В 1967 году в Беларуси начала проводиться вакцинация против кори. До введения вакцинопрофилактики в республике ежегодно регистрировалось 50–80 тысяч случаев этой инфекции. Реализация стратегии вакцинации привела к снижению заболеваемости в тысячи раз, вплоть до единичных случаев или их отсутствия в отдельные годы.
В настоящее время цель элиминации кори поставлена во всех 6 регионах ВОЗ. Однако к концу 2023 года менее половины стран мира достигли или сохранили ликвидацию кори. Что создает преграды? Более подробно о ситуации в мире и нашей стране рассказала главный научный сотрудник лаборатории вакциноуправляемых инфекций НИИ гигиены, токсикологии, эпидемиологии, вирусологии и микробиологии РЦГЭиОЗ, доктор мед. наук Марина Ермолович.
Информация прозвучала в рамках 7-го съезда инфекционистов Республики Беларусь с международным участием «Актуальные вопросы инфекционных болезней» (доклад в соавторстве с заведующей лабораторией вакциноуправляемых инфекций, доктором мед. наук, профессором Еленой Самойлович).
Актуальность вопроса
— Корь является инфекцией, в отношении которой возможна глобальная ликвидация. Важным шагом на этом пути является элиминация инфекции, которая определяется как отсутствие эндемичных случаев заболевания на определенной географической территории в течение не менее 12 месяцев при наличии хорошо функционирующей системы эпидемиологического слежения, — вводит в курс дела Марина Ермолович. — Для получения статуса элиминации каждая страна или регион должны предоставить документальное подтверждение прерывания эндемичной передачи вируса в течение по крайней мере 36 месяцев при функционировании высококачественной системы эпидемиологического слежения за инфекцией. Однако достижение статуса элиминации не исключает появления завозных случаев заболевания на благополучной территории, но завезенный вирус не должен циркулировать более 12 месяцев, то есть не должно произойти восстановления его эндемичной циркуляции.
К настоящему времени задача элиминации кори поставлена во всех регионах ВОЗ, созданы региональные комиссии по верификации элиминации кори и краснухи. Стратегический план Европейского регионального бюро ВОЗ по элиминации кори, краснухи и предупреждению врожденной краснушной инфекции был принят в 2003 году, в 2012-м начала свою работу Европейская региональная комиссия по верификации элиминации кори и краснухи.
Среди ключевых стратегий элиминации кори — достижение и устойчивое поддержание высокого, более 95 %, уровня охвата двумя дозами вакцины против кори; усиление систем эпидемиологического надзора за счет тщательного расследования и лабораторного подтверждения спорадических случаев и вспышек заболевания; улучшение доступности информации о преимуществах, связанных с вакцинацией против кори, чтобы повысить доверие и спрос на иммунизацию.
Ситуация в мире
Единственным регионом ВОЗ, подтвердившим элиминацию кори, являлся Американский регион, который получил этот статус в 2016 году. Однако уже в 2018-м, вследствие снижения охвата вакцинацией, произошло восстановление эндемичной циркуляции возбудителя в двух странах региона — Венесуэле и Бразилии. Вновь подтвердить статус элиминации кори этим странам и таким образом считать регион свободным от кори удалось лишь в конце прошлого года. В целом в мире к 2023 году только 81 страна (42 %) считалась элиминировавшей корь (число снизилось в сравнении с 2022 годом). Это было обусловлено существенным подъемом заболеваемости, отмеченным в 2023 и 2024 годах, когда в мире было зарегистрировано 321 877 и 359 521 случай кори соответственно. К сожалению, существенную долю внес Европейский регион ВОЗ.
Среди стран с наиболее высокими показателями заболеваемости корью в 2024 году первые позиции занимали Кыргызстан, Румыния, Казахстан, Азербайджан.
Всего в 2024 году в Европейском регионе сообщалось о 127 350 случаях кори, что составило треть всех случаев в мире, вдвое превысило число случаев, зарегистрированных в регионе в 2023 году, и в 140 раз — зарегистрированных в 2022-м, и дало самый высокий показатель заболеваемости в регионе после 1997 года. Дети до 5 лет составили более 40 % от общего числа заболевших. Более половины случаев потребовали госпитализации, 38 случаев кори закончились летально.
«Основной причиной такой ситуации считается недостаточный охват вакцинацией, который снизился в период пандемии COVID-19. Показатели вакцинации во многих странах еще не вернулись к уровню, наблюдавшемуся до пандемии. Так, в 2023 году 500 тысяч детей в регионе не получили первую дозу противокоревой вакцины в рамках плановой иммунизации».
— Адекватное слежение за корью, в том числе контроль выполнения программ элиминации инфекции, невозможно без получения молекулярно-генетической характеристики возбудителя. Надо сказать, что 15 лет назад из 24 известных генотипов вируса кори в мире циркулировали 9. В настоящее время в циркуляции сохранились лишь 2 — D8 и B3. Такие изменения, как правило, связаны с более широким внедрением вакцинопрофилактики и свидетельствуют о продвижении к элиминации инфекции. Но такое снижение генотипического разнообразия затрудняет определение происхождения возбудителя и выяснение цепочек его передачи и требует тщательного эпидемиологического расследования и более глубокого изучения вируса кори, полученного от заболевших, — говорит Марина Ермолович.
Положение в Беларуси
В нашей стране значительные успехи в борьбе с корью были достигнуты благодаря высокому охвату вакцинацией.
Начиная с 2000 года вакцинопрофилактика в Беларуси проводится с использованием двух доз комбинированной вакцины КПК (корь, паротит, краснуха), которую дети получают в возрасте 12 месяцев и 6 лет.
— По нашим данным, эндемичная циркуляция вируса кори в стране отсутствует с 2004 года, заболеваемость носит в основном спорадический характер с незначительными подъемами в отдельные годы, — сообщает Марина Ермолович. — Выявляемые случаи кори являются преимущественно завозными или связанными с завозными. За последние 20 лет мы имели несколько небольших подъемов заболеваемости (в 2006, 2011, 2014, 2018, 2019, 2023 годах). Все они соответствовали периодам существенного подъема заболеваемости корью в мире и характеризовались многочисленными (до нескольких десятков) завозами вируса. То есть можно сказать, что ситуация по кори в нашей стране отражает ситуацию, складывающуюся в соседних странах. Основную долю (от 70 % до 90 %) заболевших в эти годы составляли взрослые 20–60 лет, от 60 % до 73 % из них были непривиты. Как и в целом в мире, у нас отмечается «взросление» пациентов с корью: возраст самого старшего заболевшего за эти годы увеличился с 46 до 72 лет.
Наиболее значительный подъем заболеваемости произошел в стране в 2024 году, что соответствовало всплеску кори в мире, особенно в Европейском регионе ВОЗ.
— Было зарегистрировано 754 случая кори — самое большое число после 1995 года. В отличие от предыдущих лет среди заболевших 43 % составили дети до 18 лет. Оказалось, что среди заболевших детей 83 % не были привиты против кори, подавляющее число из них оказались незащищенными от инфекции из-за отказа родителей от вакцинации, — уточняет Марина Ермолович.
«Большинство заболевших взрослых либо не были привиты против кори, либо сведения о вакцинации у них отсутствовали. Около 35 % заболевших взрослых имели данные о вакцинации, однако все они получили последнюю дозу вакцины более 10 лет назад».
Эксперт отмечает: всегда существует небольшая доля лиц (1–2 %), которые вследствие своих индивидуальных особенностей не смогут сформировать достаточный иммунный ответ на введение вакцины. Однако если в целом население будет привито хорошо, то распространение возбудителя не сможет продолжаться и заболеваемость можно будет победить.
Благодаря активным противоэпидемическим мероприятиям к концу лета 2024 года число регистрируемых случаев кори в стране резко снизилось, и затем до конца года наблюдалось лишь несколько завозных случаев без распространения.
— Регистрация случаев кори у нас проводится только после их лабораторного подтверждения. Это связано с тем, что имеется ряд заболеваний, по своим проявлениям схожих с корью, и различить их на основании только клинических данных не всегда возможно, — обращает внимание Марина Ермолович. — Для верификации кори используются серологические (выявление специфических сывороточных антител) и молекулярно-генетические (выявление РНК вируса) методы. Затем вирусы от отдельных эпидемиологически значимых случаев изучаются более глубоко для получения их генетической характеристики и установления происхождения, источника инфекции. Все эти исследования проводятся в одной лаборатории страны — лаборатории вакциноуправляемых инфекций РЦГЭиОЗ, на базе которой функционирует Республиканская лаборатория по кори и краснухе.
В 2024 году имели место неоднократные завозы вируса кори в страну из разных регионов России, а также из Азербайджана, Казахстана, Грузии, Польши, ОАЭ. По словам эксперта, молекулярно-генетическое изучение вирусов показало, что они относились к двум циркулирующим сейчас в мире генотипам, В3 и D8, в т. ч. были представлены восемью разными генетическими вариантами генотипа D8. Одни генетические варианты выявлялись лишь однократно, другие — в течение ограниченного периода времени, но ни в одном случае их циркуляция не превышала нескольких недель.
«Начиная с 2012 года, с момента формирования Европейской региональной комиссии по верификации элиминации кори и краснухи, Республика Беларусь ежегодно признавалась территорией, где обе эти инфекции элиминированы».
— Надеемся, что представленные в комиссию молекулярно-эпидемиологические данные за 2024 год будут убедительным доказательством того, что имели место многочисленные завозы вируса кори, но, несмотря на ограниченное распространение возбудителя, восстановления его эндемичной передачи в стране не произошло. Вместе с тем следует помнить, что для поддержания достигнутого статуса элиминации кори необходимо постоянное соблюдение высокого уровня охвата вакцинацией, обеспечение качественного проведения эпидемиологического надзора и тщательного молекулярного изучения вируса кори, — резюмирует Марина Ермолович.