторинг экскреции йода с мочой в репрезентативных группах детей и беременных женщин в Беларуси (мкг/л).
В настоящее время, согласно Iodine Global Network, Беларусь относится к странам с адекватной йодной обеспеченностью, что позволило снизить распространенность заболеваний щитовидной железы, обусловленных дефицитом йода.
Динамика первичной заболеваемости врожденным гипотиреозом
Поскольку диагностика йододефицитных тиреоидных заболеваний связана с широким внедрением сонографических и лабораторных исследований без четкого использования диагностических критериев узлового зоба, аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза (включающего манифестный и субклинический), динамика показателей указанной патологии не может быть использована для оценки стабильности достигнутой ликвидации йодного дефицита на популяционном уровне. В качестве суррогатного показателя адекватности йодной обеспеченности нами проведена оценка динамики первичной заболеваемости врожденным гипотиреозом (см. рис. 2, 3).
Рисунок 2. Простой нетоксический зоб: первичная заболеваемость на 100 тысяч населения.
Рисунок 3. Первичная заболеваемость простым нетоксическим зобом у детей (на 100 тысяч детского населения).
На основании официальных статистических данных за 2007–2023 годы изучен верифицированный показатель первичной заболеваемости врожденным гипотиреозом (после выявления врожденной тиреоидной дисфункции по результатам тотального скрининга). Максимальный показатель первичной заболеваемости был зарегистрирован в 2010 году и составил 1,83 на 100 тысяч населения, а минимальный — в 2021 году (0,65 на 100 тысяч).
По итогам 2023 года первичная заболеваемость первичным врожденным гипотиреозом составила 0,99 на 100 тысяч населения. При этом во всех регионах колебания отмечаются в небольшом диапазоне (от 0,51 до 1,45 на 100 тысяч). Приведенные показатели свидетельствуют о спорадическом генезе врожденного гипотиреоза и соответствуют среднеевропейским.
Несмотря на то что в последнем исследовании у 700 беременных медиана экскреции йода с мочой составила 121,2 мкг/л, что не соответствует целевому уровню, определенному для беременных, уровень первичной заболеваемости врожденным гипотиреозом остается стабильным, что свидетельствует о стабильности йодного статуса в Беларуси. Достигнутый результат представляет особую ценность с учетом недостижения ликвидации йодного дефицита в соседних странах, включая Россию, Литву, Украину.
Современные проблемы потребления соли
21-й век поставил новые проблемы, касающиеся потребления соли. Рекомендуемый ВОЗ уровень потребления натрия взрослыми составляет менее 2 г в сутки, что эквивалентно 5 г соли (одна чайная ложка). Однако в настоящее время средний уровень потребления натрия среди взрослого населения в мире составляет 3,89–4,01 г, что эквивалентно 9,88–10,21 г соли в день, и почти в 2 раза превышает рекомендуемую норму потребления.
Анализ поступления йода для среднестатистического взрослого населения показал, что при средних уровнях потребления пищевых продуктов и фактическом использовании соли для досаливания 49 % йода поступает за счет пищевой продукции, при производстве которой применение йодированной соли является обязательным, 1/3 поступления будет формироваться за счет использования соли для досаливания.
Влияние избыточного потребления соли на повышение АД, как одного из основных факторов ССЗ, бесспорно. Высокое потребление натрия является причиной примерно 1,89 млн случаев летального исхода во всем мире ежегодно. Поэтому стратегии ликвидации йодного дефицита путем широкого использования йодированной соли, а также стратегии снижения потребления натрия в целях борьбы с артериальной гипертензией и кардиоваскулярным риском должны быть взаимодополняющими.
Сохранение структуры потребления пищевых продуктов и снижение уровня столовой соли до рекомендуемого ВОЗ приводят к уменьшению ее вклада практически в 2 раза (до 18 %), увеличению доли продукции промышленного производства, изготовленной с использованием йодированной соли как источника йода, — до 58 %.
Таким образом, ожидаемое снижение потребления соли не приведет к существенному увеличению риска развития йододефицитных заболеваний среди населения при условии обязательного использования йодированной соли в продукции массового производства.
При этом требуется мониторинг содержания йода в пищевых продуктах массового потребления, при производстве которых используется йодированная соль. Кроме того, необходима периодическая качественная и количественная характеристика алиментарного поступления йода, сопровождаемая оценкой экскреции йода и натрия с мочой как среди чувствительных субпопуляций, так и населения в целом.