Всемирная сеть здравоохранения (World Health Network, WHN) обратилась к ВОЗ с рекомендацией признать вспышку оспы обезьян чрезвычайной ситуацией глобального значения для здравоохранения. При этом сама коалиция WHN, объединяющая группы ученых из разных регионов мира, уже объявила оспу обезьян пандемией. В 59 странах зарегистрировано 3 417 подтвержденных случаев заболевания, и темпы роста числа случаев увеличиваются с каждой неделей на многих континентах, говорится на сайте организации.
Что заявляют эксперты WHN
Такое решение должно быть принято с целью снижения негативных последствий и введения незамедлительных мер везде, где фиксируется передача вируса, считают ученые. Вспышка далеко не ограничивается одной страной или регионом и не прекратится без согласованных глобальных действий. Даже при уровне смертности намного ниже, чем от оспы, тяжелые последствия в виде слепоты и смертельные исходы исторически наблюдались в случаях заболевания оспой обезьян.
Более тяжелое течение отмечается у детей (во время нынешней вспышки случаи инфицирования детей пока не зарегистрированы, но вполне вероятно, дети будут заражаться по мере распространения возбудителя). Существует также опасность передачи вируса диким и домашним животным, которые могут стать резервуаром инфекции, что приведет к постоянному риску заражения людей. Все эти аргументы приводят специалисты организации.
До 2022 года завозные случаи заболевания людей за пределами Африканского континента наблюдались редко. В 2003 году вспышка заболевания обезьяньей оспой с участием 71 человека была зарегистрирована в США (ее возникновение спровоцировали инфицированные луговые собачки). В 2018 году 2 человека, путешествовавшие в Нигерию, привезли болезнь в Великобританию, и вторичная инфекция была обнаружена у медицинского работника. За последние 5 лет в Нигерии зарегистрировано около сотни случаев заболевания оспой обезьян.
Правительствам и органам общественного здравоохранения во всем мире и прежде всего в странах, где регистрируется заболеваемость, следует:
- широко внедрять систему выявления случаев заболевания с полным отслеживанием контактов;
- предоставлять бесплатные и легкодоступные услуги по тестированию населения, не ограничиваясь критериями поездок, контактов с выявленными случаями или принадлежностью к существующим группам высокого риска;
- изолировать инфицированных и оказывать им медицинскую помощь, применяя все меры предосторожности по борьбе с инфекцией и профилактике, включая контактный, капельный и воздушно-капельный пути передачи;
- разработать актуальное руководство для работников общественного здравоохранения и клиницистов;
- повышать осведомленность населения о необходимости и возможности тестирования, а также о возможности заражения независимо от принадлежности к группам повышенного риска;
- внедрять объявления службы общественного здравоохранения и обучение по распознаванию симптомов;
- планировать использование вакцин в местах и сообществах, где рекомендуется кольцевая вакцинация близких контактов для предотвращения более широкой передачи инфекции;
- ускорить экстренное утверждение обновленных вакцин против оспы обезьян для детей.
Что нужно знать врачам
Краткий обзор общей информации публикует JAMA Network.
Вирус оспы обезьян — высококонтагиозный ортопоксвирус. И вспышка 2022 года иллюстрирует легкость передачи от человека к человеку при прямом контакте. С начала мая случаи заболевания фиксируются во многих странах, где оно не является эндемичным. На сегодняшний день лидерами по числу заболевших являются Великобритания, Германия, Испания, Португалия, Франция, Канада, Нидерланды, США.
Причем большинство зарегистрированных случаев не связаны с поездкой в эндемичную страну. Хотя оспа обезьян не является инфекцией, передающейся половым путем в обычном смысле этого слова, ей легко заразиться при сексуальных и интимных контактах. Попадание вируса на кожу и слизистые оболочки происходит при прямом контакте, половом или кожа к коже, возможна передача через фомиты, например, полотенца или постельное белье.
Вирусные клады. Известны два отдельных клада вируса оспы обезьян: один эндемичен для Западной Африки, а другой — для бассейна реки Конго. Исторически сложилось так, что вирус из бассейна Конго вызывает более тяжелые заболевания и считается более трансмиссивным. Нынешняя вспышка оспы, по-видимому, вызвана западноафриканским кладом.
Патология оспы обезьян, как и всех поксвирусов, характеризуется выраженными внутрицитоплазматическими эозинофильными включениями в эпителиальных клетках. Другие изменения, наблюдаемые в эпидермисе, могут включать баллонирующую дегенерацию, некроз кератиноцитов и гиперплазию. В дерме наблюдается лимфоцитарное воспаление, а по мере изъязвления происходит инфильтрация нейтрофилами, эозинофилами и многоядерными гигантскими клетками. Воспаление вокруг сосудов (васкулит) также присутствует.
Клинические симптомы. Инкубационный период составляет от 5 дней до 3 недель. У пациентов обычно отмечаются лихорадка, озноб, усталость, головная боль, ломота в мышцах, боль в горле, лимфаденопатия и поражения кожи. Последние развиваются от макул и папул до везикул и пустул, которые изъязвляются и покрываются коркой и заживают в течение нескольких недель. Первоначальные поражения обычно отмечаются в месте инокуляции. Чаще всего инфекция обезьяньей оспы проходит самостоятельно, обычно в течение 2–4 недель.
Осложнения могут включать пневмонию, энцефалит и инфекции глаз, которые возникают в основном у детей младше 8 лет, беременных или лиц с ослабленным иммунитетом. Смертность оценивается от 1 % до 11 %. Во время вспышки в США в 2003 году, например, в семье, которая приобрела инфицированную луговую собачку, 6-летний ребенок был госпитализирован с энцефалитом, у матери ребенка были симптомы и множественные поражения кожи, а у отца, привитого против оспы, наблюдались только легкие гриппоподобные симптомы и поражения на 2 участках кожи.
Диагноз. Дифференциальный диагноз оспы обезьян включает другие поксвирусы и герпесвирусы, в т. ч. ветряную оспу. Клинический диагноз должен быть подтвержден лабораторными методами, прежде всего ПЦР. Образцы для диагностики следует собирать с помощью нейлонового, полиэфирного или дакронового тампона, предпочтительно из открытого поражения кожи. Взятый образец следует поместить в сухой стерильный контейнер и хранить в холодильнике или заморозить до проведения анализа.
Профилактика обязательна для людей, взаимодействующих с инфицированным. Необходимо избегать прямого контакта с поражениями кожи или с материалами, используемыми пациентами (одежда, постельное белье и полотенца). Клиницисты, ухаживающие за пациентами с поражениями кожи, должны использовать СИЗ (включая халат, перчатки, средства защиты глаз и маску КN95). На пациента с подозрением или подтверждением инфекции следует немедленно надеть маску, закрыть поражения тканью или простыней и поместить в изоляцию в одноместную палату. Специальной обработки воздуха не требуется, для контроля инфекции в окружающей среде достаточно стандартных процедур очистки и дезинфекции, но с грязным бельем следует работать только в перчатках.
Считается, что прививка от оспы обеспечивает до 85 % перекрестной защиты от оспы обезьян, хотя срок ее действия пока неизвестен. Некоторые эксперты в области общественного здравоохранения предполагают, что возрождение оспы обезьян отчасти связано с прекращением плановой вакцинации против оспы после того, как болезнь была ликвидирована в 1980 году.
Консультативный комитет по практике иммунизации США рекомендует лицам, имеющим профессиональный контакт с ортопоксвирусами, получить вакцину в качестве предэкспозиционной профилактики. Такая вакцинация может быть проведена и пациентам, вступавшим в тесный контакт с человеком, инфицированным вирусом обезьяньей оспы. CDC рекомендует провести вакцинацию в течение 4 дней после контакта для предотвращения или в течение 14 дней после контакта для снижения тяжести заболевания (однако дело осложняется тем, что в настоящее время вакцина труднодоступна — в стратегических национальных запасах США не более 36 тысяч доз).
Лечение оспы обезьян в основном симптоматическое, поскольку в настоящее время не существует специфической противовирусной терапии. Лица с тяжелой формой заболевания, ослабленным иммунитетом, дети младше 8 лет и беременные должны быть рассмотрены на предмет противовирусного лечения. В настоящее время 2 противовирусных препарата могут быть использованы для лечения этой инфекции: тековиримат и бринцидофовир. Тековиримат предотвращает формирование вирусной оболочки путем ингибирования p37 — высококонсервативного белка всех ортопоксвирусов. Тековиримат был одобрен FDA для лечения оспы в 2018 году, и CDC имеет протокол расширенного доступа к новым препаратам (EA-IND), который позволяет использовать его для лечения ортопоксвирусов, включая вирус оспы обезьян.
Бринцидофовир является пролекарством цидофовира, препарата, одобренного для лечения цитомегаловирусного (ЦМВ) ретинита у пациентов со СПИДом. При лечении ЦМВ-инфекции бринцидофовиром не наблюдалось тяжелой почечной токсичности или других серьезных побочных явлений, поэтому он может иметь лучший профиль безопасности, чем цидофовир, но клинический опыт ограничен. Бринцидофовир был одобрен FDA для лечения оспы в 2021 году, и, как и в случае с тековириматом, CDC располагает EA-IND, разрешающим его применение при инфицировании вирусом оспы обезьян. Однако в настоящее время бринцидофовир отсутствует даже в стратегическом национальном запасе США.
Постфактум
Между тем комитет ВОЗ по реагированию на ситуацию по оспе обезьян рекомендовал гендиректору организации пока не характеризовать вспышку заболевания чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение. При этом эксперты признали «чрезвычайный характер события» и призвали к интенсивному реагированию для контроля за распространением инфекции.
Заседание комитета по чрезвычайным ситуациям по поводу вспышки оспы обезьян состоялось 23 июня, отчет опубликован на сайте ВОЗ. В нем подчеркивается, что первые случаи, выявленные в нескольких странах в различных регионах ВОЗ, не имели эпидемиологической связи с районами, где ранее случались вспышки, что позволяет предположить: в этих странах в течение некоторого времени могла продолжаться скрытая передача инфекции. Большинство подтвержденных случаев приходится на мужчин (преимущественно геев, бисексуалов и других мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в городских районах и в кластерных социальных и сексуальных сетях).
Клиническая картина часто атипична, с небольшим количеством поражений, локализованных в области гениталий, промежности/перианальной или околоротовой области, которые не распространяются дальше, и с асинхронной сыпью, которая появляется до развития продромальной фазы (т. е. лимфаденопатии, лихорадки, недомогания). На сегодняшний день госпитализаций немного, сообщалось об одном случае смерти человека с ослабленным иммунитетом.
Предварительные исследования показали, что R0 (индекс репродукции, или число вторичных случаев) составляет 0,8, а среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, — более 1. Средний инкубационный период среди зарегистрированных случаев оценивается в 8,5 дня, варьируясь от 4,2 до 17,3 дня (на основе 18 случаев в Нидерландах). Средний серийный интервал оценивается в 9,8 дня (95 % ДИ 5,9–21,4 дня, по данным 17 пар «случай-контакт» в Великобритании). На момент заседания зарегистрировано 10 случаев заражения среди работников здравоохранения, из которых по меньшей мере 9 не связаны с профессиональной деятельностью.
Секретариат ВОЗ представил проект «Стратегического плана ВОЗ по сдерживанию многострановой вспышки оспы обезьян», в котором подчеркивается, что необходимо использовать гибкий совместный подход, уделяя особое внимание повышению осведомленности затронутых групп населения с целью принятия защитных мер и учетом рисков, с которыми они сталкиваются, а также для прекращения дальнейшего распространения оспы обезьян в этих группах населения.
Представлено также техническое руководство в поддержку усилий стран по реагированию, касающееся усиленного эпиднадзора, изоляции случаев, выявления контактов и мониторинга, усиления лабораторного и диагностического потенциала, введения мер по профилактике инфекции и контролю в учреждениях здравоохранения и сообществах и т. д.
Комитет посчитал, что к повторной оценке события должно побудить появление одного или нескольких из следующих поводов: свидетельства увеличения темпов роста числа случаев, зарегистрированных в ближайшие 21 день, как среди групп населения, затронутых в настоящее время, так и за их пределами; свидетельства значительного распространения в дополнительные страны и внутри них или значительного увеличения числа случаев и распространения в эндемичных странах; увеличение числа случаев в уязвимых группах (лица с иммуносупрессией, в т. ч. с плохо контролируемой ВИЧ-инфекцией, беременные и дети); свидетельства увеличения тяжести зарегистрированных случаев (т. е. увеличение заболеваемости или смертности и частоты госпитализаций); свидетельства обратного распространения на популяцию животных; свидетельства значительных изменений в вирусном геноме, связанных с фенотипическими изменениями, ведущими к усилению трансмиссивности, вирулентности или «иммунного бегства», либо устойчивости к противовирусным препаратам; свидетельства кластеров случаев, связанных с кладами большей вирулентности, обнаруженных в новых странах за пределами стран Западной и Центральной Африки.