В Минске состоялся 9-й съезд врачей-анестезиологов-реаниматологов Республики Беларусь с международным участием. В его работе приняли участие 333 делегата — врачи-анестезиологи-реаниматологи страны, более 600 специалистов присутствовали в онлайн-режиме, в том числе зарубежные коллеги.
Двухдневная программа включала пленарные заседания с докладами ведущих экспертов по наиболее актуальным вопросам анестезиологии и реаниматологии, ряд секционных заседаний (впервые большая секция была посвящена медицинским сестрам), два сателлитных симпозиума, мастер-классы по внедрению в практику интенсивной терапии ЭКМО, рабочее совещание БОАР. В рамках съезда также прошла выставка лекарственных средств и медицинского оборудования.
«Служба анестезиологии и реанимации — наиболее важная часть системы здравоохранения»
В первом пленарном заседании принял участие министр здравоохранения. Приветствуя делегатов съезда, Дмитрий Пиневич поблагодарил в их лице всех специалистов службы анестезиологии и реанимации.
Дмитрий Пиневич:
В пандемию вы находились на наиболее сложных участках, оказывая помощь самым тяжелым пациентам с СOVID-19, проявляя высокий профессионализм и гуманизм.
Помимо этого оставался огромный пласт работы, с которой служба справилась: не прекращалось оказание экстренной и неотложной помощи, выполнялись все виды анестезиологических пособий, сопровождение всех видов высокотехнологичных диагностических и оперативных вмешательств.
Необходимо изучить и провести анализ того бесценного опыта, который вы приобрели за время борьбы с инфекцией. Безусловно, это поможет определить пути развития службы на будущее, принять организационные решения по внедрению новых технологий в практику.
Дмитрий Пиневич подчеркнул, что технологии, применяемые в анестезиологии и интенсивной терапии, становятся шире как по спектру, так и по сложности, внедряется все больше высокотехнологичных методик.
Дмитрий Пиневич:
Служба анестезиологии и реанимации — это наиболее важная часть системы здравоохранения, во многом модель, по которой мы выстраиваем систему оказания хирургической помощи и медицинской помощи в целом. Важно выработать оптимальные подходы по созданию безопасной среды как для пациента, так и для специалиста, который выполняет вмешательства, сопряженные с запланированным риском. Мы должны минимизировать эти риски.
Говоря о системе выстраивания новой модели службы от 1-го до 4-го уровня, министр обратил внимание на некоторые элементы из зарубежного опыта, которые можно было бы внедрить и у нас.
Дмитрий Пиневич:
Например, развитие приемно-диагностических комплексов при оказании неотложной помощи. Первая попытка в этом направлении была предпринята в БСМП, но в связи с пандемией пришлось поставить на паузу. Полагаю, что мы должны к этому вернуться. Это важный и оптимальный вариант не только для областных, но и для всех городов ускоренного развития, в которых мы планируем создавать межрегиональные хирургические центры.
Еще одна проблема, которую предложил обсудить глава отрасли, — перегрузка ОРИТ непрофильными пациентами.
Дмитрий Пиневич:
Мы должны четко закрепить задачи отделений анестезиологии и реанимации и блоков интенсивной терапии. В моем понимании, между реанимацией и интенсивной терапией в стационаре необходимо промежуточное звено. Там должны работать не реаниматологи, а интенсивисты — терапевты, хирурги, прошедшие обучение.
Особое внимание в своем выступлении министр уделил кадровому вопросу, обучению и подготовке специалистов.
«Подготовка хорошего специалиста — это кропотливый, тяжелый и дорогостоящий элемент».
Дмитрий Пиневич:
Кафедры наших профильных вузов заслуживают положительной оценки, обеспечивая хороший уровень додипломной подготовки. Нам удалось сформировать достаточно прозрачную систему субординатуры и интернатуры. Начинаем внедрять резидентуру.
В первом пакете документов резидентуру для анестезиологов-реаниматологов пришлось отсрочить. К сожалению, я не увидел такой программы, чтобы можно было с полной уверенностью сказать: да, это эффективно. Безусловно, резидентуре быть, но самое главное обеспечить ее целевым способом. Вопросы требуют обсуждения, и они присутствуют в повестке съезда.
Дмитрий Пиневич высоко оценил сложившуюся систему коммуникаций анестезиологов-реаниматологов, назвав ее одной из лучших в профессиональной медицинской среде, чему во многом способствует эффективная работа БОАР.
Дмитрий Пиневич:
Только формат профессиональных дискуссий позволяет увидеть проблемные места. А если мы видим проблемы, то сможем найти пути их решения, двигаться вперед и развивать службу анестезиологии и реанимации и систему здравоохранения в целом.
Министр здравоохранения Дмитрий Пиневич провел церемонию награждения специалистов службы анестезиологии и реанимации за многолетнюю плодотворную работу, высокий профессионализм, личный вклад в оказание медицинской помощи и внедрение новых методов диагностики и лечения.
Благодарностью Министерства здравоохранения отмечен главный внештатный специалист по анестезиологии и реаниматологии Александр Дзядзько. Нагрудные знаки «Выдатнiк аховы здароўя Рэспублiкi Беларусь» вручены более 20 специалистам.
Среди них — врач-анестезиолог-реаниматолог ГрУК Андрей Астахов, заведующий отделением АиР РНПЦ ОМР имени Н. Н. Александрова Алексей Баньковский, заведующий отделением АиР Могилевского ООД Олег Бербец, врач-анестезиолог-реаниматолог Витебской ОКБ Светлана Гирс, врач-анестезиолог-реаниматолог РНПЦ ДОГИ Алексей Кокунин, врач-анестезиолог-реаниматолог 11-й ГКБ Лариса Лобанова, врач-анестезиолог-реаниматолог РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии Петр Макаров, заведующий детским отделением АиР детской горбольницы Солигорской ЦРБ Вячеслав Цымбаревич, заведующий кафедрой АиР БГМУ Сергей Грачев, ассистент кафедры АиР ГрГМУ Константин Дорохин (на фото), доцент кафедры детской анестезиологии и реаниматологии БелМАПО Леонид Миронов.
Проблемные вопросы и пути их решения
С докладом о состоянии и перспективах развития службы анестезиологии и реаниматологии выступил главный внештатный специалист по анестезиологии и реаниматологии Минздрава, руководитель Белорусского общества анестезиологов-реаниматологов (БОАР), доктор мед. наук Александр Дзядзько.
За время между съездами введены в строй объекты с новыми ОАиР — в Минском ГКОЦ, Могилевской ОКБ, Минском НПЦ ХТиГ, Оршанской ЦБ, Островецкой ЦРБ, Волковысской ЦРБ и др. Коечный фонд ОАиР прирос на 378 коек (16 %).
На базе Могилевской ОКБ образован филиал кафедры анестезиологии и реаниматологии ВГМУ под руководством профессора Алексея Марочкова, защищены 4 кандидатские диссертации, впервые в регионе выполнена трансплантация сердца.
Последние 2 года были связаны с борьбой с пандемией. Делегаты съезда почтили минутой молчания память ушедших коллег.
Александр Дзядзько:
Борьба с COVID-19 стала проверкой службы АиР на прочность. На пике 4-й волны перепрофилировали до 40 % госпитального коечного фонда, задействовали более половины реанимационных коек. Использование лучших практик в МНПЦ ХТиГ позволило достичь результатов, сопоставимых с данными крупных медцентров Европы и США.
Так, реанимационная летальность составила 38 %, выживаемость после длительной ИВЛ 49,7 %, отлучено от ЭКМО и выжило более 50 % пациентов. Уникальный опыт получен при лечении пациенток акушерского профиля с тяжелым течением СОVID-19.
Прорывным решением Минздрава стала реализация проекта «Экстренное реагирование на COVID-19 в Республике Беларусь», в рамках которого поставлено большое количество современной техники: 35 аппаратов КЩС, 140 транспортных аппаратов ИВЛ, 368 аппаратов ИВЛ с расширенными функциями, 90 аппаратов для сердечно-легочной реанимации, по 250 портативных аппаратов УЗИ и видеоларингоскопов, 920 мониторов пациента, 150 шприцевых дозаторов, 750 реанимационных кроватей, 100 вертикализаторов.
Александр Дзядзько:
В настоящее время проблема с обеспечением службы базовым оборудованием снята. На оснащении 3 765 единиц наркозно-дыхательной и 4 223 единицы следящей аппаратуры (на четверть больше, чем до пандемии), более 100 аппаратов для заместительной почечной терапии.
В рамках проекта в течение этого года будут поставлены 77 наркозно-дыхательных аппаратов, 300 аппаратов для Hi Flow, 310 аппаратов ИВЛ с ВТ-функциями, 500 фенов, 70 аппаратов для заместительной почечной терапии, 8 аппаратов ЭКМО. Самое главное теперь — рациональное использование и освоение новых возможностей полученной техники. Безусловно, это требует реализации новых подходов в обучении молодых специалистов, изменений содержания и сроков последипломной подготовки.
Отдельным пунктом обозначена технология респираторного ЭКМО в регионах на базе областных больниц — будут созданы симуляционные центры и республиканская реанимационная бригада по транспортировке пациентов с полиорганной недостаточностью и/или ОРДС.
«За 10 лет на 38 % выросло число специалистов службы АиР, они составляют 5,3 % от всех врачей, 20 % от врачей хирургического профиля. Сегодня в стране 3 106 врачей-анестезиологов-реаниматологов (2 722 взрослых и 384 детских). Показатель по взрослым — 287 на 1 млн жителей — существенно выше по сравнению с соседними странами».
Александр Дзядзько:
Это объясняется расширением сферы деятельности и зоны ответственности службы АиР, в частности, это интенсивная терапия (ИТ) в узких областях, неотложная и экстренная помощь, сопровождение инвазивных инструментальных процедур, трансплант-координация, детоксикация. В этом принципиальное отличие нашей школы от зарубежной, там ИТ и неотложная помощь не являются сферой деятельности анестезиологов-реаниматологов, это удел профильных специалистов.
Ежегодно специалисты службы АиР выполняют порядка 0,5 млн анестезиологических пособий. Обеспечен стандарт мониторинга на всех рабочих местах, а также доступность современных препаратов, в т. ч. для регионарной анестезии. Одним из достижений последнего десятилетия Александр Дзядзько считает развитие анестезиологического обеспечения и ИТ в акушерстве.
Александр Дзядзько:
Для Беларуси характерна тенденция развитых стран: при снижении количества родов наблюдается рост частоты кесаревых сечений, этот показатель в 2021 году — 32,3 % от всех родов. Спинальная аналгезия родов выпускаемым в Беларуси суфентанилом в сочетании с местными анестетиками в профессиональной среде наших коллег из других стран получила высокую оценку, ее называют белорусским опытом.
Внедрен ряд прорывных технологий по предупреждению и ИТ акушерских кровотечений. Методика эмболизации маточных сосудов при патологии прикрепления плаценты позволила избежать критических состояний у многих пациенток. В этом направлении мы являемся лидерами на постсоветском пространстве.
Среди вопросов, которые требуют внимания, Александр Дзядзько назвал невысокий процент эпидуральной анестезии при родах, хотя все условия для этого есть, а также сложности в поддержании квалификации специалистов в роддомах 1-го уровня (64 по стране) в связи со снижением количества родов.
По мнению Александра Дзядзько, наиболее значимые нормативных акты последних лет — постановление № 186, в котором впервые расчет штатных нормативов определен с учетом нагрузки, а не числа коек, приказ № 99, утвердивший новые клинические протоколы интенсивной терапии. Подготовлен и в ближайшее время выйдет приказ о правилах ведения документации в ОРИТ.
Руководитель БОАР также ознакомил делегатов съезда с работой общества за отчетный период. Проведены 31 заседание, ряд конференций, симпозиумов, завершен полный курс (6 семинаров) Комитета по европейскому анестезиологическому образованию СЕЕА. Подготовлены и выпущены рекомендации по интенсивной терапии в 2-х частях, которые являются учебным пособием для врачей-субординаторов и интернов.
Александр Дзядзько уверен, что хорошим стимулом развития службы АиР станет реализация концепции по созданию 28 межрайонных хирургических центров, где будут сконцентрированы современное оборудование и кадры. Продвижению вперед поспособствует также внедрение системы инфекционного контроля (ИК) в стационарах.
Одна из проблем, которая существенно тормозит развитие службы АиР — оказание помощи паллиативными и мало/некурабельным пациентам в ОРИТ.
Александр Дзядзько:
ИТ сопровождения в терминальных стадиях хронических заболеваний, онкопатологии на дорогостоящих реанимационных койках в конечном итоге снижает доступность реанимационной помощи и ее качество, способствует выгоранию персонала.
Способом решения я вижу не наращивание объемов ИТ, а перераспределение ресурсов — организацию отделений ухода, выстраивание логистики при ОНМК, использование коечного фонда малых ЦРБ для паллиативной и социальной помощи. К слову, в МНПЦ ХТиГ такое отделение ухода успешно работает уже второй год.
Александр Дзядзько подытожил: только объединение усилий всех врачей-анестезиологов-реаниматологов, сотрудников 7 профильных кафедр и Могилевского филиала, потенциал коллективов РНПЦ и МНПЦ ХТиГ при поддержке руководства Минздрава, ГУЗО и Комитета по здравоохранению Мингорисполкома позволит воплотить все амбициозные планы.
Централизация хирургической помощи — требование времени
С докладом о концепции развития хирургической службы выступил директор МНПЦ ХТиГ, главный внештатный специалист по хирургии Минздрава, академик НАН Беларуси, доктор мед. наук, профессор Олег Руммо.
Как и во всем мире, в Беларуси в первый год пандемии снизилось общее число хирургических вмешательств, затем началось восстановление: в 2021-м — 670 959 (2020-й — 645 440, 2019-й — 878 657). На органах брюшной полости — 85 587 (2020-й — 83 545). Трансплантация органов — 484 (2020-й — 464). Кардиохирургические — 21 978 (2020-й — 19 242). Эндопротезирование коленных суставов — 937 (2020-й — 775), тазобедренных 4 611 (2020-й — 3 916).
Олег Руммо:
По общему количеству операций на 1 млн населения мы занимаем 20-е место в мире, это хороший среднеевропейский уровень, в т. ч. по высокотехнологичным нейрохирургическим, кардиохирургическим и онкологическим вмешательствам. В дальнейшем наращивании объемов нет необходимости.
Складывающаяся в Беларуси демографическая ситуация идет в тренде стран Западной и Северной Европы: снижение количества населения за счет снижения рождаемости, миграция сельских жителей в крупные города и особенно в столицу. Понятно, что систему здравоохранения, которая раньше в регионах строилась «на вырост», нужно каким-то образом менять.
В 2019 году по поручению Минздрава проведен детальный мониторинг оказания хирургической помощи в центральных и городских больницах в областях и в Минске. Выявлен ряд проблем. В хирургических отделения 23 ЦРБ оперативная активность ниже 40 %, занятость койки варьирует от 177 до 280 дней в году. Остро ощущается кадровый вопрос: в 26 ЦРБ только по одному хирургу, зачастую пенсионного возраста или молодые неопытные специалисты.
В одной из больниц, где все должности укомплектованы и организовано круглосуточное дежурство хирургов, за год ими выполнено всего 38 экстренных операций, половина в дневное время. В одной ЦРБ, куда была поставлена лапароскопическая стойка, за год проведено 5 диагностических лапароскопий, причем одна — с серьезными осложнениями.
Олег Руммо:
Несколько другие проблемы обнаружил мониторинг в Минске. Несмотря на то, что в столице сосредоточены и кадровый потенциал, и оборудование, оказание современной хирургической помощи возможно только в 2-й, 5-й, 10-й ГКБ, ГКБСМП и МНПЦ ХТиГ. Все остальные либо не оказывают помощь в праздничные и выходные дни, либо работают до 16 часов. И это было еще до пандемии, в 2019 году. А в пики пандемии две большие многопрофильные больницы Минска — МНПЦ ХТиГ и ГКБСМП — смогли полностью обеспечить и экстренную, и плановую, и высокотехнологичную помощь для двухмиллионного города.
«Хирург, выполняющий 20–30 операций в год, теряет свои навыки и профессионализм и не способен оказать квалифицированную помощь пациенту».
Олег Руммо:
Избежать негативных последствий можно только путем реорганизации существующей системы хирургической службы, приведением ее в соответствие современным требованиям времени и демографической ситуации. И мы к этому уже приступили. 31 декабря 2021 года министром здравоохранения подписан приказ № 1700 «О концепции развития хирургической помощи Республики Беларусь».
Документом определены основные принципы государственной политики по обеспечению граждан доступной, качественной и безопасной хирургической помощью в необходимых объемах на всех уровнях ее оказания. Принципиальное нововведение — создание 28 межрайонных хирургических центров в областных больницах, крупных городах и райцентрах.
Экстренная хирургическая помощь жителям Минска будет оказываться в 1-й, 5-й, 10-й ГКБ, ГКБСМП и МНПЦ ХТиГ с круглосуточной работой всех служб, необходимых для полноценной диагностики и адекватного лечения (АиР, УЗД, лабораторная диагностика, КТ или МРТ, ангиография, лапароскопия).
Олег Руммо:
Создание межрайонных центров позволит в часовой доступности, в пределах так называемого золотого часа, обеспечить оказание квалифицированной, соответствующей современным реалиям специализированной помощи пациенту, независимо от места его проживания, — подчеркнул Олег Руммо.
В следующих номерах «МВ» — самые интересные материалы съезда.