От 10 % до 35 % людей, перенесших COVID-19, жалуются на инвалидизирующие и стойкие неврологические симптомы. Журнал Neuroscience Letters поставил задачу описать основные неврологические проявления инфекции. Одни из них возникают в острой фазе болезни, другие развиваются после. Но, похоже, эта инфекция поражает все части нервной системы.
Вирус SARS-CoV-2 не является напрямую нейротропическим. Это не вирус, который вызывает стереотипный неврологический синдром, такой как полиомиелит или бешенство, и, насколько известно, он ограниченно попадает в нервные клетки. Вирус редко обнаруживается в головном мозге, причем в небольшом количестве. Исследования аутопсии показывают впечатляющую инвазию иммунных клеток, особенно макрофагов и лимфоцитов, в периваскулярные области и паренхиму.
Патология особенно заметна в обонятельной системе и стволе мозга. Вирусная инвазия может происходить транснейронно, через обонятельную систему, блуждающий нерв (вирус иннервирует дыхательный и желудочно-кишечный тракт), но конкретные доказательства такой нейроинвазии для SARS-CoV-2 отсутствуют. У редких пациентов вирус был обнаружен в спинномозговой жидкости, при этом имелись симптомы энцефалита.
Делирий у пациентов с COVID-19 встречается очень часто. В одном исследовании 84 % пациентов в отделении интенсивной терапии демонстрировали бред в сочетании с нарушением внимания, сознания и понимания личности, времени и места. Часто связан с сепсисом. Помимо истинного энцефалита, делирий у пациентов ОИТР может возникать из-за приема лекарств, в том числе седативно-снотворных, антихолинергических и кортикостероидных, а также вследствие длительной изоляции. Последнее особенно тяжело для пациентов из-за физических барьеров, которые создают СИЗ, и ограниченного контакта с медицинским персоналом. Кроме того, тяжелобольные пациенты с COVID-19 всегда изолированы от своих близких.
Инсульты случаются почти у 1–5 % госпитализированных с COVID-19. У пациентов часто развивается гиперкоагулируемое состояние с высоким уровнем D-димера. Могут развиваться геморрагические инсульты. У некоторых происходят микрокровоизлияния, вероятно, из-за вторжения вируса в эндотелий сосудов. Эмболические инсульты могут возникать из-за поражения сердца вирусом.
Энцефалопатия. Почти у трети госпитализированных пациентов с COVID-19 развиваются энцефалопатические симптомы. Они могут варьировать от изменения сознания до бреда и судорог. Пациенты с измененным психическим статусом находятся на лечении в три раза дольше, а две трети из них не в состоянии справляться с повседневными делами на момент выписки.
Энцефалопатия чаще встречается у взрослых. У людей с тяжелым легочным поражением или полиорганной недостаточностью гипоксические или метаболические нарушения могут быть основными причинами энцефалопатии. Мозг также может быть уязвим к системным иммунным нарушениям. У некоторых развивается острая некротическая геморрагическая энцефалопатия, которая, как считается, опосредована цитокинами.
Также описан синдром высвобождения цитокинов, при котором у пациентов развиваются спутанность сознания, тремор, мозжечковая атаксия, поведенческие изменения, афазия, пирамидный синдром, кома, паралич черепных нервов, дизавтономия и центральный гипотиреоз. Описаны случаи распространенных микроцеребральных кровоизлияний.
Потеря обоняния и вкуса развивается у 40–60 % пациентов, изолированная потеря обоняния — почти у 90 %. Потеря вкуса вторична по отношению к потере обоняния, но может привести к утрате аппетита и снижению веса. У многих пациентов обоняние восстанавливается, но может развиться паросмия или стойкая аносмия. Считается, что вирус вторгается в сустентакулярные или опорные клетки в непосредственной близости от окончаний обонятельного нерва в слизистой оболочке носа, которые экспрессируют рецептор SARS-CoV-2 ACE2 . Это связано с отеком в данной области. На сегодняшний день прямых доказательств инфицирования обонятельного нерва нет.
После острой фазы, а иногда и во время острой фазы могут возникать различные аутоиммунные синдромы, которые поражают головной, спинной мозг или периферические нервы. Сообщалось об острых диссеминированных энцефаломиелитах с мультифокальными воспалительными поражениями головного, спинного мозга и зрительного нерва. Может проявляться синдром Гийена — Барре, у одних пациентов была описана аксональная форма, у других вариант Миллера — Фишера. У некоторых выявлялись миастении, описаны также пациенты с полирадикулоневритом и черепным невритом. Сообщалось о редких случаях острого паркинсонизма и единичном случае синдрома Крейтцфельдта — Якоба. Остается неизвестным, может ли эта инфекция спровоцировать другие нейродегенеративные заболевания.
Больше всего неврологов беспокоят долгосрочные осложнения вирусной инфекции. До 35 % пациентов продолжают жаловаться на постоянные симптомы, большинство из которых имеют неврологический характер. Такую компиляцию симптомов называют Long-Haul COVID, или долгий, затяжной COVID. Часто такие симптомы могут впервые проявиться после острой фазы болезни, причем выраженность острой фазы не предсказывает развитие этого синдрома. Проявления очень похожи на миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости.
Эти пациенты жалуются на крайнюю непереносимость физических упражнений, нарушения сна, болевые синдромы, субфебрильную температуру, головокружение, одышку и когнитивные затруднения. К дисфункциям вегетативной системы могут относиться учащенное сердцебиение или тахикардия при легких упражнениях или стоянии, гипо- или гипертоническая болезнь, гастропарез, запор или жидкий стул, периферическая вазоконстрикция. В одном исследовании 55 % пациентов жаловались на усталость и 34 % — н а потерю памяти после выписки. Истинные масштабы этого синдрома, включая распространенность и продолжительность заболевания, остаются неизвестными.