Научно-практическая конференция с мастер-классом по раннему выявлению предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований головы и шеи прошла на базе Университетской стоматологической клиники. Мероприятие для врачей-стоматологов терапевтического и хирургического профиля и студентов старших курсов стомфакультета организовали специалисты БГМУ и РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.
По словам организаторов, новый образовательный проект будет распространен на все регионы республики для повышения профессионализма ВОП, стоматологов, оториноларингологов — тех специалистов, к которым на начальном этапе обращаются пациенты с первыми проявлениями патологического процесса. Основная цель — обучить врачей первичного звена ранней диагностике предраковой патологии и злокачественных опухолей, грамотному проведению онкоосмотров, навыкам забора биоматериала для морфологического исследования.
Статистика
Статистический анализ диагностики злокачественных новообразований головы и шеи визуально доступных локализаций представила главный врач Университетской стоматологической клиники Оксана Корзун.
Оксана Корзун:
В Республике Беларусь 78,6 % в 2022-м и 80 % в 2023 году случаев рака всех локализаций выявлены на 1-й и 2-й стадиях. Самые высокие показатели в 2023 году по раку кожи (97,1 %), щитовидной железы (97 %). Показатели по выявляемости опухолей головы и шеи визуальной локализации, к сожалению, намного ниже.
Успешнее всего выявляется рак губы (86,4 %), остальные локализации выявляются на ранних стадиях менее чем в 50 % случаев, в частности, рак языка — 46,1 %, полости носа — 42,1 %, неба — 41,7 %, дна полости рта — 28,8 %, миндалин — 24,5 %, десны — 19,7 %, ротоглотки — 17,6 %. Следует отметить, что 3-я стадия — это опухоль размером от 4 см! Не увидеть ее даже невооруженным глазом достаточно сложно».
Показатель, который характеризует состояние поздней диагностики, — доля 3-й и 4-й стадий в общем числе вновь выявленных случаев.
Оксана Корзун:
В целом по республике частота поздней диагностики (3–4-я стадия) рака слизистой оболочки рта в 2023 году составила 64,6 %. Худшие показатели в Могилевской (65,7 %), Минской (68,5 %) и Брестской (68,3 %) областях, лучший в Гродненской (56,6 %).
По опухолям ротоглотки по республике 75,5 %, худшие показатели в Минске (84,3 %) и Гомельской области (84,2 %), лучший в Брестской (64,7 %). По опухолям слюнных желез по республике 58 %, лучший показатель в Гродненской области — 30 %, худший в Брестской — 80 %.
Исходы онкологических заболеваний оценивают с помощью статистического показателя выживаемости. Пятилетняя скорректированная выживаемость при раке губы, полости рта, языка и неба составляет 38 %, из числа пролеченных радикально — 54 %. При этом среди пациентов, у которых удалось выявить опухоли этих локализаций в ранних стадиях (1–2-я), данный показатель увеличивается до 85–90 %. Если же опухоль выявлена с отдаленными метастазами, то 5-летняя выживаемость снижается до 14–15 %.
Оксана Корзун:
Временной отрезок определен не случайно: после 5 лет ремиссии риск рецидива становится минимальным, хотя медицина — это не математика и здесь невозможно точно рассчитать исход лечения для каждого пациента. Но при шаблонном проставлении галочек и штампов «онкоосмотр» без осмотра прогноз всегда будет неутешительным.
Пожалуйста, проявляйте врачебную настороженность, небезразличное отношение, проводите внимательный осмотр, своевременно направляйте к смежным специалистам. От наших знаний, навыков и действий зависит судьба пациента».
Причины поздней диагностики
Результаты исследования, посвященного изучению причин поздней диагностики опухолей визуальных локализаций, представила Наталья Тризна, заведующая отделением малоинвазивной хирургии РНПЦ ОМР, ведущий научный сотрудник лаборатории онкопатологии головы и шеи с группой онкопатологии ЦНС, доктор мед. наук, доцент.
Специалисты проанализировали истории болезни 8 633 пациентов трудоспособного возраста, умерших от запущенных форм злокачественных новообразований (ЗНО) головы и шеи визуальных локализаций за период с 2013-го по 2019 год, и пришли к выводу, что у 1 171 пациента (13,6 %) смерть можно было бы предотвратить.
Наталья Тризна:
Основными причинами поздней диагностики в группах пациентов (подлежащих периодическим медосмотрам; с предопухолевыми заболеваниями; обратившихся с жалобами по поводу новообразований) стали: нарушение сроков диспансеризации, ошибки диагностики, неполное обследование.
Самая частая причина — неполное обследование, то есть невыполнение или несвоевременное выполнение диагностических мероприятий. В частности, биопсии, которая позволила бы выявить опухоль, предопухолевое заболевание или воспалительный процесс.
Наталья Тризна провела интерактивный тест среди присутствующих в аудитории специалистов посредством онлайн-анкетирования по QR-коду, которое создано в РНПЦ ОМР для изучения онкологической грамотности. Впервые интерактивный опрос был проведен в 2015 году на одной из научно-практических конференций с участием ВОП, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов. 31 % из них не знали о необходимости выполнения биопсии при подозрении на ЗНО, 69 % — недостаточно осведомлены о методах лечения опухолей головы и шеи.
Наталья Тризна:
Такие неутешительные результаты сподвигли нас к проведению множества образовательных, научно-практических семинаров, мастер-классов. В сентябре прошлого года проводили этот тест на республиканской научно-практической конференции. Основной состав респондентов — врачи амбулаторно-поликлинического звена, в т. ч. стоматологического профиля, стаж по специальности — до 5 лет.
Отвечая на вопросы 1-го уровня (из учебника по подготовке к экзаменам для студентов стомфакультета), недостаточный и низкий уровень знаний показали почти 40 % респондентов, средний — около 40 %. На вопросы 2-го уровня не смогли ответить 60 % респондентов! Только 9 % отличились высоким уровнем знаний, и это были врачи-онкологи».
Такая ситуация, по мнению Натальи Тризны, в очередной раз подчеркивает необходимость повышения грамотности врачей первичного звена, важность непрерывного образования.
Индикаторы качества
Жанна Колядич, заведующая лабораторией онкопатологии головы и шеи с группой онкопатологии ЦНС РНПЦ ОМР, доктор мед. наук, профессор:
С 2018 года мы активно проводим обучающие мероприятия, с выездами в регионы, непосредственно на базах учреждений здравоохранения. Доносим актуальную информацию, подробно рассказываем все алгоритмы, обучаем практическим навыкам, но, несмотря на это, иногда возникает ощущение, что все остается на месте.
В своем выступлении специалист сделала акцент на управлении качеством процесса ранней диагностики ЗНО головы и шеи.
Регулярный менеджмент диагностики предопухолевых заболеваний и ЗНО головы и шеи включает в себя основные цели:
1. Выявление потенциально злокачественных заболеваний.
2. Своевременное хирургическое лечение потенциально злокачественных заболеваний.
3. Формирование команды сотрудников с нужной квалификацией и вовлеченностью с помощью мотивации и непрерывного обучения сотрудников.
Жанна Колядич:
Наш основной потенциал противораковой борьбы — это выявление облигатного и факультативного предрака. Если мы своевременно пролечим такого пациента, то предотвратим злокачественный процесс и спасем жизнь. Это нужно четко понимать.
Анализируя данные по республике, иногда видим такую ситуацию: выявили предрак, поставили на диспансерный учет и наблюдают. Почему не прооперировали, не удалили потенциально злокачественное новообразование? Ожидаете, когда возникнет рак? К сожалению, в целом по республике хирургическая активность по удалению предопухолевых заболеваний низкая.
Жанна Колядич напомнила, что все алгоритмы грамотных действий в подобных случаях четко и подробно прописаны в приказе Минздрава № 572 от 28.04.2022, а также в приложениях к этому приказу.
Определена маршрутизация целевой группы пациентов (см. рисунок). Прописаны коды МКБ-10 факультативных и облигатных предраков головы и шеи, обязательные и дополнительные методы диагностики и пр.
В качестве примера эффективности этого документа Жанна Колядич привела результаты работы по раннему выявлению и профилактике рака полости рта и глотки в Брестской области под контролем РНПЦ ОМР с 1 июля 2023 года. Все действия выполнялись в соответствии с приказом № 572. После осмотра в диспансере 63 пациента были направлены на биопсию, 22 отказались. Выполнена биопсия 41 пациенту. Рак подтвержден у 21, предраковая патология у 12, плоскоклеточная папиллома у 7, лимфома у 1. Это высочайший результат качественной работы всех звеньев медицинской помощи, заподозривших патологический процесс и направивших пациентов на биопсию — от врача общей практики до хирурга-онколога.
Специалист пояснила, как оценить эффективность работы ВОП по раннему выявлению опухолей головы и шеи. Для этого применяется показатель — доля (в % или на тысячу населения, т. е. ‰) выявленных предопухолевых заболеваний головы и шеи из числа пациентов, направленных ВОП на дообследование к врачам-стоматологам и оториноларингологам. В целом по республике ВОП направляли на дообследование 13 % (77,8 ‰) пациентов от числа обратившихся к ним. При этом доля выявленных случаев предопухолевых заболеваний из числа направленных составила 14,2 %.
В разных регионах цифры значительно отличаются. Так, в Могилевской области доля направленных ВОП 146,1 ‰, однако выявленных случаев — всего 2,3 %, что говорит о необоснованных направлениях, избыточной неэффективной нагрузке на узких специалистов. В Брестской области ВОП действовали более профессионально: 5,6 ‰ дообследованы, доля выявленных случаев — 25 %. В Гродненской области — 29,9 ‰ дообследованы, доля выявленных 53,5 %.
Для оценки качества ранней диагностики ЗНО специалистами РНПЦ ОМР разработаны новые индикаторы, которые уже внедряются в отчетность.
Для ВОП это количество пациентов:
- всего обратившихся;
- с симптомами опухолей головы и шеи;
- с подозрением на предопухолевые заболевания и ЗНО, которых ВОП направил на дообследование к врачу-стоматологу или оториноларингологу.
Для врачей стоматологов это количество пациентов:
- явившихся на осмотр по направлениям и самостоятельно;
- которым выполнена морфологическая верификация (биопсия);
- с выявленными предопухолевыми заболеваниями;
- хирургически пролеченных с удалением патологических изменений;
- с подтвердившимся диагнозом ЗНО.
Для врачей-онкологов:
- погодовая безрецидивная выживаемость;
- одногодичная выживаемость по стадиям;
- онкоспецифическая 5-летняя выживаемость по стадиям.
Жанна Колядич:
Отчетность с этой информацией будет подаваться раз в полгода, и, анализируя ее, мы будем понимать, на каком этапе недоработки, кто работает избыточно и неэффективно. Соответственно, сможем корректировать: нет навыков осмотра — научим, нет опыта или условий для удаления предопухолевых образований — обучим или определим логистику для направления пациентов в межрайонный центр и т. д.
Для сбора сведений о диагностике и лечении предраковых и злокачественных заболеваний головы и шеи, а также о материально- техническом обеспечении учреждений здравоохранения, задействованных в этом процессе, сотрудниками РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова разработано веб-приложение PrecancerMonitor.
Предраковые и фоновые заболевания
С докладом «Классификация и клинические проявления предопухолевых заболеваний полости рта» выступил заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и пластической хирургии лица БГМУ Дмитрий Гричанюк.
Среди предопухолевых заболеваний выделяют:
- облигатный предрак (процесс, который обязательно рано или поздно перейдет в рак);
- факультативный предрак (на фоне которого в 30–60 % случаев развивается рак);
- фоновые заболевания (процессы, которые могут предшествовать предраку и имеют низкую степень озлокачествления, — до 6 %).
Дмитрий Гричанюк:
Предраковые патологические изменения значительно варьируют по клиническим проявлениям, течению, объемам поражения и прогнозу. Они могут развиваться в различных направлениях: прогрессия, рост без прогрессии, длительное существование без значительных изменений, регрессия.
При условии действия канцерогенных факторов прогрессия предракового процесса приводит к переходу его в рак. Иногда прекращение воздействия раздражающих факторов может предотвратить процесс озлокачествления. Этой же цели мы достигаем, своевременно по показаниям удаляя предраковые патологические изменения.
Представляя классификацию предраковых и фоновых заболеваний кожи лица, красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, Дмитрий Гричанюк подробно с клиническими примерами по каждой нозологии рассказал о проявлениях и признаках, на которые нужно обращать внимание при проведении онкоосмотра пациента. Также специалист пояснил особенности выставления диагнозов согласно классификации МКБ-10. В частности, это коды D10–D036 (доброкачественные новообразования рта, глотки, губы, языка, дна полости рта, миндалин, других частей ротоглотки), К13.0 – К13.7 (болезни губ, лейкоплакия, изменения полости рта, включая язык, и др.).
Онкоосмотр и биопсия
Тему продолжила Наталья Тризна с докладом о диагностике потенциально злокачественных и ЗНО полости рта и глотки.
Наталья Тризна:
Основными методами выявления опухолей полости рта являются врачебный осмотр и биопсия патологического очага. Золотой стандарт диагностики — морфологическая верификация, то есть биопсия.
Метаанализ 13 многоцентровых клинических исследований показал, что в 60 % случаев опухоль либо предопухолевое заболевание можно выявить при простом осмотре полости рта, а если осмотр проводится с внешним источником света, с помощью шпателя и с пальпацией лимфоузлов, то в 90–99% случаев!
Наталья Тризна подробно остановилась на вопросах сбора анамнеза, анкетировании, анализе жалоб пациента, проведении онкоосмотра. (Публикация на эту тему вышла в «Медвестнике» № 50 от 15 декабря 2022 года).
Специалист также уделила внимание способам забора биоматериала для гистологического и цитологического исследования, пояснила, в каких случаях и какой инструмент используется для забора при щипковой, пункционной, петлевой, инцизионной, эксцизионной биопсии, shave и punch-биопсии и др.
Татьяна Бич, доцент кафедры патологической анатомии и судебной медицины БГМУ, кандидат мед. наук, рассказала о морфологических аспектах диагностики наиболее частых заболеваний слизистой полости рта.
Во второй части конференции прошел мастер-класс, на котором специалисты продемонстрировали способы и различные техники забора материала для биопсии на анатомических препаратах.
Любой участник конференции мог попрактиковаться в этих необходимых в практической работе навыках.
