На очередной конференции по COVID-19 в Минздраве авторитетный европейский инфекционист Йенс Лундгрен представил обзор по современным подходам к лечению этого заболевания. Йенс Лундгрен — профессор вирусологии Копенгагенского университета, инициатор и лидер ряда научных групп и проектов EUROSIDA, HIV EUROPA, D.A.D., CHIP. В свое время именно благодаря поддержке датского профессора в нашей стране были проведены первые международные обучающие семинары.
Профессор отметил, что в настоящее время в Дании используется 5 основных способов лечения в зависимости от стадии заболевания: ингибиторы слияния вируса с клеткой-мишенью, антивирусные препараты, антикоагулянты, иммуномодуляторы (гормоны, ингибиторы цитокиновых рецепторов), кислород.
Антивирусные
Профессор рассказал об опыте использования нейтрализующих моноклональных антител, или малых молекул, которые препятствуют слиянию вируса с мембраной клетки-хозяина.
При их создании использовались те же современные технологии, которые применяются для разработки антител в онкологии, гематологии и ряде других сфер. Комбинация препаратов casirivimab (казиривимаб) + imdevimab (имдевимаб) повышает вероятность выздоровления даже у серонегативных пациентов и понижает вероятность смерти. При применении препарата bamlanivimab (бамланивимаб) у них также была выявлена позитивная тенденция к устойчивому выздоровлению.
В ходе исследований было установлено, что введение этих моноклональных антител пациентам с легкой формой COVID-19 быстро снижает вирусную нагрузку и уменьшает риск госпитализации.
Лекарственное средство molnupiravir (молнупиравир) снижает риск госпитализации и смертности примерно на 50 % по сравнению с плацебо у пациентов с легкой и средней тяжестью заболевания. Преимуществом этого препарата является то, что его можно назначать внутрь.
Доказана эффективность препарата remdesivir (ремдесивир) при ранней госпитализации. Критически важно назначать ремдесивир в первые дни с момента госпитализации пациента. При этом у пациентов, уже нуждающихся в помощи реаниматолога, это лекарство значительно менее эффективно.
Вывод на основе проведенных исследований: у госпитализированных пациентов антивирусную терапию лучше начинать раньше. Возникает вопрос: всем ли пациентам на этапе ранней госпитализации показана антивирусная терапия?
Иммуномодуляторы
Профессор отметил, что dexa-methasone (дексаметазон) является эффективным лекарственным средством для лечения пациентов, нуждающихся в кислородной поддержке или находящихся на ИВЛ. Для больных, не нуждающихся в кислородной поддержке, дексаметазон в некоторых случаях может быть даже вредным.
Другой иммуномодулятор — tocilizumab (тоцилизумаб) — дает на 30 % лучшую выживаемость, действуя эффективнее в сочетании с дексаметазоном.
Препарат baricitinib (барицитиниб) помогает в той же фазе развития заболевания, что и тоцилизумаб, но не оказывает эффекта на более ранней стадии COVID-19.
Заключение по иммуномодулирующим веществам: стандартом лечения является дексаметазон. Есть доказательства в пользу сочетания дексаметазона с ингибиторами интерлейкина-6 или JAK-ингибиторами у тяжелых пациентов с прогрессирующим гипервоспалением.
Обычная доза дексаметазона — 6 мг. Профессор Лундгрен рекомендует не увеличивать дозу до 12 мг, а сочетать 6 мг дексаметазона с другими препаратами — тоцилизумабом и барицитинибом. Дексаметазон можно назначать на 10 дней и только для тех пациентов, кто нуждается в кислородной поддержке.
Гепарин
Применение терапевтической дозы антикоагулянтов дает лучшие результаты по сравнению с неиспользованием этих лекарственных средств. Дозу можно повышать у пациентов со средней тяжестью заболевания, но необходимо обращать внимание на риск кровотечения.
Кислород
Дополнительная кислородная поддержка осуществляется при уровне сатурации 92–94 %.
Профессор Лундгрен отметил, что лекарства против ВИЧ-инфекции и hydroxychloroquine (гидроксихлорохин) показали свою неэффективность в лечении COVID-19. Неубедительны данные по interferon (интерферон), favipiravir (фавипиравир) и ivermectin (ивермектин).
Юрий Горбич, заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент:
В целом подходы в белорусских и датских протоколах абсолютно идентичны, отличаются лишь некоторые детали. В частности, вопрос назначения больших доз глюкокортикостероидов. В докладе уважаемого профессора Лундгрена шла речь преимущественно о пациентах без тяжелых осложнений.
Что касается ремдесивира, то они назначают его точно так же, как и мы. По гепарину наши подходы в лечении тоже ничем не отличаются. Гидроксихлорохин на данный момент фактически убран из нашего протокола, осталась лишь рекомендация «препарат может быть назначен».
Профессор Лундгрен привел данные исследований по применению моноклональных антител, препаратов, которые имеет смысл использовать на амбулаторном этапе лечения до момента госпитализации. К сожалению, коктейля казиривимаб+имдевимаб, как и бамланивимаб+имдевимаб у нас сейчас нет, но работа по возможности их появления в Беларуси в настоящее время ведется. Проблема в том, что закупить их хотим не только мы, но и остальные страны. Поэтому прямо сейчас, в период подъема заболеваемости, рассчитывать на эти препараты мы не можем. Что касается препарата молнупиравир, то в Европе он сейчас находится в фазе клинических испытаний. В рутинной практике не используется.
Игорь Карпов, заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор, главный внештатный специалист по инфекционным заболеваниям Минздрава:
Я благодарю своего коллегу Йенса Лундгрена за этот доклад. Профессор является одним из авторитетных ученых и разработчиков европейских протоколов. Актуальная информация, которую он представил, позволит нам систематизировать наши знания.
Общая стратегия лечения в Евросоюзе и Беларуси во многом сходна. Из названных профессором Йенсом Лундгреном пяти пунктов у нас нет опыта, пожалуй, только по введению «коктейля антител», а также JAK-ингибиторов, все остальное нами рассмотрено и используется. Ремдесивир наши врачи с успехом применяют с 2020 года.
В настоящее время у нас значительный подъем заболеваемости, это накладывает большую нагрузку на систему здравоохранения. Основная задача состоит в том, чтобы снизить эту нагрузку. Здесь важным аспектом, прозвучавшим в лекции профессора, является вакцинация. Еще раз хочу напомнить, что заболевание достаточно тяжелое, со значительной летальностью, особенно для групп риска. Вакцинироваться нужно сейчас, нельзя откладывать эти вопросы на потом.